Chapitre 22 Arthrose fémoro-patellaire et patellectomie verticale externe
Introduction
L’arthrose fémoro-patellaire isolée (AFP) est une situation relativement rare. Son incidence est estimée à 8 % chez les femmes et à 2 % chez les hommes de plus de 55 ans. Le signe fonctionnel le plus évocateur d’une AFP est la difficulté à monter ou descendre des escaliers. La douleur, antérieure, est souvent légère et ne gêne pas les activités quotidiennes. L’AFP invalidante est localisée du côté latéral 9 fois sur 10 (AFPE). L’atteinte est bilatérale chez plus de 50 % des patients. La dysplasie de la trochlée serait en cause dans 80 % des cas.
Cette pathologie intéresse l’adulte jeune (40–65 ans).
La cause de la douleur n’est pas définie et les symptômes n’ont pas toujours de corrélation avec des lésions cartilagineuses. L’AFPE peut être associée à des altérations d’alignement de la rotule, mais cette condition n’est pas obligatoire.
Évaluation clinique
Typiquement, le patient atteint d’AFPE se plaint de douleurs antérieures sur le genou, particulièrement lors de la montée et de la descente des escaliers. Ils ont besoin de l’aide des mains pour se relever d’une chaise ou s’accroupir. La douleur, rarement très intense, retentit peu sur le niveau d’activité. La marche en terrain plat n’est pas altérée, ce qui différencie l’arthrose fémoro-patellaire de l’arthrose fémoro-tibiale.
L’hydarthrose est inconstante. La douleur est réveillée lors de la palpation de la facette intéressée. La mobilité est conservée. Les signes d’instabilité rotulienne sont au second plan, voire absents.
Études d’imagerie
Le bilan radiologique conventionnel est requis : face en appui monopodal (AMP) en extension, cliché de profil à 30° de flexion en AMP, cliché en schuss, vue axiale des deux rotules à 30° de flexion.
Des facteurs qui favorisent l’apparition de l’arthrose sont étudiés : dysplasies fémoro-patellaires et hauteur rotulienne, séquelle de traumatismes.
Avant d’affirmer l’arthrose fémoro-patellaire externe, il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’une arthrose.
En effet, s’il est aisé d’éliminer une maladie inflammatoire, le diagnostic différentiel avec la chondrocalcinose n’est pas toujours facile. Pour nous, les calcifications méniscales fréquemment observées sur les radiographies n’ont rien à voir avec la chondrocalcinose. Elles ne sont que les séquelles d’hémarthrose ancienne. Ainsi, les deux meilleurs signes radiologiques de chondrocalcinose restent l’encoche sus-trochléenne et surtout l’image de rails, en dent de scie, parfaitement reconnus sur les vues axiales. Nous avons fait nôtres ces constatations établies par H. Dejour.
Sur la vue axiale, les lésions fémoro-patellaires peuvent être classées selon Iwano en quatre stades (fig. 22.1) :
• stade 1 : il se caractérise par un remodelé des surfaces osseuses sous-chondrales avec quelques ostéophytes, sans pincement significatif de l’interligne articulaire ;
• stade 2 : l’interligne est pincé mais son épaisseur reste supérieure à 3 mm dans la zone la plus usée ;
• stade 3 : l’interligne est franchement pincé et son épaisseur est inférieure à 3 mm dans la zone la plus usée ;
• stade 4 : l’interligne articulaire a disparu. La rotule peut prendre l’aspect d’un béret basque (fig. 22.2).
Fig. 22.1 Classification de l’arthrose fémoro-patellaire isolée selon Iwano. A : stade 1, léger ; B : stade 2, modéré ; C : stade 3, avéré sévère ; D : stade 4, très sévère.
Le scanner peut être réalisé à la recherche de facteurs d’instabilité rotulienne. L’IRM permet de vérifier l’intégrité du compartiment fémoro-tibial.
Traitement
Les attitudes possibles pour traiter l’AFPE sont nombreuses. Le traitement médical est généralement proposé pour les formes débutantes (modification des activités quotidiennes, les anti-inflammatoires, la kinésithérapie et les injections de corticoïdes ou d’acide hyaluronique). Cependant, le chirurgien peut être conduit à retenir une indication chirurgicale lorsque la symptomatologie est invalidante et lorsque celle-ci ne cède pas sous traitement médical bien conduit.
Le traitement chirurgical adéquat dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, son métier, ses activités quotidiennes ainsi que sa plainte fonctionnelle. Plusieurs techniques ont été proposées pour l’AFP : l’avivement des surfaces articulaires, les perforations de Pridie, les microfractures sont préconisées en cas d’érosion peu étendue, limitée à de petites surfaces.
Chirurgie conservatrice
Nettoyage articulaire sous arthroscopie
Le nettoyage articulaire sous arthroscopie est un procédé simple dont l’efficacité est contestée. La durée de l’amélioration est souvent courte et surtout, le degré d’amélioration imprévisible. Sauf exception, nous ne l’indiquons pas.
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