Item 214. Principales intoxications aiguës
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OBJECTIFS
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
LIENS TRANSVERSAUX
Consensus 
• Intoxications graves – Recommandations d’experts – SRLF, octobre 2006 (www.srlf.org).
• Intoxication aiguë à la chloroquine – Conférence de consensus – SRLF, 13 novembre 1987 (www.slrf.org).
• Repérer et traiter les intoxucations oxycarbonées – Recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, 18 mars 2005 (www.sante.gouv.fr).
• L’ivresse aiguë dans les services d’accueil des urgences – Actualisation de la conférence de consensus de 1992 – SFMU, 2006 (www.sfmu.org).
▪ L’intoxication est un motif fréquent d’admission aux urgences et en réanimation dont la mortalité globale est faible, inférieure à 1 %, pouvant cependant atteindre 10 % pour certains toxiques cardiotropes.
▪ La tentative de suicide est la cause d’intoxication la plus fréquente chez l’adulte (90 %). Elle est le plus souvent liée à la prise de psychotropes (85 %) et est souvent polymédicamenteuse.
▪ L’intoxication accidentelle domestique est la cause la plus fréquente chez l’enfant (95 %).
– l’atteinte cardiovasculaire, lors de l’exposition à un traitement vasoplégiant et/ou inotrope négatif et/ou responsable de troubles conductifs ou rythmiques ;
– l’atteinte respiratoire lorsque le coma se complique d’une pneumopathie d’inhalation ;
– la rhabdomyolyse et ses conséquences (insuffisance rénale, hyperkaliémie) lorsque le coma a entraîné une immobilisation prolongée.
▪ Comme dans tout bilan de coma, la recherche immédiate d’une hypoglycémie par la réalisation d’une glycémie capillaire est indispensable. Une cause toxique au coma ne doit pas faire exclure une autre origine, traumatique notamment.
▪ L’intoxication médicamenteuse volontaire justifie dans tous les cas une hospitalisation même si aucun signe de gravité n’est retenu car :
– la symptomatologie peut être retardée ;
– une évaluation psychiatrique du risque de récidive est indispensable.
▪ L’intoxication oxycarbonée est une intoxication grave, responsable de centaines de décès par an en Europe et aux États-Unis. Sa fréquence reste élevée du fait de l’utilisation de moyens de chauffage vétustes ou mal utilisés et du calfeutrage des habitations. À côté du risque de décès au cours de l’intoxication aiguë, les risques de séquelles neurologiques à long terme doivent être connus.
I. DIAGNOSTIC
L’anamnèse est l’élément principal du diagnostic. L’analyse toxicologique est rarement utile lorsque l’enquête anamnestique a pu être bien conduite.
A. Anamnèse
Elle doit permettre de déterminer :
▪ les circonstances de l’intoxication :
– la tentative de suicide : intoxication la plus fréquente chez l’adulte (femmes notamment), le plus souvent liée à l’ingestion de médicaments faisant partie du traitement de l’intoxiqué et/ou de son entourage ;
– l’intoxication accidentelle domestique : intoxication la plus fréquente chez l’enfant. Chez l’adulte, elle est le plus souvent due à un produit ménager déconditionné ;
– l’intoxication professionnelle : souvent liée à une erreur de manipulation d’un toxique connu ;
– l’overdose : diagnostiquée chez un toxicomane connu, elle doit faire rechercher des traces d’injection cutanée ;
– le surdosage médicamenteux involontaire : chez les enfants et les personnes âgées;
– enfin, très rarement l’intoxication peut être criminelle : l’analyse toxicologique a alors un intérêt médicolégal ;
▪ l’ensemble des substances ingérées, injectées ou inhalées, les intoxications étant le plus souvent polymédicamenteuses ;
▪ la dose supposée à laquelle le patient est exposé pour chacune des substances ;
▪ l’heure de la prise et donc le délai entre l’intoxication et la prise en charge.
B. Symptômes
1. Température
▪ Hypothermie chez un patient comateux exposé accidentellement au froid (intoxication alcoolique ou par psychotrope).
▪ Hyperthermie liée au toxique lui-même (neuroleptique, médicament atropinique, cocaïne, amphétamine, ecstasy, syndrome sérotoninergique) ou à une pneumopathie d’inhalation.
2. Symptômes neurologiques
Ce sont les plus fréquents, 85 % des intoxications médicamenteuses étant liées à la prise de psychotropes : ITEM 230
▪ coma plus ou moins profond, sans autres signes de localisation, réversible (la présence de signes de localisation ou l’absence de réveil complet doivent conduire à la réalisation d’une imagerie cérébrale). On distingue :
– le coma calme : benzodiazépines et assimilés, barbituriques, carbamates, phénothiazines sédatives, opiacés, phénytoïne, valproate de sodium ;
– le coma agité : antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques, butyrophénones et phénothiazines pipérazinées, médicaments hypoglycémiants ;
▪ autres signes neurologiques d’orientation :
– hypotonie (benzodiazépines, barbituriques, carbamates) ;
– hypertonie pyramidale (antidépresseurs, monoxyde de carbone, hypoglycémie) ou extrapyramidale (phénothiazines pipérazinées) ;
– crises convulsives ou comitialité infraclinique : antidépresseurs tricycliques, phénothiazines, lithium, carbamazépine, théophylline, dextropropoxyphène, cocaïne, amphétamines, médicaments hypoglycémiants ;
– myoclonies : antidépresseurs tricycliques, lithium, inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine ;
– myosis serré : opiacés ;
– mydriase peu réactive : antidépresseurs tricycliques et autres médicaments ayant des propriétés atropiniques, cocaïne, amphétamines, inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine ;
– hallucinations : antihistaminiques, médicaments atropiniques, cannabis, LSD.
3. Symptômes respiratoires ITEM 193
▪ L’hypoventilation d’origine centrale (bradypnée, acidose respiratoire) doit être particulièrement recherchée car elle peut conduire à l’arrêt respiratoire.
▪ Les signes respiratoires sont sinon liés à une atélectasie chez un patient immobilisé longtemps au sol ou à une pneumopathie d’inhalation.
4. Symptômes cardiovasculaires
On observe schématiquement ITEM 200 :
▪ une vasoplégie ;
▪ et/ou une dépression myocardique ;
▪ et/ou des troubles du rythme ou de la conduction.
C. Examens biologiques
Ils orientent le diagnostic et permettent d’évaluer les complications :
▪ hypoglycémie : insuline et hypoglycémiants oraux, alcool ; 
▪ hypokaliémie : chloroquine et théophylline ;
▪ hyperkaliémie : digitaliques ;
▪ trou osmolaire : se mesure par la différence entre l’osmolarité mesurée au laboratoire par l’abaissement cryoscopique et l’osmolarité calculée. Cette différence est normalement inférieure à 10 mOsm.L −1. Un trou osmolaire élevé indique la présence dans le plasma d’une molécule osmotiquement active non dosée : intoxication par alcool éthylique, éthylène glycol (antigel) ou méthanol ; 
▪ créatine phosphokinase (CPK) : rhabdomyolyse liée à une immobilisation prolongée ; 
▪ insuffisance rénale : fonctionnelle (déshydratation) ou organique par nécrose tubulaire (état de choc, rhabdomyolyse). Certains toxiques ont une néphrotoxicité directe (métaux lourds…) ;
▪ hépatite cvtolvtique : intoxications par paracétamol ou lors d’un syndrome phalloïdien. 
▪ Osmolarité calculée = 2 × 3 [Na +] + [Urée] + [Glucose]
▪ Trou osmolaire = osmolarité mesurée – osmolarité calculée
D. Électrocardiogramme
| Anomalie électrique | Toxidrome ou traitement responsable |
|---|---|
| Tachycardie | Syndrome atropinique, syndrome adrénergique |
| Bradycardie | Traitement bêtabloquant, traitement inhibiteur calcique, effet stabilisant de membrane, syndrome opioïde |
| Troubles du rythme ventriculaire | Syndrome adrénergique, traitement digitalique, effet stabilisant de membrane |
| Troubles de la conduction auriculoventriculaire | Traitement digitalique, effet stabilisant de membrane |
| Troubles de la conduction intraventriculaire | Effet stabilisant de membrane |
| Élargissement de l’intervalle QT et torsades de pointe | Cordarone®, effet stabilisant de membrane |
E. Examens radiologiques
▪ Radiographie thoracique : indispensable, à la recherche d’une pneumopathie d’inhalation ou d’une atélectasie. 
▪ Scanner cérébral : dès lors que le contexte toxicologique n’est pas bien établi ou que le réveil est retardé. 
F. Toxidrome
Le diagnostic de l’intoxication repose essentiellement sur la mise en évidence d’un toxidrome, c’est-à-dire un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou électrocardiographiques évoquant une pathologie toxique :
▪ syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique, sans signe de localisation, ± dépression respiratoire (benzodiazépines et apparentés, barbituriques, carbamates, certaines phénothiazines, alcool) ;
▪ syndrome atropinique : syndrome confusionnel, hallucinations, dysarthrie, tremblements, agitation, mydriase peu réactive, tachycardie sinusale, rétention aiguë d’urine, douleurs abdominales, constipation, soif et sécheresse cutanéomuqueuse (antidépresseurs tricycliques, phénothiazines et butyrophénones, quinidine, atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens, datura) ;
▪ effet quinidine- like ou effet stabilisant de membrane : association de troubles de la conduction intraventriculaire et de troubles hémodynamiques liés à un blocage du flux sodique entrant. Cet effet concerne toutes les cellules excitables pour lesquelles le potentiel d’action joue un rôle important, au premier rang desquelles la cellule myocardique (effet chronotrope, inotrope, dromotrope et bathmotrope négatif) et la cellule musculaire lisse vasculaire (vasoplégie) : antiarythmiques de classe I, certains bêtabloquants, antidépresseurs tricycliques, chloroquine et quinine, dextropropoxyphène, phénothiazines, carbamazépine, cocaïne ;
▪ syndrome adrénergique : hyperthermie, agitation, convulsions, hypertension, ischémie myocardique, tachycardie, hyperglycémie, hypokaliémie, hyperleucocytose (théophylline, amphétamines, cocaïne, LSD, éphédrine) ;
▪ syndrome sérotoninergique : hyperthermie, agitation ou coma, hallucinations, myoclonies, hyperréflexie, mydriase, hypersudation, frissons, tremblements, diarrhée (IMAO, ISRS, lithium, tricycliques, ecstasy) ;
▪ syndrome d’hyperthermie maligne : hyperthermie > 40 °C, hypertonie, rhabdomyolyse (neuroleptiques, anesthésiques halogénés, ecstasy) ;
▪ syndrome opioïde : trouble de la vigilance, bradypnée et apnées, myosis serré bilatéral, nausées, vomissements, iléus, prurit, bradycardie, hypotension (opiacés).
G. Tests diagnostiques et/ou thérapeutiques : antidotes
▪ Naloxone (Narcan®) : 0,1 mg IV toutes les 2 à 3 min jusqu’à obtention d’une ventilation spontanée efficace, lors d’une intoxication par morphinique. Son seul effet secondaire est une levée brutale de l’analgésie chez un patient traité par morphinique ou un réveil explosif avec un risque de fuite chez le patient toxicomane.
▪ Flumazénil (Anexate®) : 0,3 mg IV en 1 minute, suivi de doses additionnelles de 0,1 mg jusqu’à une dose cumulative de 2 mg, lors d’une intoxication par benzodiazépines. Son effet secondaire principal est le risque de convulsions chez le patient épileptique ou en cas d’intoxication polymédicamenteuse.
I. Analyse toxicologique
▪ Elle n’a pas d’intérêt dans un contexte toxique évident car :
– elle est souvent qualitative, ne permettant pas de distinguer un taux thérapeutique d’un surdosage ;
– l’immunoanalyse manque souvent de spécificité et/ou de sensibilité ;
– elle peut être gênée par les médicaments sédatifs administrés lors de la mise sous ventilation mécanique (benzodiazépines, morphiniques).
▪ Son intérêt peut être médicolégal ou thérapeutique lorsque le taux du médicament retrouvé conditionne la prise en charge (paracétamol, digitaliques, lithium).
▪ Elle est réalisée par immunodosage (paracétamol, phénobarbital, acide valproïque, carbamazépine, digitaliques, lithium, salicylés, phénytoïne, théophylline, chromatographie (carbamate, méthanol, éthylène glycol) ou électrode sélective (lithium). Elle doit de toute façon être ciblée par le clinicien en fonction de l’anamnèse et des symptômes. Elle doit être effectuée préférentiellement dans le sang, l’analyse urinaire pouvant donner des informations complémentaires sur une consommation réalisée dans les 48 dernières heures ou en cas de toxique dont l’élimination sanguine est rapide.
▪ Une attitude pragmatique consiste à réaliser une plasmathèque et une urothèque à l’admission, qui peuvent être ultérieurement utilisées si l’évolution n’est pas celle attendue ou si émerge un contexte médicolégal. Des méthodes séparatives complémentaires plus longues et coûteuses pourront être discutées secondairement dans les cas difficiles, qui sont rares cependant.
II. INTOXICATION PAR PSYCHOTROPES
A. Benzodiazépines
▪ Intoxication la plus fréquente en France, mais dont le pronostic est favorable.
▪ Souvent potentialisée par l’ingestion concomitante d’alcool.
▪ La durée du tableau clinique est variable d’un produit à l’autre (demi-vie : 3–70 heures).
▪ Coma calme et hypotonique ; la dépression respiratoire est rare mais possible (sujet âgé ou insuffisant respiratoire chronique).
▪ En plus du traitement symptomatique, le traitement antidotique par flumazémil (Anexate®) est possible sauf maladie épileptique ou prise concomitante d’un médicament épileptogène. Son action rapide mais brève consiste en une fixation compétitive sur les récepteurs ; son utilisation est essentiellement diagnostique, son utilisation à titre thérapeutique en administration continue pour traiter un coma et/ou une hypoventilation alvéolaire étant plus discutable et imposant une surveillance en unité de surveillance continue, l’alternative étant alors la mise sous ventilation mécanique après intubation. 
B. Antidépresseurs tricycliques
▪ Coma agité, signes d’irritation pyramidale, comitialité, syndrome atropinique.
La gravité est liée à l’atteinte cardiovasculaire : effet « quinidine- like ». 
▪ Traitement symptomatique : la gravité cardiovasculaire potentielle justifie une prise en charge en réanimation et une décontamination digestive si elle peut être pratiquée tôt (3 heures après l’ingestion) ; les troubles conductifs peuvent bénéficier de l’administration de lactate ou de bicarbonates de sodium molaire intraveineux : 100 à 250 mL jusqu’à une dose totale de 750 mL, avec surveillance de la kaliémie, la correction du QRS et de l’hypotension étant les critères d’efficacité.
C. Barbituriques
▪ Coma calme hypotonique parfois profond, dépression respiratoire, hypothermie, rhabdomyolyse.
▪ Le risque prolongé de coma et d’arrêt respiratoire d’apparition brutale (barbituriques d’action rapide) justifie une prise en charge en réanimation. L’EEG peut montrer des épisodes de silence électrique mimant le diagnostic de mort encéphalique.
D. Carbamate
▪ Coma calme hypotonique.
▪ Le risque cardiovasculaire par vasoplégie et/ou effet inotrope négatif justifie une prise en charge en réanimation.
E. Lithium
On distingue 3 circonstances : l’intoxication aiguë en l’absence de traitement antérieur, l’intoxication aiguë du sujet préalablement traité et le surdosage du sujet traité lié à une déshydratation.
▪ Manifestations neurologiques : agitation ou coma, tremblement et myoclonies, convulsions.
▪ Insuffisance rénale fonctionnelle, diabète insipide néphrogénique et tubulopathie distale lors d’un traitement chronique.
▪ La lithémie peut être très élevée en l’absence de signes cliniques chez le sujet intoxiqué sans traitement préalable ou peu élevée en présence de manifestations sévères chez un sujet préalablement traité et donc « imprégné » ; dans ce cas, le dosage de la lithémie érythrocytaire peut avoir un intérêt.
▪ Le risque neurologique chez un sujet préalablement traité justifie une prise en charge en réanimation.
▪ Le traitement repose sur l’hydratation abondante par sérum salé isotonique. L’épuration extrarénale est réservée aux manifestations neurologiques graves (coma, convulsion), notamment chez les patients préalablement traités pour lesquels l’hydratation n’assure pas une clairance rénale suffisante du lithium.
III. Intoxication Par Cardiotropes
Les traitements cardiotropes peuvent être responsables :
▪ d’une atteinte myocardique systolique par effet inotrope négatif (inhibiteurs calciques, bêtabloquants, bloqueurs sodiques) ;
▪ plus rarement d’une atteinte diastolique (digitaliques), de troubles de la conduction, de troubles du rythme.
A. Digitaliques
Deux produits peuvent être en cause : la digitoxine, liposoluble, absorbée rapidement et complètement par le tube digestif, métabolisée par le foie et éliminée par la bile, de demi-vie longue, de 3 à 9 jours, et la digoxine, d’absorption digestive moins complète, d’élimination rénale, de demi-vie de 36 à 48 heures.
▪ Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales).
▪ Signes neurosensoriels (troubles de la vigilance, dyschromatopsie, vision floue, scotomes).
▪ Signes cardiovasculaires faisant la gravité (troubles de la conduction, troubles du rythme à l’étage ventriculaire).
▪ Dans les formes graves, insuffisance rénale et hyperkaliémie.
▪ L’analyse toxicologique confirme le diagnostic.
▪ Le traitement est symptomatique, la gravité cardiovasculaire potentielle justifie une décontamination digestive si elle peut être pratiquée tôt.
▪ Le traitement antidotique par fragment FAB d’anticorps antidigitaliques (Digidot®) est possible dans les formes graves, permettant d’éviter dans ces cas le recours à l’entraînement électrosystolique.
Intoxications graves Recommandations d’experts, 2006
▪ Neutralisation équimolaire si un seul des facteurs suivants est présent : arythmie ventriculaire, bradycardie < 40 bpm résistante à l’administration de 1 mg d’atropine, kaliémie > 5,5 mmol/L, choc cardiogénique, infarctus mésentérique.
▪ Neutralisation semi-molaire en présence d’au moins 3 des facteurs suivants : sexe masculin, cardiopathie préexistante, âge > 55 ans, BAV, bradycardie < 50 bpm et résistante à 1 mg d’atropine, kaliémie > 4,5 mmol/L.
B. Chloroquine
▪ Le traitement repose sur une conférence de consensus ancienne qui n’a pas été remise en question par la dernière conférence d’experts déterminant le traitement en fonction de la dose supposée ingérée (DSI), la pression artérielle systolique (PAS) et la durée du QRS.
Intoxication à la chloroquine SRLF, 1987
| Intoxication bénigne | Intoxication intermédiaire | Intoxication grave |
|---|---|---|
– DSI < 2 g, et
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