Chapitre 21. Spécificités de la kinésithérapie en réanimation
Marianne Devroey and Michelle Norrenberg
PLAN DU CHAPITRE
Introduction
Le kinésithérapeute joue un rôle essentiel dans la prise en charge des patients hospitalisés en réanimation.
Comme dans d’autres services, le kinésithérapeute doit prévenir et corriger les troubles de la fonction pulmonaire ainsi que les lésions musculoarticulaires d’origine traumatique ou neurologique.
De plus, plus spécifiquement chez des patients souffrant d’une pathologie aiguë, grave et complexe, il intervient dans la surveillance et le réglage du respirateur, dans le sevrage de la ventilation mécanique et la détubation, dans la mise en place et la surveillance de la ventilation non invasive (VNI)….
Dans ce chapitre, nous aborderons trois aspects de cette prise en charge :
• les techniques de désencombrement bronchique spécifiques aux patients en réanimation ;
• les effets de l’immobilisation ;
• le rôle du positionnement.
Techniques de désencombrement bronchique
Les techniques manuelles de désencombrement bronchique sont utilisées en pratique courante chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) ou chronique, dans le but de décoller et mobiliser les sécrétions et d’améliorer la fonction pulmonaire ainsi que les échanges gazeux.
Des recommandations concernant l’emploi et l’efficacité de ces techniques ont été publiées au terme d’une conférence de consensus (Lyon, 2–3 décembre 1994) [1].
Cependant, en unités de réanimation, de nombreux facteurs liés entre autres à la pathologie sous-jacente (polytraumatisme), aux conditions respiratoires (intubation endotrachéale, ventilation mécanique…), à l’état hémodynamique (insuffisance cardiaque, choc circulatoire…) ou neurologique (coma, déficits moteurs…) limitent souvent le kinésithérapeute dans le choix du traitement à administrer.
L’intubation endotrachéale induit une augmentation de la production de mucus et la ventilation mécanique en pression positive, surtout avec une FiO2 élevée, déprime l’activité ciliaire.
Le drainage bronchique joue donc un rôle essentiel dans la mobilisation et l’élimination des sécrétions bronchiques.
Techniques manuelles de désencombrement bronchique
Actuellement, le choix du thérapeute se porte sur différentes techniques : positionnement, drainage postural, percussions thoraciques, vibrations, techniques de flux expiratoire contrôlé (augmentation du flux expiratoire, drainage autogène, technique d’expiration forcée, expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral [ELTGOL]), toux ou aspirations endotrachéales.
Ces différentes techniques sont très généralement utilisées en association.
Certains protocoles ajoutent des hyperinflations manuelles (MHI), des vibrations thoraciques mécaniques, l’intermittent positive pressure breathing (IPPB), la spirométrie incitative (SI)…
Nous analyserons les effets de ces techniques sur la fonction pulmonaire, la mécanique ventilatoire, l’expectoration et la clairance mucociliaire, les échanges gazeux, les variables métaboliques et hémodynamiques, dans la prévention et le traitement des atélectasies et des pneumopathies, dans l’incidence des complications postopératoires, ainsi que les effets délétères éventuels.
Effets de la position sur la fonction pulmonaire
Les effets conjugués de l’immobilisation [2] et de la pesanteur provoquent des perturbations du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) au sein des poumons. Les zones non dépendantes sont hypoperfusées et hyperventilées, particulièrement au cours de la ventilation mécanique (la diminution du rapport VA/Q entraîne un effet espace mort). Inversement, les zones déclives sont hypoventilées et mieux perfusées (l’augmentation du rapport VA/Q entraîne un effet shunt). Elles sont rapidement le siège de microatélectasies, puis de condensations pulmonaires.
En cas de pathologie pulmonaire unilatérale, les rapports VA/Q et les échanges gazeux sont généralement améliorés par le décubitus latéral (DL), du côté du poumon sain [3, 4 and 5]. En cas de pathologie pulmonaire bilatérale, les échanges gazeux sont améliorés par le décubitus ventral (DV) [6]. Cependant, aucun lien n’a pu être établi entre cette amélioration de l’oxygénation et l’importance du drainage bronchique chez les patients peu et moyennement sécrétants [7].
Le changement fréquent de position – toutes les 2h – permet d’éviter ou de retarder les perturbations des rapports VA/Q et des échanges gazeux, et de diminuer l’incidence de pneumonies et d’atélectasies [8], ainsi que la morbidité postopératoire [2]. D’où l’intérêt parfois d’utiliser des lits spéciaux – Stryker ou oscillants – pour les patients difficilement mobilisables [9].
Lors de l’installation du patient, le kinésithérapeute doit également tenir compte du risque de régurgitation et d’inhalation du contenu gastrique. Ce risque est particulièrement important chez les patients intubés et traités par ventilation mécanique, ainsi que chez ceux porteurs d’une sonde gastrique [10]. Plusieurs études ont montré que le maintien en position semi-assise à 45° peut diminuer l’incidence de surinfections pulmonaires chez les malades traités par ventilation mécanique [11], si bien que cette position doit être maintenue en l’absence de contreindication.
Effets de la kinésithérapie respiratoire sur la mécanique ventilatoire
Peu d’études ont évalué les effets à court terme du drainage bronchique sur la mécanique ventilatoire chez des patients hospitalisés en réanimation.
Mackenzie et al. ont étudié, chez 42 patients intubés et ventilés pour IRA post-traumatique, les effets du drainage postural, des percussions, des vibrations et des aspirations endotrachéales. Les auteurs ont observé 2h après traitement une amélioration de 14 % de la compliance thoraco-pulmonaire, attribuée à un recrutement alvéolaire plus important [12].
En revanche, des phénomènes d’altérations transitoires de la fonction respiratoire sont observés dans la littérature chez des patients atteints de décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), se traduisant par une diminution du volume expiratoire maximal en 1s (VEMS) [13, 14] ou une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) immédiatement après percussions thoraciques [15].
Ces phénomènes de bronchoconstriction seraient provoqués par l’accroissement de la pression intrapleurale sur des bronches fragilisées et hyperréactives [16].
Cette diminution transitoire du VEMS qui revient à la valeur de base après 20min peut être prévenue par l’administration d’un aérosol de bronchodilatateur avant le traitement [14].
Effets de la kinésithérapie respiratoire sur les expectorations et la clairance mucociliaire
C’est à partir de mesures indirectes et vraisemblablement insuffisantes (volumes et débits pulmonaires ou gaz du sang) avant et après traitement qu’a pris naissance le dogme de l’inutilité du drainage bronchique pour des patients en IRA expectorant moins de 30mL/j [17]. Cette idée a été remise en cause par Hasani chez le sujet stable [18].
Les études isotopiques du taux de clairance mucociliaire sont d’une importance capitale dans l’étude de la validité des méthodes de drainage. Pourtant, nous n’en avons retrouvé aucune réalisée en réanimation.
Récemment, Unoki et al. ont étudié les effets des augmentations passives du flux expiratoire (APFE) avant aspiration endotrachéale chez 31 patients intubés et ventilés mécaniquement [19].
L’adjonction des APFE n’a apporté aucun bénéfice, ni sur la compliance thoracopulmonaire, ni sur le poids des sécrétions aspirées, ni sur les échanges gazeux.
Cette étude présentait toutefois certaines limites (nonsélection de patients encombrés, modalités ventilatoires mal définies, durée du protocole imprécise…).
Effets de la kinésithérapie respiratoire sur les échanges gazeux
Dans une méta-analyse évaluant les effets des techniques manuelles de désencombrement bronchique chez 299 patients hospitalisés en réanimation, nous n’avons pas mis en évidence d’amélioration significative de la PaO2, ni de la PaCO2 [20].
Connors et al. ont comparé l’effet du drainage postural et des percussions chez des patients en IRA dans un groupe sécrétant et dans un groupe non sécrétant [21].
Les résultats suggèrent que le drainage postural associé aux percussions thoraciques peut entraîner une diminution de la PaO2 chez des patients non sécrétants. En revanche, il n’y a pas de modification de la PaO2 dans le groupe sécrétant.
Cet effet hypoxémiant pourrait être attribué à une inégalité des rapports VA/Q dus à l’accumulation de sécrétions provenant de la périphérie et stagnant dans des bronchioles plus centrales, créant ainsi un collapsus alvéolaire se traduisant par une augmentation du gradient alvéoloartériel en PO2 et du shunt pulmonaire vrai (Qs/Qt).
Mackenzie et al. n’ont pas observé d’hypoxémie suite à un traitement comprenant drainage postural, percussions et vibrations chez 19 patients en IRA post-traumatique sous ventilation avec pression positive de fin d’expiration (PEEP) [22]. Malgré l’absence de modification des échanges gazeux, ils ont mis en évidence une diminution de 20 % du shunt intrapulmonaire immédiatement après traitement.
Effets de la kinésithérapie respiratoire sur les variables métaboliques et hémodynamiques
Les effets métaboliques et hémodynamiques des différentes techniques de désencombrement bronchique ont été largement investigués chez les patients de réanimation [23].
En exemple, Cohen et al. ont évalué les effets hémodynamiques et métaboliques des percussions réalisées en DL alterné et de l’aspiration trachéale chez 32 patients postopératoires stables, en ventilation mécanique [24]. Pendant le traitement, ils ont observé une augmentation de la fréquence cardiaque (FC), de la tension artérielle, du débit cardiaque (DC), de la consommation d’O2, de la production de CO2 et de la PaCO2.
Effets de la kinésithérapie respiratoire sur la prévention et le traitement des atélectasies
Dans une méta-analyse évaluant les effets du désencombrement bronchique sur la prévention et la levée des atélectasies, chez 345 patients hospitalisés en réanimation, nous avons mis en évidence un effet traitement positif de la kinésithérapie (p = 0,0003), avec un test d’hétérogénéité significatif (p = 0,0001) [20].
Ainsi, Stiller et al. ont montré l’intérêt de l’addition du positionnement associé à des vibrations en plus d’hyperinflations dans le traitement d’atélectasies lobaires aiguës [26]. Dans une étude ultérieure, ces auteurs ont comparé les effets de cinq traitements de kinésithérapie respiratoire (KR) dans la levée des atélectasies lobaires aiguës [27]. Ils ont confirmé l’efficacité du positionnement associé aux hyperinflations et aspiration. Ils ont de plus observé qu’un traitement répété – 6 fois sur une période de 6h – est plus efficace qu’un seul traitement. En revanche, l’adjonction de vibrations au traitement de base ne facilitait pas la résolution du collapsus alvéolaire.
Effets de la kinésithérapie respiratoire versus fibroscopie endoscopique dans la prévention et le traitement des atélectasies
Trois études ont comparé l’utilisation de la fibroscopie endoscopique dans la prévention et la levée du collapsus alvéolaire.
Jaworsky et al. ont montré que l’adjonction d’une fibroscopie à la kinésithérapie chez 20 patients ayant subi une lobectomie n’apporte pas de bénéfice supplémentaire dans l’incidence des atélectasies postopératoires [28].
Marini et al. ont évalué, chez 31 patients (dont 23 étaient hospitalisés en réanimation) qui présentaient une atélectasie lobaire aiguë, l’efficacité d’une bronchofibroscopie comparée à un traitement comprenant drainage postural et percussions combinés au spiromètre incitatif ou à des MHI, toux ou aspirations et aérosolthérapie [29]. La fibroscopie endoscopique réalisée d’emblée n’est pas plus efficace que la KR. Chez les patients ne présentant pas de bronchogramme aérique à la radiographie, 60 % du volume pulmonaire non ventilé était recruté après le premier traitement de KR ; 24h plus tard, environ 80 % du parenchyme atélectatique était restauré.
Fourrier et al. ont également comparé l’effet de la fibroscopie à un traitement comprenant DL et vibrations thoraciques mécaniques au cours d’atélectasies lobaires chez 26 patients en réanimation [30]. L’atélectasie a été complètement levée dans 66 % des cas dans le groupe kinésithérapie, et seulement dans 28 % des cas dans le groupe fibroscopie. Les auteurs ont donc conclu que le traitement de drainage bronchique était plus efficace que la fibroscopie dans le traitement des atélectasies.
Effets de la kinésithérapie respiratoire sur l’incidence de pneumonies
L’efficacité de la kinésithérapie dans la prévention des pneumonies nosocomiales survenant en réanimation n’a pas encore été clairement établie [31].
Récemment, Ntoumenopoulos et al. ont montré que l’administration biquotidienne d’un traitement comprenant positionnement en DL, vibrations et aspirations diminuait l’incidence des pneumonies survenant chez des patients intubés et traités par ventilation mécanique [32]. En revanche, ils n’ont pas observé de différence dans la durée de ventilation mécanique, la durée du séjour en réanimation ou la mortalité.
De plus larges études contrôlées seront nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer, si possible, quels sont les composants du drainage bronchique les plus efficaces dans la prévention des complications pulmonaires.
Effets de la kinésithérapie respiratoire dans l’incidence des complications postopératoires
La KR joue un rôle prépondérant dans la prévention des complications pulmonaires après chirurgie abdominale.
Roukema et al. ont montré que la KR pouvait diminuer l’incidence d’atélectasies après chirurgie abdominale haute (16 % contre 60 % de complications) [33].
Celli et al. ont comparé l’efficacité des exercices respiratoires, de la spirométrie incitative et de l’IPPB chez 172 patients ayant bénéficié d’une chirurgie abdominale [34]. Les auteurs n’ont pas mis en évidence la supériorité d’une technique par rapport à une autre.
Par ailleurs, Stiller et al. n’ont pas vu d’effets favorables des exercices respiratoires et de la toux sur la fièvre, l’hypoxémie et les complications pulmonaires chez 121 patients après chirurgie coronarienne [35]. Ils ont conclu que la place de la KR prophylactique dans la chirurgie coronarienne devrait être revue.
Selon Pasquina, le kinésithérapeute doit surveiller l’apparition de signes cliniques de complications postopératoires chez ces patients et ne traiter que ceux-ci [36].
Effets délétères de la kinésithérapie respiratoire
Les diverses techniques de désencombrement bronchique doivent être administrées avec prudence et discernement chez les patients de réanimation.
En effet, différents effets délétères ont été décrits.
Nous avons vu précédemment que le drainage bronchique pouvait influencer les paramètres métaboliques et hémodynamiques [23, 24]. Ces modifications cardiorespiratoires peuvent être atténuées par l’administration de fentanyl [25].
De plus, les percussions thoraciques manuelles réalisées en position de Trendelenbourg chez le sujet âgé ou en choc cardiogénique peuvent entraîner des arythmies [37].
D’autre part, Zidulka et al. ont étudié les effets des percussions thoraciques manuelles et mécaniques sur des chiens préalablement intubés, ventilés et curarisés [38].
À l’autopsie, le pourcentage de zones congestives variait de 4 à 91 % sur la région percutée qui était le siège, à l’examen histologique, d’un collapsus alvéolaire.
En dépit de ces atélectasies, les échanges gazeux étaient améliorés immédiatement après la période de percussions.
Les différentes modalités de drainage bronchique, et particulièrement les aspirations endotrachéales et les MHI, peuvent provoquer une augmentation transitoire de la pression intracrânienne (< 10mm Hg). Généralement, on n’observe pas de modification importante de la pression de perfusion cérébrale, grâce à l’augmentation concomitante de la pression artérielle [39].
Techniques instrumentales adjuvantes au drainage bronchique
Nous avons vu que les techniques manuelles de désencombrement bronchique peuvent être complétées par des techniques instrumentales telles qu’aspirations endotrachéales, aérosolthérapie, vibrations mécaniques externes (G5®), spirométrie incitative, continuous positive airway pressure (CPAP), fibroscopie endoscopique…
D’autres techniques peuvent améliorer l’efficacité du traitement administré par le kinésithérapeute chez les patients de réanimation.
Hyperinflations manuelles
Les MHI, consistant à délivrer au ballon (type Ambu®) idéalement un volume courant (VT) de 150 % par rapport au VT normal, sont utilisées en pratique courante, particulièrement dans les pays scandinaves et anglo-saxons [40].
Les effets à court terme de ces manœuvres sont sujets à controverse : certains auteurs ont montré une amélioration de l’oxygénation et une augmentation de la compliance thoracopulmonaire de 16 % après ces MHI [41], d’autres des fluctuations importantes des pressions intrathoraciques pouvant provoquer notamment des chutes du DC ou des barotraumatismes [42].
Ntoumenopoulos et al. ont étudié l’efficacité du drainage postural, des MHI et de l’aspiration dans la prévention des pneumonies nosocomiales chez des patients intubés et ventilés post-trauma [43]. Ils n’ont pas observé de différence dans l’incidence de pneumonies, les échanges gazeux, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour ou la mortalité.
Percussions intrapulmonaires
Le Percussionnaire® est un générateur de pression qui délivre un flux variable en pression positive (0–5cm H2O) et ce à haute fréquence (60–300/min). Ce flux se superposant à la ventilation sous-jacente, qu’elle soit spontanée ou mécanique, engendre des vibrations intrapulmonaires susceptibles d’assurer le désencombrement bronchique et de recruter des territoires pulmonaires non ventilés.
Rares sont les études validant cette technique instrumentale dans le traitement de l’encombrement bronchique chez les patients hospitalisés en réanimation.
Chez neuf patients non intubés après chirurgie thoracique, Reper et al. ont montré l’intérêt thérapeutique des percussions intrapulmonaires dans la résolution d’atélectasies lobaires récidivantes malgré l’administration d’aérosols, de drainage postural et de percussion thoraciques manuelles (clapping) [44]. Il faut noter que les manœuvres de drainage bronchique utilisées ne constituent sans doute pas le traitement de choix pour lever les atélectasies.
PEP masque
L’application du « PEP masque » pourrait être une technique bénéfique chez les patients porteurs de BPCO [47].
Bellone et al. ont comparé les effets de la toux assistée associée ou non au PEP masque chez 27 patients BPCO hypersécrétants, en carbonarcose et traités par VNI [48].
L’adjonction du PEP masque au traitement augmente la quantité de sécrétions bronchiques expectorées et diminue la durée de VNI nécessaire au patient.
Les auteurs ont conclu que le PEP masque est une modalité qui peut être administrée d’une manière sûre et efficace pour le patient BPCO en décompensation aiguë.
Ventilation non invasive
La VNI est une technique adjuvante au désencombrement bronchique, particulièrement chez les patients présentant des difficultés à expectorer.
À notre connaissance, aucune étude n’a investigué cette technique chez des patients en réanimation, en dehors de l’étude de Bellone et al. mentionnée précédemment.
Son principe d’action est simple :
• le support instrumental agit sur les débits inspiratoires engendrant un volume insufflé supérieur au VT spontané, ce qui permet d’augmenter le territoire pulmonaire ventilé et de majorer les débits expiratoires ;
• grâce à la pression positive existant dans les voies aériennes en fin d’expiration, la VNI permet de garder un maximum d’alvéoles ouvertes, offrant un meilleur drainage des voies aériennes distales ;
• en diminuant l’effort inspiratoire, l’aide inspiratoire prévient la fatigue du patient et potentialise la toux et l’expectoration.
Recommandations du désencombrement bronchique en réanimation
Les résultats parfois contradictoires rapportés sont probablement la conséquence de l’absence d’indication claire au drainage bronchique, du manque de standardisation du traitement (technique explicite, choix de la position, durée du traitement, fréquence par 24h…), de la diversité des critères cliniques et physiologiques, immédiats et différés, estimant les bénéfices du traitement, et de la difficulté de suivre le patient à moyen et long terme.
La KR contribue indiscutablement à la prévention des complications pulmonaires.
Ces techniques de prévention doivent être appliquées dès l’admission du patient en unité de réanimation et consistent en :
• changements fréquents de position/positionnement en DL ou DV ;
• surveillance de la perméabilité des voies aériennes supérieures chez les patients non intubés ;
• prévention des broncho-inhalations, notamment par le maintien en position semi-assise ;
• humidification correcte des gaz inhalés.
La KR joue un rôle incontestable dans la résolution des atélectasies lobaires aiguës.
Le kinésithérapeute aura soin de choisir les techniques permettant un meilleur recrutement alvéolaire. Le traitement sera poursuivi jusqu’à ce qu’un bénéfice clinique soit objectivé.
Le choix de la position et la durée de son maintien seront guidés par une auscultation soigneuse et l’examen de la radiographie du thorax. L’adjonction des percussions thoraciques manuelles n’apporte pas de bénéfice supplémentaire.
La KR facilite le désencombrement bronchique en réanimation, pour autant qu’elle réponde à une indication thérapeutique bien établie.
Son administration chez des patients instables nécessite cependant un monitorage continu des échanges gazeux pulmonaires ainsi que des paramètres hémodynamiques afin de détecter immédiatement tout effet indésirable.
Effets de l’immobilisation
Le kinésithérapeute joue un rôle prépondérant dans la prévention et le traitement des séquelles dues à l’alitement et à l’immobilité [49, 50].
L’absence de mouvement affecte les systèmes osseux, articulaire et neuromusculaire.
Au niveau osseux, on observe précocement une déminéralisation. Cette diminution de la densité osseuse est due à une perte de calcium apparaissant lors d’un alitement prolongé [51]. Ce phénomène est facilement réversible lorsqu’on remet le patient en position verticale. Cependant, la période de récupération est plus longue que celle de perte minérale [52].
Au niveau articulaire et neuromusculaire, l’immobilité entraîne aussi atrophie, contractures musculaires et raideurs. En effet, le mécanisme d’adaptation des tissus mous se traduit par un raccourcissement très précoce des fibres [53, 54, 55 and 56]. Le rôle du kinésithérapeute est primordial dans la prise en charge de cette ankylose afin de la combattre au plus tôt. L’absence de mouvement entraîne également une diminution des liquides au niveau des cartilages articulaires, compromettant ainsi sa structure et sa fonction [57, 58 and 59]. Une mobilisation régulière et appropriée aide à maintenir une souplesse des tissus mous, ainsi qu’une bonne amplitude articulaire. La prise en charge précoce permet au patient d’aborder sa phase de réhabilitation dans les meilleures conditions possibles.
L’immobilité affecte également l’hémodynamique et les gaz du sang. D’autres systèmes peuvent être atteints (digestif, rénal et urinaire). Ainsi, l’apparition de dyskinésie intestinale ou vésicale n’est pas rare. Des troubles psychologiques sont aussi décrits [60, 61, 62 and 63]. Dès lors, en assurant une mobilisation précoce, le praticien évite non seulement les complications ostéoarticulaires et neuromusculaires mais aussi les complications pulmonaires, cardiovasculaires et autres.
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