209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

ITEM 209 Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte


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OBJECTIFS



• Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.


LIENS TRANSVERSAUX



Étiologies



image Angine de poitrine et infarctus myocardique.

image Insuffisance veineuse chronique. Varices.

image Iatrogénie. Diagnostic et prévention.

image Épilepsie de l’enfant et de l’adulte.

image Fibrillation auriculaire.

image Rétrécissement aortique.

image Troubles de la conduction intracardiaque.

image Trouble psychosomatique.


Diagnostic différentiel



image Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte.


Clinique et paraclinique



image Électrocardiogramme : indications et interprétations.

image Palpitations.


Sujets tombés aux concours de l’internat et aux ECN : 2002, 2005 image



• 2002 : Syncope chez une femme de 77 ans occasionnant une fracture de cheville. Prise d’un traitement antihypertenseur et de Sotalex (sotalol) pour une fibrillation auriculaire paroxystique connue.
1) Anomalies biologiques dans l’énoncé imputables au traitement ?

2) Quelles sont les deux causes les plus vraisemblables de la perte de connaissance ?

3) Le scope enregistre une anomalie contemporaine d’un malaise. Quel diagnostic évoquez-vous ? (torsade de pointe)

4) Quelles causes, citées dans l’énoncé, peuvent favoriser ce type de malaise ?

5) Quel(s) signe(s) aurai(en)t pu faire suspecter ce type de complication sur un ECG d’entrée ?

6) Par quelle(s) modification(s) du traitement médicamenteux allez-vous prévenir la récidive de ce type d’accident dans l’immédiat ?

7) Comment interpréter l’élévation des CPK ?

• 2002 : Malaise avec perte de connaissance de 5 minutes et confusion au décours chez une femme de 85 ans. Fracture du poignet associée.
1) Hypothèses diagnostiques ?

2) Examens complémentaires ? Justifiez-les.

3) Traitement par digoxine, Cordarone (amiodarone), Aldactazine (altizide + spironolactone) et Catapressan (clonidine) pour une cardiopathie mixte hypertensive et ischémique. Rôle de ces médicaments dans la perte de connaissance ?

4) Faut-il arrêter certains médicaments ? Justifiez.

5) On apprend que la patiente prend du timolol en gouttes pour un glaucome chronique. Commentez cette nouvelle donnée au regard du malaise.

• 2005 : 2 lipothymies chez un homme de 64 ans d’origine lorraine. En arrêt de travail depuis 1 mois, amaigrissement de 8 kg en 6 mois. Douleurs abdominales depuis plusieurs semaines, vomissements depuis 48 heures. Température : 38 °C, hypotension, tachycardie. Examen pulmonaire, abdominal et neurologique normaux. Glycémie capillaire 2,2 mmol/L.

Bilan biologique : glycémie à 2,3 mmol/L, natrémie : 120 mmol/L, chlorémie : 85 mmol/L, kaliémie : 5,2 mmol/L, créatininémie : 140 micromol/L, le reste du bilan biologique est normal et notamment : alcoolémie nulle, recherche de toxiques négative.


1) Diagnostics étiologiques possibles ? Classez-les par ordre de probabilité en fonction des données dont vous disposez. Pour chaque étiologie, précisez les éléments en faveur ou en défaveur. Finalement, un seul diagnostic doit être retenu. Lequel ?

2) Quels sont les mécanismes physiopathologiques les plus probables de l’hypoglycémie et des troubles ioniques chez ce patient?

3) Examens biologiques pour confirmer le diagnostic étiologique le plus probable ? Argumentez.

4) Un cliché d’ASP debout est pratiqué. Que vous apporte-t-il ? (calcifications surrénales)

5) Quel traitement planifiez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.

6) Traitement à distance ? Consignes « pratiques » à donner au patient.

7) L’employeur vous téléphone pour avoir des nouvelles de votre patient et savoir quand il pourra retravailler. Que lui répondez-vous ?


CONSENSUSimage



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


POUR COMPRENDRE…



image La perte de connaissance est une cause fréquente de consultation aux urgences.

image Son étiologie peut être de nature vasculaire (alors appelée syncope) ou épileptique (crise comitiale).

image Il faut faire la part des choses entre une cause extrêmement fréquente et bénigne : le malaise vagal (ou syncope vagale) et d’autres causes plus graves, potentiellement léthales (trouble du rythme cardiaque par exemple).

image L’interrogatoire et l’examen physique apportent souvent suffisamment d’éléments pour conclure à une syncope vagale, mais quelques examens comme l’électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations et la biologie standard sont couramment effectués, dans les centres de médecine d’urgence, pour toute consultation ayant trait à une perte de connaissance.

image Notez que nous ne parlerons ici que des pertes de connaissance spontanées, les autres malaises, survenant après un traumatisme par exemple, sont traités dans d’autres chapitres.

image Dernière précision : l’hypoglycémie est parfois considérée, chez les non-diabétiques, comme une cause de perte de connaissance brève. C’est faux. En effet, chez le sujet non diabétique, la cause la plus fréquente d’hypoglycémie est l’insulinome, tumeur endocrine dont la fréquence n’excède pas 1 pour 10 000 ! En revanche, chez le diabétique prenant un traitement par sulfamides ou insuline, la survenue d’un malaise hypoglycémique est fréquente.


I. SYNCOPES



A. Définition



image Le terme syncope regroupe toutes les pertes de connaissance brèves et complètes de cause cardiaque ou vasculaire, par ischémie cérébrale globale et transitoire.

image Il s’agit d’une perte de connaissance à l’emporte-pièce, avec ou sans prodromes (sensation de faiblesse, de déséquilibre, de jambes cotonneuses) et avec une chute parfois traumatisante.

image La perte de connaissance dure moins d’une minute, le sujet étant soit immobile et atone, soit animé de secousses pouvant faire évoquer à tort une crise comitiale.

image La pâleur du visage est classique, de même que le pouls filant et la respiration superficielle. Lors du retour à la conscience il n’y a pas de confusion et le patient peut relater les événements jusqu’à sa perte de conscience.

image Il peut, comme au cours d’une crise comitiale, y avoir perte d’urine et morsure de langue, cependant cette dernière concerne le bout de la langue, alors que la morsure latérale de la langue est évocatrice de crise de nature épileptique.

image La lipothymie est une syncope a minima :
– il n’y a pas de perte de connaissance vraie, mais plutôt une sensation de faiblesse généralisée avec un voile noir devant les yeux ou un brouillard visuel, des acouphènes, palpitations, sueurs, de survenue brutale et de régression spontanée en moins d’une minute ;

– elle a la même signification diagnostique et pronostique que la syncope.


B. Examen clinique


En cas de prise en charge a posteriori (en service d’urgences par exemple) l’examen est le suivant : interrogatoire du patient et des témoins.



1. Interrogatoire


Il devra faire préciser plusieurs éléments (avec interrogatoire des témoins tant que possible ++) :


image Antécédents, mode de vie, prise d’un traitement image ou de toxiques.

image Mode de survenue (progressif/brutal). Durée de l’épisode.

image Circonstances d’apparition : position du corps, activité, lieu, heure.

image Éléments déclenchants possibles (émotion, douleur, effort, toux, miction, lever, pression latérale sur le cou (rasage) à la suite d’une prise médicamenteuse).

image Prodromes (palpitations, acouphènes, brouillard visuel, douleur thoracique, dyspnée).

image Signes durant la crise (pâleur, sueurs, bradycardie, polypnée superficielle, palpitations image).

image Phase de récupération rapide ou lente avec ou sans obnubilation de la conscience (morsure de langue, perte d’urine, vomissements, céphalées).


2. Examen


Il se focalisera sur les appareils cardiovasculaire et neurologique et recherchera également les conséquences de la chute.


image Appareil cardiovasculaire :
– rythme cardiaque au repos ;

– auscultation cardiaque et vasculaire, aux creux sus-claviculaires et des vaisseaux cervicaux ;

– tension artérielle aux deux bras en position allongée (10 minutes de décubitus dorsal) puis debout, à la recherche d’une hypotension orthostatique : à 1, 2, 5 et 10 minutes après le lever ;

– recherche de signes d’insuffisance cardiaque image ;

– et d’insuffisance veineuse des membres inférieurs image.

image Appareil neurologique :
– recherche d’un déficit sensitif ou moteur ;

– étude du langage (aphasie post-critique).

image Conséquence de la chute (traumatisme) : recherche d’une plaie, morsure de langue (noter sa localisation latérale ou de la pointe), fracture, luxation.


C. Examens paracliniques



1. Examens systématiques



image Électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations à la recherche : d’une ischémie cardiaque image, d’un trouble du rythme image, d’un trouble de conduction image.

image Biologie : NFS, ionogramme sanguin (kaliémie), calcémie, CPK, troponine Ic* image, voire recherche de toxiques (alcool, HbCO, autres…).


2. En fonction du contexte et si le premier bilan est négatif



image Holter ECG (trouble du rythme ou de conduction paroxystique) éventuellement complété par un enregistrement du faisceau de His (examen endovasculaire invasif).

image Écho doppler cardiaque (obstacle éjectionnel, hypo- ou akinésie cardiaque).

image Épreuve d’effort, coronarographie (en cas de suspicion d’ischémie cardiaque).

image Électroencéphalogramme et imagerie cérébrale en cas de doute de comitialité.

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 209: Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

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