Item 208. Ischémie aiguë des membres
Objectifs :
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Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
■ À évoquer devant une douleur brutale du membre + abolition de pouls.
■ Bilan préopératoire en urgence ne retardant pas le traitement.
■ Il faut traiter le plus rapidement possible l’artère responsable, selon des modalités dépendant de la cause et du terrain.
■ Ne pas oublier ensuite le bilan étiologique : cardiopathie emboligène? anévrysme aortique? athérome diffus?
■ Dépister les complications (acidose, nécrose tubulaire aiguë par rhabdomyolyse…).
■ Ne pas oublier le traitement de la cause lorsqu’elle est retrouvée (FA, anévrysme?…).
■ Le traitement de base repose sur l’association : repos + anticoagulation efficace + antalgiques + revascularisation ± aponévrotomie de décharge.
C’est l’infarctus de la jambe due à l’occlusion d’une artère du membre inférieur.
Comment faire le diagnostic?
Terrain
Deux formes :
▸ soit patient avec facteurs de risque cardio-vasculaire, artéritique connu occluant une artère déjà pathologique et chez qui des réseaux de suppléance existent;
▸ soit jeune patient sans facteur de risque cardio-vasculaire occluant l’artère par embolie à point de départ aortique ou cardiaque (tableau dramatique car pas de réseau de suppléance), souvent après passage en FA.
Clinique :
douleur de début brutal, à type broiement au niveau du membre.
Examen
▸ Bilatéral et comparatif : membre froid, pâle, palpation douloureuse.
▸ L’abolition du pouls confirme l’occlusion artérielle.
Signes de gravité
▸ Signes neurologiques locaux : déficit sensitif et/ou moteur, partiel ou complet.
▸ Signes cutanés : lividité, marbrures, phlyctènes, rétraction des fléchisseurs…
▸ Syndrome des loges.
▸ Signes de choc :
♦ rhabdomyolyse;
♦ nécrose tubulaire aiguë;
♦ insuffisance rénale aiguë;
♦ hyperkaliémie;
♦ acidose métabolique.
Quel bilan réaliser en urgence?
Le bilan ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique (artériographie), qui est urgente.
Biologie
▸ Ionogramme sanguin, urée et créatinine.
▸ Bilan d’hémostase : NFS, plaquettes, TP, TCA, groupe, rhésus, RAI.
▸ Bilan inflammatoire : C-réactive protéine (CRP).
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