204: Grosse jambe rouge aiguë

Item 204 Grosse jambe rouge aiguë

image

Objectifs

• Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Liens transversaux

ITEM 57Arthrose.
ITEM 77 Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte.
ITEM 87 Infections cutanéomuqueuse bactériennes et mycosiques.
ITEM 101 Pathologie d’inoculation.
ITEM 106 Tuberculose.
ITEM 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact.
ITEM 121 Polyarthrite rhumatoïde.
ITEM 124 Sarcoïdose.
ITEM 135 Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.
ITEM 136 Insuffisance veineuse chronique. Varices.
ITEM 138 Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.
ITEM 329 Prurit (avec le traitement).

Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 2002, 2006, 2008 image

• 2002, Sud : Érythème noueux.

Une femme de 26 ans a des difficultés à la marche, des douleurs des deux jambes, une fatigue anormale. Elle est serveuse et parcourt de grandes distances sur son lieu de travail. Vaccinations à jour.

Pas de grossesses. Contraception orale depuis l’âge de 19 ans.

Examen clinique :

– fièvre 38,1 °C ;
– gonflement des chevilles, arthralgies aux genoux et poignets ;
– lésions érythémateuses profondes des zones prétibiales : 6 à gauche, 3 à droite ;
– ces lésions sont chaudes et fermes à la palpation et la palpation est douloureuse ;
– une lésion moins chaude, profonde sur l’avant-bras droit.

Auscultation = râles bronchiques bilatéraux. Bruit du cœur normaux FC 90/mn ; NFS : 15 000 GB ; VS : 45 mm.

1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez
2) Cette patiente sollicite un arrêt de travail. Quelle est votre prescription à ce sujet ?
3) Amygdales normales. Frottis de gorge : germes saprophytes

IDR : pas de réaction à 48h. Quelle est la cause la plus vraisemblable ? Comment s’appelle cette forme clinique ?

4) Quel examen complémentaire réalise-t-on ? Que recherche-t-on ?
5) Traitement ? Evolution ? [question annulée]
• 2006 : Femme de 69 ans. Malaise sans perte de connaissance et grosse jambe rouge aiguë fébrile chez une patiente aux antécédents de diabète insulino dépendant et d’hypertension artérielle.

L’examen clinique retrouve des signes d’insuffisance veineuse chronique et un intertrigo interorteil.

1) Causes à évoquer devant le malaise ? Laquelle privilégier ?
2) Quelle hypothèse diagnostique évoquer devant les signes cutanés ? Justifiez.
3) Quels examens complémentaires demander aux urgences ?
4) Le bilan biologique (NFS, glycémie, CRP, créatininémie) donne-t-il des signes d’orientation ?
5) Mesures thérapeutiques.
6) Mesures concernant le traitement antidiabétique.
7) Bilan du diabète et de son retentissement à prévoir à distance de l’épisode aigu.

La patiente, ancienne coiffeuse et présentant une dyslipidémie, prend des AINS, du Daflon.

1) Décrire la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée. Déduire la physiopathologie probable.

[NB : les questions n° 6 et 7 ne concernent pas la dermatologie.]

• 2008 : Femme de 76 ans. Fièvre à 40 °C et frissons chez une patiente aux antécédents de phlébite surale droite et d’embolie pulmonaire il y a 4 ans et de cancer mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie. Traitement : tamoxifène.

L’examen clinique retrouve une jambe droite érythémateuse, chaude et douloureuse jusqu’au genou, une lymphangite de cuisse droite à la face interne, une adénopathie inguinale droite et un intertrigo interorteil. Depuis 3 mois, douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet jusqu’au talon. Abolition du réflexe achiléen gauche. Pas de troubles moteur ou sensitif.

1) Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées ? Sue quels arguments ?
2) Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions ?
3) Quel est l’agent infectieux le plus probablement en cause dans l’atteinte de la jambe ?
4) Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments ?
5) Quels éléments allez-vous chercher à l’interrogatoire et l’examen physique pour préciser l’origine de cette douleur ?
6) Étant donné ses antécédents et l’épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous ?
7) Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente ?

[NB : les questions n° 4, 5, 6 et 7 ne concernent pas la dermatologie.]

Consensusimage

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

Pour comprendre…

Une grosse jambe rouge aiguë peut se voir dans de nombreuses pathologies, dès l’instant où il existe une inflammation de l’épiderme, du derme ou des tissus sous-cutanés de la jambe.

I image Diagnostic*

image L’interrogatoire devra rechercher :
– des antécédents familiaux et personnels, notamment de phlébite ITEM 135, d’érysipèle ITEM 87, d’insuffisance veineuse chronique ITEM 136, d’arthrose ITEM 57, de cancer ITEM 138, chirurgie récente ;
– les facteurs déclenchants : long voyage, chirurgie, balade en forêt, application de topiques ;
– les signes fonctionnels associés : douleur, prurit (++) ITEM 329
image L’examen clinique précisera :
– la localisation de l’érythème ;
– l’existence d’une fièvre ;
– l’existence d’une porte d’entrée (piqûre, mycose, ulcère) ;
– l’existence de lésions cutanées associées à l’érythème et l’œdème : vésicules, nouures, purpura, bulles ;
– palpation des aires ganglionnaires régionales.

Devant toute grosse jambe rouge aiguë, on réalisera au moindre doute un écho-Doppler veineux pour éliminer une phlébite.image

II Étiologie

image Thrombose veineuse profonde.
image Érysipèle.
image Fasciite nécrosante.
image Gangrène gazeuse.
image Dermohypodermite d’inoculation.
image Eczéma aigu.
image Rupture d’un kyste poplité.image
image Érythème noueux.
image Érythème chronique migrateur.

A Thrombose veineuse profonde ITEM 135

image La phlébite est le diagnostic à évoquer en premier lieu devant une grosse jambe rouge aiguë.image
image La thrombophlébite est une urgence thérapeutique, car elle peut se compliquer d’une embolie pulmonaire*, qui met en jeu le pronostic vital.

1 Facteurs favorisant

Il existe une prédisposition génétique pour les phlébites et il faut toujours rechercher des antécédents familiaux de phlébite (+++) :

image anomalies de la coagulation : déficit en protéines C, S, anti-thrombine III, anticoagulants circulants (anticorps anti-phospholipide, anti-cardiolipine, anti-prothrombinase, anti-β-2GPI), mutation des facteurs V (Leiden) ± facteur II, homocystéinémie ;
image gynéco-obstétricaux : grossesse, post-partum, pilule œstroprogestative ;
image néoplasiques : cancers profonds surtout rein, poumon, estomac, pancréas ;
image chirurgicaux : chirurgie de la hanche ou prostatique ;
image hématologiques : hémopathies (syndromes myéloprolifératifs), anémies ;
image mécaniques : immobilisation plâtrée, alitement prolongé, voyage de longue durée ;
image cardiologiques : insuffisance cardiaque gauche, infarctus du myocarde.

2 Clinique

image La phlébite est très souvent asymptomatique (++).
image Fièvre à 38 °C avec pouls dissocié.
image Douleur spontanée du mollet (pesanteur, engourdissement), d’intensité variable, aggravée à la palpation.
image Érythème, œdème et augmentation de la chaleur locale du mollet et, plus tardivement, de la cheville.
image Diminution du ballottement du mollet de la jambe atteinte par rapport au mollet controlatéral.
image Douleur à la dorsi-flexion forcée de cheville : signe de Homans.

3 image Examens complémentaires*

image Le diagnostic de phlébite repose sur :
– un dosage des D-dimères qui permet d’éliminer une phlébite s’il est négatif. Si les D-dimères sont positifs, il peut s’agir d’une phlébite mais aussi d’un syndrome inflammatoire ou d’une insuffisance rénale ;
– un écho-Doppler veineux qui est l’examen à réaliser en urgence.image
image On réalisera aussi un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire, des gaz du sang, une scintigraphie pulmonaire et/ou une angiographie pulmonaire, pour éliminer une embolie pulmonaire compliquant la phlébite.image
image Enfin, on réalisera un bilan étiologique de la phlébite (recherche de troubles de la coagulation, d’un cancer).

4 Traitement*

image Dès la suspicion de phlébite devant une grosse jambe rouge aiguë, le patient doit rester alité : repos strict au lit.image
image Si le diagnostic est confirmé, le traitement repose sur :
– héparine non fractionnée par voie sous-cutanée ou veineuse ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanées, à dose curative, débutée en urgence, avec surveillance bihebdomadaire des plaquettes ; la dose d’héparine non fractionnée sera adaptée au TCA ;
– relais rapide par antivitamine K (AVK) per os, dont la dose sera adaptée à l’INR, dès que l’étiologie de la phlébite est retrouvée ou dès que les examens complémentaires encore nécessaires ne contre-indiquent pas les AVK ;
– port de bandes ou bas de contention veineuse, pour éviter l’insuffisance veineuse post-thrombotique ; image
– le lever du patient ne s’effectuera qu’après 48 heures d’anticoagulation efficace et uniquement avec des bas de contention pour certaines équipes : par exemple, Fraxodi 0,6 : 1 injection sous-cutanée par jour pour un patient de 60 kg puis Previscan (fluindione) : 1 cp. par jour, à adapter à l’INR après 72 heures.image image

B Érysipèle* ITEM 87

image L’érysipèle est une cause fréquente de grosse jambe rouge aiguë.
image C’est une urgence thérapeutique, car il peut se compliquer d’une cellulite nécrosante ou d’un choc septique qui met en jeu le pronostic vital.

1 Facteurs favorisants

Plusieurs facteurs sont nécessaires à l’apparition d’un érysipèle :

image une porte d’entrée cutanée ;

Related posts:

117: Lupus érythémateux disséminé: signes cutanés 85: Infection par le VIH: manifestations cutanéomuqueuses 207: Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles) 79: Ectoparasitoses cutanées: gale et pédiculose 343: Ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales 314: Exanthème, érythrodermie

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
Apr 23, 2017 | Posted by in DERMATOLOGIE | Comments Off on 204: Grosse jambe rouge aiguë

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access