Item 204 Grosse jambe rouge aiguë
ITEM 114 Allergies cutanéomuqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopiques et de contact.
Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 2002, 2006, 2008 
• 2002, Sud : Érythème noueux.
Pas de grossesses. Contraception orale depuis l’âge de 19 ans.
• 2006 : Femme de 69 ans. Malaise sans perte de connaissance et grosse jambe rouge aiguë fébrile chez une patiente aux antécédents de diabète insulino dépendant et d’hypertension artérielle.
L’examen clinique retrouve des signes d’insuffisance veineuse chronique et un intertrigo interorteil.
La patiente, ancienne coiffeuse et présentant une dyslipidémie, prend des AINS, du Daflon.
1) Décrire la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée. Déduire la physiopathologie probable.
[NB : les questions n° 6 et 7 ne concernent pas la dermatologie.]
• 2008 : Femme de 76 ans. Fièvre à 40 °C et frissons chez une patiente aux antécédents de phlébite surale droite et d’embolie pulmonaire il y a 4 ans et de cancer mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie. Traitement : tamoxifène.
L’examen clinique retrouve une jambe droite érythémateuse, chaude et douloureuse jusqu’au genou, une lymphangite de cuisse droite à la face interne, une adénopathie inguinale droite et un intertrigo interorteil. Depuis 3 mois, douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet jusqu’au talon. Abolition du réflexe achiléen gauche. Pas de troubles moteur ou sensitif.
4) Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments ?
5) Quels éléments allez-vous chercher à l’interrogatoire et l’examen physique pour préciser l’origine de cette douleur ?
6) Étant donné ses antécédents et l’épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous ?
7) Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente ?
[NB : les questions n° 4, 5, 6 et 7 ne concernent pas la dermatologie.]
I 
Diagnostic*
L’interrogatoire devra rechercher :– des antécédents familiaux et personnels, notamment de phlébite ITEM 135, d’érysipèle ITEM 87, d’insuffisance veineuse chronique ITEM 136, d’arthrose ITEM 57, de cancer ITEM 138, chirurgie récente ;
L’examen clinique précisera :– l’existence de lésions cutanées associées à l’érythème et l’œdème : vésicules, nouures, purpura, bulles ;
II Étiologie
A Thrombose veineuse profonde ITEM 135
1 Facteurs favorisant
anomalies de la coagulation : déficit en protéines C, S, anti-thrombine III, anticoagulants circulants (anticorps anti-phospholipide, anti-cardiolipine, anti-prothrombinase, anti-β-2GPI), mutation des facteurs V (Leiden) ± facteur II, homocystéinémie ;
2 Clinique
Érythème, œdème et augmentation de la chaleur locale du mollet et, plus tardivement, de la cheville.
3 
Examens complémentaires*
Le diagnostic de phlébite repose sur :– un dosage des D-dimères qui permet d’éliminer une phlébite s’il est négatif. Si les D-dimères sont positifs, il peut s’agir d’une phlébite mais aussi d’un syndrome inflammatoire ou d’une insuffisance rénale ;
4 Traitement*
Dès la suspicion de phlébite devant une grosse jambe rouge aiguë, le patient doit rester alité : repos strict au lit.
Si le diagnostic est confirmé, le traitement repose sur :– héparine non fractionnée par voie sous-cutanée ou veineuse ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanées, à dose curative, débutée en urgence, avec surveillance bihebdomadaire des plaquettes ; la dose d’héparine non fractionnée sera adaptée au TCA ;
– relais rapide par antivitamine K (AVK) per os, dont la dose sera adaptée à l’INR, dès que l’étiologie de la phlébite est retrouvée ou dès que les examens complémentaires encore nécessaires ne contre-indiquent pas les AVK ;
– port de bandes ou bas de contention veineuse, pour éviter l’insuffisance veineuse post-thrombotique ; 
– le lever du patient ne s’effectuera qu’après 48 heures d’anticoagulation efficace et uniquement avec des bas de contention pour certaines équipes : par exemple, Fraxodi 0,6 : 1 injection sous-cutanée par jour pour un patient de 60 kg puis Previscan (fluindione) : 1 cp. par jour, à adapter à l’INR après 72 heures.
B Érysipèle* ITEM 87
1 Facteurs favorisants
Plusieurs facteurs sont nécessaires à l’apparition d’un érysipèle :
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