Anatomie échographique

Le nerf sciatique peut être identifié à l’échographie dans les régions glutéale, subglutéale et poplitée du membre inférieur. Toutes ces approches peuvent être rapidement et facilement réalisées avec le patient en décubitus latéral, avec le membre atteint au-dessus et la cuisse et le genou fléchis au maximum. Ces techniques peuvent être réalisées avec succès avec la plupart des sondes échographiques, mais compte tenu de la profondeur moyenne du nerf sciatique, une sonde basse fréquence (4–8 MHz) est préférée pour un plus fort taux de succès. La sonde échographique est réglée initialement à une profondeur de 6 cm et, par la suite, ce réglage est modifié afin d’optimiser l’image. Le nerf sciatique est retrouvé à une profondeur de 3 à 6 cm par rapport à la surface de la peau. L’avantage de la réalisation du bloc dans la région glutéale est que le nerf cutané postérieur de la cuisse, qui chemine à proximité du nerf sciatique, est aussi anesthésié, ce qui minimise la douleur liée au garrot. Ce nerf n’est pas bloqué lors d’une approche subglutéale, à moins qu’il ne soit spécifiquement localisé (figure 20.3). Dans la région glutéale, une sonde basse fréquence curvilinéaire est souvent utilisée. Cela permet une pénétration tissulaire suffisante et procure une zone de balayage échographique tissulaire plus large. Une orientation transverse de la sonde échographique est utilisée (figures 20.4 à 20.6). Dans la région glutéale, le nerf sciatique est identifié en dessous du muscle grand fessier (figures 20.7 et 20.8). Le nerf sciatique peut être difficile à identifier dans la région glutéale, en raison de la masse musculaire importante en présence et des réflexions hyperéchogènes. Le fait de diminuer le gain peut faciliter l’identification des contours osseux de la tubérosité ischiatique et du grand trochanter (figure 20.9). Le muscle grand fessier est identifié sous la couche de graisse sous-cutanée hypo-échogène, entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Le muscle grand fessier présente une limite fasciale, hyperéchogène, profonde (figure 20.9). L’ajout de la neurostimulation à l’échographie est utile dans les situations où le nerf est mal visualisé. Après balayage échographique de la région glutéale, le nerf sciatique peut être suivi jusque dans la région subglutéale. Dans l’approche subglutéale, la sonde échographique est déplacée transversalement au niveau du haut de la partie postérieure de la cuisse ou bien au niveau ou en dessous du pli fessier (figure 20.10). Le but de cette approche est d’identifier le groupe musculaire semi-tendineux-biceps qui prend son origine au niveau de la tubérosité ischiatique. Ce groupe musculaire est adjacent au grand fessier lorsque ce dernier remonte médialement. Le résultat échographique ressemble à un petit triangle posé sous un plafond en pente. La pointe du triangle dirigée latéralement touche le nerf sciatique (figure 20.11). Le petit triangle interne (semi-tendineux-biceps) apparaît plus hypo-échogène (sombre) car l’orientation de ses fibres est transverse par rapport au faisceau d’ultrasons. À l’inverse, les fibres musculaires du muscle grand fessier reposent plus longitudinalement (en fait avec un angle faible) par rapport au faisceau d’ultrasons, à l’origine d’une surface réfléchissant les ultrasons et apparaissant de ce fait plus claire (hyperéchogène) (figure 20.11). Si le nerf sciatique ne peut pas être visualisé à ce niveau, il est utile de balayer la zone avec la sonde échographique tenue de façon longitudinale, le long de l’axe attendu du trajet nerveux (figure 20.12). Le nerf sciatique hyperéchogène est alors plus reconnaissable.

Figure 20.3 Vue transversale échographique de la région sous-glutéale. Le nerf cutané postérieur de la cuisse chemine initialement avec le nerf sciatique. Au niveau de la région sous-glutéale, il a déjà quitté le nerf sciatique et peut ne pas être anesthésié lors de la réalisation d’un bloc sciatique à ce niveau, à moins qu’il ne soit spécifiquement bloqué.

BF : biceps fémoral ; MGF : muscle grand fessier ; NCPC : nerf cutané postérieur de la cuisse ; NS : nerf sciatique.

Figure 20.4 Pour le bloc du nerf sciatique au niveau glutéal, une orientation transverse de la sonde est utilisée. La sonde est positionnée entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique.

Figure 20.5 Vue globale de la réalisation d’un bloc sciatique par voie glutéale.

Figure 20.6 Positionnement de la sonde échographique et de l’aiguille lors de la réalisation d’un bloc sciatique glutéal échoguidé.

Figure 20.7 Vue échographique transversale de la région glutéale en utilisant un système SonoSite avec une sonde linéaire de 6–13 MHz. Une couche de tissu sous-cutané épais (SC) est typiquement observée. Il s’agit d’une couche hypo-échogène avec de rares lignes hyperéchogènes (tissu conjonctif). En dessous de cette couche de tissu sous-cutané repose le muscle grand fessier (MGF). Celui-ci est plus hyperéchogène et présente des lignes denses hyperéchogènes (tissu conjonctif). Ce muscle présente des limites superficielles et profondes hyperéchogènes. Au-delà de la limite profonde sont identifiés le nerf sciatique (NS) et le carré crural (CC).

Figure 20.8 Vue échographique transversale du nerf sciatique (NS) dans la région glutéale.

Figure 20.9 Vue échographique transversale de la région glutéale. Si le nerf sciatique ne peut être identifié dans la région glutéale ou sous-glutéale, alors une visualisation de repères anatomiques (par exemple grand trochanter et muscle grand fessier) peut faciliter le bloc nerveux. Noter les limites profondes, hyperéchogènes, du muscle grand fessier (MGF) cheminant entre le grand trochanter (GT) et la tubérosité ischiatique (TI).

Figure 20.10 Vue globale de la réalisation d’un bloc sciatique par voie sous-glutéale. La sonde échographique est placée transversalement, au niveau du pli fessier.

Figure 20.11 Vue échographique transverse de la région sous-glutéale, en utilisant un système SonoSite avec une sonde linéaire de 6–13 MHz. Le petit triangle médian adjacent à la tubérosité ischiatique et au muscle semi-tendineux-biceps (MST/B) apparaît plus sombre, étant donné que l’orientation de ses fibres est perpendiculaire par rapport au faisceau d’ultrasons. À l’inverse, les fibres musculaires du muscle grand fessier (MGF) sont plus tangentielles (en fait avec une légère angulation) au faisceau d’ultrasons et, de ce fait, présentent une surface plus réfléchissante, ce qui les fait apparaître plus claires à l’échographie (échodenses). Le résultat échographique ressemble à un petit triangle posé sous un plafond en pente. La pointe du triangle dirigée latéralement touche le nerf sciatique (NS). Tissu sous-cutané (SC).

Figure 20.12 Vue échographique longitudinale du nerf sciatique (NS) dans la région sous-glutéale en utilisant un système SonoSite avec une sonde linéaire de 6–13 MHz. Le nerf sciatique possède un aspect fasciculaire caractéristique.

Une autre alternative consiste à suivre le nerf sciatique en remontant à partir du creux poplité (figure 20.13). Le nerf sciatique est identifié au niveau du creux poplité en vue transverse. La sonde échographique est ensuite déplacée en direction céphalique tout en maintenant le nerf sciatique au centre de l’écran. La sonde échographique doit être déplacée par tranches de 2,5 à 5 cm. Il se peut qu’il soit nécessaire d’incliner légèrement la sonde afin d’optimiser l’image du nerf, étant donné que le nerf est profond et que son inclinaison change au niveau proximal.

Figure 20.13 Le nerf sciatique peut être suivi en direction céphalique depuis le creux poplité jusqu’à la région sous-glutéale en maintenant une orientation transverse de la sonde échographique.

Le nerf sciatique entre dans le creux poplité latéralement, par rapport à la ligne médiane, et se divise en branches terminales : nerf tibial et fibulaire communs. Le creux poplité est balayé avec visualisation transverse des vaisseaux et des nerfs. Le nerf sciatique (figure 20.14) et ses branches (figure 20.15), hyperéchogènes, sont ainsi visualisés. Chez les patients avec une neuropathie périphérique, le nerf devient moins hyperéchogène et une expérience considérable est nécessaire pour l’identifier à l’échographie. Le nerf tibial repose postérieurement (superficiellement) par rapport à la veine et à l’artère poplitées, à proximité du creux poplité. Le patient est placé en décubitus ventral avec deux ou trois oreillers sous la jambe, de façon à fléchir le genou (figure 20.3). Il s’agit d’une étape importante qui permet de relâcher les muscles et entraîne une augmentation du contraste échographique entre le nerf sciatique et la graisse environnante. Si un patient ne peut se mettre en décubitus ventral, il peut être placé en position de Sim (latéral) avec le membre à bloquer au-dessus et le genou partiellement fléchi. Une sonde curvilinéaire de 4–7 MHz (180PLUS® ou Titan® C11, SonoSite, Bothell, États-Unis) peut être utilisée. Alternativement, une sonde linéaire de 13 MHz (MicroMaxx®, SonoSite) peut être utilisée. La visualisation initiale est débutée à une profondeur de 6 à 7 cm puis la profondeur est diminuée de façon à optimiser la visualisation du nerf sciatique ou de ses branches. Il est important de ne pas appliquer une pression verticale trop importante sur la sonde échographique car lorsque la graisse est comprimée, la visualisation des nerfs devient difficile.