Introduction et historique

Voie très anciennement connue et initialement utilisée pour des gestes limités articulaires (drainage) ou extra-articulaires (butée ostéoplastique), l’abord antérieur de hanche a été, depuis l’avènement de l’ère des prothèses en 1947, adapté à l’implantation de ces dernières. Voie d’abord « passionnelle», elle a été pendant plus d’un demi-siècle le fait d’une école qui l’a utilisée pour tous les types de prothèse, de l’historique prothèse acrylique en 1947 [2,3] aux prothèses cervicocéphaliques, puis totales cimentées, sans ciment [4] et de tout type [1].

Ses caractéristiques en font un abord d’une part extensif à la demande, d’autre part mini-invasif et adapté à l’actuelle évolution des voies d’abord de hanche.

Concept et bases anatomiques

Articulation de la hanche en situation antérieure

Non seulement la hanche est couverte en arrière par de volumineuses masses musculaires mais, de surcroît, l’acétabulum comme le fémur présentent une antéversion les orientant vers l’avant.

Enfin, en cas d’excès pondéral, la couche de graisse superficielle est toujours plus développée du côté de la fesse qu’à la partie antérieure de la hanche (figure 1).

Figure 1 Coupe scanner de la hanche et tracé de l’abord antérieur.

Territoires neurovasculaires

L’abord antérieur passe à la frontière entre deux territoires d’innervation, nerf fémoral en avant et en dedans et nerf glutéal supérieur en arrière et en dehors [6].

De même, au plan vasculaire, il n’est traversé que par la partie terminale du paquet circonflexe latéral. Cette situation à la jonction de deux territoires explique son caractère non invasif d’une part et d’autre part ses possibilités d’extension (figure 2).

Figure 2 L’abord antérieur passe entre les territoires du nerf fémoral en avant, du nerf glutéal supérieur en arrière.

Description de la voie d’abord antérieure standard ou voie de Hueter

Installation

Sur table orthopédique, bassin bien horizontal stabilisé par la colonne du pelvisupport et un contre-appui sur l’aile iliaque ou le trochanter controlatéral. Le membre supérieur homolatéral repose sur un appui devant le thorax de l’opéré. L’opérateur est en face de la hanche, de préférence assis, son aide à son côté vers la tête de l’opéré. Un éventuel deuxième aide installé de l’autre côté du patient pourra être remplacé par un écarteur autostatique ou une valve contre-coudée à poids. La panseuse circulante est chargée de la manipulation de la table orthopédique (figure 3).

Figure 3 a, b : Table orthopédique permettant toutes les positions de flexion, extension, abduction, adduction, rotation ; c, d : installation de l’opéré.

Champ opératoire et tracé de l’incision

Il est rectangulaire. L’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) est le repère à partir duquel est délimité le champ. Les limites par rapport à ce point sont à 4 cm en dedans, 6 cm en dehors, 6 cm vers la tête et 12 cm en direction distale.

L’épine iliaque controlatérale et le pubis peuvent être palpés au travers des champs. Les repères d’incision cutanée sont l’EIAS et la tête du péroné. L’incision de 8 à 12 cm de long part un travers de doigt en dehors de l’EIAS et se dirige vers le bas dans une direction un peu en arrière de la tête du péroné (figure 4).

Figure 4 Les limites du champ et le tracé de l’incision cutanée.

Plans successifs et leurs caractéristiques

Plan 1

Le tissu cellulaire sous-cutané est fréquemment, mais non toujours traversé de veines se drainant de la fesse vers l’avant, surtout au voisinage de l’EIAS.

Plan 2

La gaine du tenseur du fascia lata est incisée de façon rectiligne à 10 mm en dehors du bord antéromédial du muscle que l’on voit par transparence. Après l’ouverture de cette gaine relativement épaisse, il faut inciser le périmysium fin gainant le muscle. C’est sous ce périmysium que se fait le plan de dissection.

Le corps du tenseur est contourné par l’avant (figure 5) en passant dans le plan avasculaire d’adhérences très lâches qui le sépare de son enveloppe. Ce décollement est débuté à la partie moyenne de l’incision, il est complété en bas vers le tendon du tenseur et en haut jusqu’au bord antérieur de l’os iliaque. Dans les 2 cm supérieurs, le corps musculaire fait place à un tendon blanc qui intéresse les deux tiers superficiels du muscle ; l’insertion du tiers profond, juste au-dessus de l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI), se fait directement par des fibres musculaires. Deux écarteurs à lame large (américains ou écarteurs de Farabeuf larges) exposent le plan de l’aponévrose du muscle droit de la cuisse (figure 6).