Chapitre 2

Troubles de la conscience et atteintes neurologiques

L’évaluation et le traitement d’un patient présentant une atteinte neurologique sont des tâches parmi les plus difficiles que vous puissiez rencontrer. C’est particulièrement vrai si le patient présente des troubles de la conscience. La multiplicité des causes possibles et la difficulté de communiquer avec ces patients peuvent présenter un des défis les plus complexes que vous puissiez rencontrer. Ce chapitre vous aidera à le surmonter en vous fournissant les outils de base pour effectuer un examen neurologique, formuler un diagnostic différentiel, et enfin utiliser l’anamnèse et les résultats de votre examen pour déterminer la nature du problème, détecter ceux qui présentent une menace vitale et prendre les mesures nécessaires.

Mots clés

accident vasculaire cérébral

Attaque cérébrale.

accident vasculaire cérébral hémorragique

Accident vasculaire cérébral qui se produit quand un vaisseau endommagé se rompt.

accident vasculaire cérébral ischémique

Accident vasculaire qui se produit quand un caillot obstrue une artère du cerveau, diminuant la perfusion sanguine dans la région atteinte.

aphasie motrice

Incapacité d’exprimer les mots en raison d’une atteinte du centre du langage.

ataxie

Maladresse et insécurité dans les mouvements dues à une atteinte du système nerveux central, le plus souvent du cervelet, responsable de la coordination des mouvements.

dysarthrie

Trouble du langage où le sujet a du mal à prononcer les mots, mais les comprend bien (à distinguer de l’aphasie motrice où le sujet n’arrive plus à les comprendre et à les élaborer).

embole

Particule qui part dans la circulation sanguine et qui va obstruer la circulation en se logeant dans une petite artère. Il s’agit le plus souvent d’un caillot sanguin, mais des fragments d’os, des globules de graisse ou des bulles d’air peuvent aussi constituer des emboles.

encéphalopathie de Wernicke

Atteinte causée par un déficit en thiamine (vitamine B₁) et caractérisée par une triade de symptômes : confusion mentale, ataxie et ophtalmoplégie.

faiblesse

Toute perte de force d’un membre ou d’une partie du visage.

hémiparésie

Faiblesse de la moitié gauche ou droite du corps, qui se manifeste habituellement du côté opposé à celui de la lésion cérébrale.

hémiplégie

Paralysie ou faiblesse extrême de la moitié gauche ou droite du corps.

ictus

Appelé aussi attaque cérébrale ou accident vasculaire cérébral (AVC), se produit quand la circulation sanguine est coupée, ce qui provoque la mort des cellules cérébrales.

liquide céphalorachidien

Liquide transparent légèrement citrin, servant à protéger le cerveau des chocs.

ophtalmoplégie

Anomalie de la fonction des muscles oculaires.

proprioception

Information transmise par le corps au cerveau sur la position des différentes parties du corps.

sclérose latérale amyotrophique

Maladie caractérisée par une dégénérescence des motoneurones supérieurs et inférieurs, ce qui provoque un affaiblissement et une atrophie de la musculature volontaire.

syndrome de Korsakoff

Atteinte grave et irréversible avec altération des fonctions cognitives, en particulier de la mémoire, causée par un déficit prolongé en thiamine.

thrombus

Caillot ou plaque de cholestérol obstruant une artère.

troubles de la marche

Incapacité de marcher normalement qui peut être due à une lésion du cerveau, de la moelle épinière, des membres inférieurs ou de l’oreille interne.

trouble de l’état de conscience

Tout comportement différent du comportement normal pour un patient donné.

Objectifs du cours

À la fin de ce chapitre, vous serez capable :

De reconnaître les signes et les symptômes d’une altération de l’état de conscience (ou trouble de la conscience) ou d’une atteinte neurologique.

D’effectuer un examen neurologique simple.

D’utiliser le résultat de cet examen pour formuler un diagnostic.

D’élaborer des diagnostics différentiels.

De relever les éléments pertinents de l’anamnèse.

De traiter et prendre en charge le patient en préhospitalier, durant le transport et à l’arrivée à l’hôpital.

De reconnaître les symptômes ou les signes avant-coureurs d’une menace vitale.

De traiter les menaces vitales.

De choisir le mode de transport et la destination du patient en fonction de votre diagnostic.

SCÉNARIO

Alors que vous arrêtez votre ambulance devant une petite maison bien tenue, vous voyez un couple de personnes âgées assis sous une véranda. Votre patiente est une femme de 68 ans. Son mari vous explique qu’elle a parfois des problèmes de mémoire, mais aujourd’hui elle se plaint de violents maux de tête et dit qu’elle voit trouble. Vous remarquez un déambulateur à côté d’elle, et son mari vous tend un sac de papier plein de boîtes de médicaments. Il vous dit qu’il ne sait pas exactement lesquels elle prend. Vous vous dites : « Eh bien, cela ne va pas être simple… »

Quels tests allez-vous effectuer chez cette patiente ?

Quels sont les éléments de votre diagnostic différentiel ?

Ce chapitre vous aidera à évaluer, traiter et orienter au bon endroit les patients présentant des troubles de la conscience. Nous nous fonderons sur vos connaissances pour développer votre jugement clinique, de façon à ce que vous puissiez formuler un diagnostic différentiel, traiter les menaces vitales, surveiller l’état du patient et intervenir si nécessaire. Nous passerons en revue les causes de l’altération de l’état de conscience, ainsi que les différents déficits neurologiques avec les signes et symptômes qui leur sont associés. Nous mettrons l’accent sur les points clés et indiquerons les éléments de l’anamnèse qui vous permettront de formuler un diagnostic provisoire (de travail) qui sera confirmé puis traité à l’hôpital. Tout comportement différent de ce qui est normal pour un patient donné constitue une altération de l’état de conscience. Un comportement qui est normal pour un individu donné peut ne pas l’être pour un autre, ce qui fait qu’une altération de l’état de conscience peut se manifester différemment suivant les individus. Les signes d’un trouble de l’état de conscience vont d’une légère désorientation à des troubles cognitifs très graves.

L’altération de l’état de conscience est un symptôme couramment rencontré en préhospitalier. Le fait de le reconnaître et de comprendre sa cause peut être d’une importance vitale pour le patient. Cet état est souvent associé à une infection ou un traumatisme, qu’il est important de reconnaître pour décider de la marche à suivre.

Afin de pouvoir formuler un diagnostic différentiel et de décider d’une marche à suivre chez tout patient, qu’il présente ou non des troubles de la conscience, il est nécessaire d’avoir une bonne compréhension du fonctionnement normal du corps humain, et de savoir conduire un examen systématique et bien structuré. Pour effectuer un examen neurologique complet, vous ne pouvez pas vous fier uniquement aux signes vitaux. Une observation soigneuse des symptômes et des signes cliniques, un examen physique bien conduit, et des tests complémentaires, comme la mesure de la glycémie ou du CO₂ expiré (ETCO₂) vous aideront à vous faire une idée du problème.

Cerveau et moelle épinière

Le cerveau ne représente que 2 % du poids de notre corps, mais c’est lui qui détermine ce que nous sommes. Ses milliards de neurones nous permettent d’interagir avec le monde qui nous entoure, de régler nos pensées et notre comportement, de déterminer notre intelligence et notre caractère, d’éprouver du plaisir ou de la douleur, de déterminer notre personnalité et stocker les souvenirs d’une vie entière. Grâce aux progrès de la science, en particulier grâce à des méthodes d’imagerie révolutionnaires, nous en savons aujourd’hui plus sur le cerveau qu’à n’importe quelle autre époque de l’histoire humaine.

Le cerveau n’atteint son développement complet qu’après la vingtième année, et de nouvelles recherches semblent montrer qu’il présente une certaine plasticité et peut créer de nouveaux neurones : c’est un processus appelé neurogenèse.

Structures anatomiques protectrices

Le système nerveux central (SNC), qui comprend le cerveau et la moelle épinière, contient 98 % de tout le tissu nerveux présent dans le corps humain. Le cerveau lui-même est composé de tissu nerveux appelé matière blanche ou matière grise, selon sa localisation et sa fonction, et occupe 80 % du volume de la cavité crânienne. Le cerveau d’un adulte pèse 1,5 kg en moyenne, et est protégé à l’intérieur du crâne par le liquide céphalorachidien (LCR). Le LCR est un liquide transparent, légèrement citrin qui sert d’amortisseur au cerveau. Il est principalement constitué d’eau mais contient également des protéines, du sel et du glucose. La circulation du LCR à l’intérieur du crâne est décrite à la figure 2-1.

Figure 2-1 L’écoulement du liquide céphalorachidien. (Source : Patton K, Thibodeau G : Mosby’s handbook of anatomy and physiology, St Louis, 2000, Mosby.)

Le cerveau dispose en plus d’une autre protection, à savoir trois membranes appelées les méninges (figure 2-2). Le terme « méninge » vient d’un mot grec signifiant « membrane », utilisé dans les traités d’anatomie depuis les textes d’Aristote.

Figure 2-2 La dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère sont les trois couches des méninges. A. Vue de haut. B. Continuité avec les méninges de la moelle épinière. (Source : Drake R, Vogl W, Mitchell A : Gray’s anatomy for students, New York, 2005, Churchill Livingstone.)

La membrane la plus interne, qui est posée directement sur le cerveau, est appelée la pie-mère (littéralement « tendre mère »). La pie-mère est très richement vascularisée ; elle contient des vaisseaux qui irriguent la surface du cerveau et de la moelle épinière. La membrane du milieu est un tissu de collagène et de fibres élastiques qui tire son nom de son apparence. Ce réseau vasculaire ressemble à une toile d’araignée, d’où son nom d’arachnoïde. Le LCR circule dans l’espace compris entre l’arachnoïde et la pie-mère, qui est appelé espace sous-arachnoïdien. Il protège le cerveau contre les chocs mécaniques et constitue une barrière immunologique. La membrane extérieure, qui est collée contre l’intérieur de la voûte crânienne, contient des artères qui irriguent les os de la voûte crânienne. Elle est appelée la dure-mère car, composée de deux couches fibreuses, c’est la plus résistante des membranes méningées.

Vascularisation

Constitué de milliards de neurones, le cerveau doit être perfusé et oxygéné par la circulation du sang. Si le débit sanguin est insuffisant, le cerveau devient hypoxique et le patient devient agité. Une trop haute concentration de dioxyde de carbone dans le sang rend le patient somnolent.

Le cerveau consomme une grande quantité de glucose et d’oxygène, utilisant 20 % du débit sanguin total. Sans un apport constant de combustible sous forme de glucose et de sang oxygéné, l’état de conscience va se détériorer. C’est pourquoi une détermination de la glycémie doit être jointe au recueil des signes vitaux chez tout patient chez qui l’on suspecte une atteinte neurologique.

Les capillaires irriguant le cerveau sont dotés d’une double barrière qui empêche certaines particules (dont certains ions extracellulaires et de nombreuses protéines et toxines) de pénétrer dans le cerveau tout en laissant passer l’oxygène, l’eau et le glucose. Cette barrière est nommée la barrière hémato-encéphalique. Cette barrière maintient normalement l’environnement cellulaire du cerveau, mais un traumatisme crânien et l’œdème cérébral qui en résulte peuvent rendre cette barrière inopérante pour plusieurs heures et provoquer une entrée d’ions extracellulaires, de protéines et de toxines qui vont provoquer des lésions cérébrales secondaires.

Les quatre principales artères irriguant le cerveau sont : les deux artères carotides internes et les deux artères vertébrales postérieures. Les deux artères vertébrales postérieures fusionnent pour former l’artère basilaire juste après leur entrée dans la boîte crânienne. L’artère basilaire perfuse le tronc cérébral et le cervelet. Ces deux artères se séparent à nouveau au niveau du polygone de Willis comme on le voit sur la figure 2-3.

Figure 2-3 La circulation cérébrale et le polygone de Willis à la base du cerveau. (Source : Seidel H, Ball J, Dains J, et al : Mosby’s guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)

Le débit sanguin cérébral est réglé par constriction ou dilatation des vaisseaux cérébraux en réponse à divers changements comme le taux sanguin de dioxyde de carbone (CO₂). En présence d’une alcalose, d’une hypocapnie ou d’une hypertension, les vaisseaux cérébraux se contractent. À l’opposé, l’hypercapnie cause une vasodilatation. Il est important de vérifier les modifications du taux de CO₂, car elles peuvent vous fournir de précieuses indications sur les causes d’une baisse de l’état de conscience.

Il est important de comprendre la vasoactivité cérébrale quand on traite des patients présentant des troubles de l’état de conscience ou une suspicion de traumatisme crânien ou d’accident vasculaire cérébral. Le rôle de l’oxygène, des radicaux libres et des antioxydants neuroprotecteurs est abordé plus loin dans ce chapitre.

Régions fonctionnelles

Le cerveau est divisé en cinq régions : le cerveau (ou cortex cérébral), le cervelet, le diencéphale (ou « double cerveau »), le système limbique et le tronc cérébral.

Cerveau: Le cortex cérébral, également appelé cortex neuronal ou matière grise, est la couche extérieure du cerveau. Ce cortex est la partie noble du cerveau et comporte plus des deux tiers de sa masse en raison de ses nombreuses circonvolutions, cannelures et arêtes. La superficie du cortex cérébral est en réalité 30 fois supérieure à l’espace qu’il occupe. Chaque arête, ou gyrus, ou cannelure, ou scissure, est associée à une fonction cognitive fortement sélective. La figure 2-4 montre le cerveau et les autres structures principales du cerveau.

Figure 2-4 Les quatre parties principales du cerveau sont le tronc cérébral, le diencéphale, les hémisphères cérébraux et le cervelet. (Source : Herlihy B : The human body in health and illness, ed 3, Philadelphia, 2007, Saunders.)

Hémisphères droit et gauche: Le cerveau est divisé en hémisphères gauche et droit. Structurellement et fonctionnellement, ils commandent les côtés controlatéraux du corps. Les hémisphères sont constamment interconnectés par l’intermédiaire des fibres nerveuses (dans le corps calleux) qui transmettent près de 4 milliards de potentiels d’action par seconde.

La structure du cerveau n’est pas identique d’un individu à l’autre. Chez plus de 90 % des droitiers et plus de 70 % des gauchers, le centre interprétatif de la parole est situé dans l’hémisphère gauche. L’hémisphère gauche, souvent appelé « hémisphère logique », est également responsable de la lecture, de l’écriture, du calcul mathématique et des tâches séquentielles et analytiques. L’hémisphère droit, connu sous le nom d’ « hémisphère de la création », interprète l’information sensorielle et les processus de conscience spatiale. Beaucoup de musiciens, de danseurs et d’artistes sont gauchers. L’hémisphère droit du cortex cérébral chez de tels individus semble être plus actif que le gauche.

Lobes: Le cerveau est encore subdivisé en lobes, dont les noms correspondent aux os crâniens qui s’y trouvent en regard. Par exemple, le lobe frontal se situe sous l’os frontal. Les autres lobes sont le pariétal, le temporal et l’occipital. Chaque lobe et sa région correspondante du cortex cérébral possèdent une fonction spécifique. Le lobe frontal commande la fonction motrice, détermine la personnalité et l’élaboration de la pensée et de la parole ; le pariétal interprète les sensations corporelles, intègre la mémoire à long terme et interprète les sons ; et l’occipital est responsable de la vue.

Cervelet: La deuxième plus grande partie du cerveau, le cervelet, siège au-dessus du tronc cérébral et est postérieur au cerveau (voir figure 2-4). Le cervelet coordonne les mouvements, l’équilibre et la posture.

Diencéphale: Au centre du cerveau se trouve le diencéphale (voir figure 2-4). Le diencéphale inclut le thalamus et l’hypothalamus. Le thalamus, composé de matière grise, relaye les afférences sensorielles entre la moelle épinière et le cortex cérébral et abrite une grande partie du système d’activation réticulaire, qui est responsable de l’état d’éveil (transitions de sommeil/éveil). L’hypothalamus, qui n’est pas beaucoup plus grand qu’un noyau de cerise, a pour fonction le maintien de l’homéostasie dans le corps. Il relie les systèmes nerveux sympathique et parasympathique par l’intermédiaire de l’hypophyse. Les hormones de l’hypothalamus stimulent ou inhibent la sécrétion des hormones de l’hypophyse pour régler le rythme circadien (le cycle inné du sommeil), la soif et la faim, et d’autres fonctions.

Système limbique: Autour du thalamus se situent les structures du cerveau primitif, communément appelées système limbique (figure 2-5). Le système limbique comprend deux structures : l’amygdale et l’hippocampe. Le système est relié au cortex préfrontal du lobe frontal.