Chapitre 2 Technique
Matériel
Le matériel doit être regroupé autour du colposcope lui-même centré sur la patiente et son col.
Colposcope
Instrument optique binoculaire, il doit posséder les caractéristiques suivantes :
• une mise en route simple et rapide ;
• une bonne focale (300 mm semble idéal) afin d’avoir un recul suffisant par rapport à l’orifice vaginal pour laisser une manipulation aisée des instruments ;
• des grossissements variables habituellement au nombre de trois (× 8, 12, 20), les grossissements les plus utilisés se situant entre 10 et 15;
• un éclairage par lumière froide intégrée à l’appareil (une source lumineuse au xénon est idéale mais très onéreuse) ;
• éventuellement un filtre vert permettant une analyse plus fine des vaisseaux.
Un appareil photo numérique peut être fixé sur le colposcope. Il a le mérite de fournir des clichés numérisés dont l’exploitation est bien adaptée aux techniques d’aujourd’hui, et grâce auquel le stockage iconographique est devenu plus fonctionnel (voir chapitre 14) qu’avec la vieille technique argentique que nous avons connue, et dont la manipulation pratique par diapositives était très encombrante.
Le colposcope peut être équipé d’une caméra reliée à un système vidéo pour suivre l’examen sur un moniteur. Ce système permet à un tiers de participer à la colposcopie sans déranger l’observateur et à l’inverse permet au colposcopiste de commenter très aisément les images sur l’écran à un assistant sans regarder à plusieurs dans le spéculum.
Les images peuvent être reproduites sur papier grâce à une imprimante couleur : pour laisser un document dans le dossier de la patiente par exemple, pour être adressée à un correspondant ou présentée à l’assistance d’un staff décisionnel collectif (figure 2.1a).
L’exploitation de l’ensemble vidéo est idéalement informatisée grâce au relais à un ordinateur (figure 2.1b) ; le coût est bien sûr élevé ainsi que le temps à consacrer !
Matériel annexe
Spéculums
Ils sont plutôt de type Collin. Ils s’écartent mieux à l’orifice vaginal que les spéculums Cusco.
Outre le spéculum principal antéropostérieur, un autre spéculum peut être installé transversalement pour dégager les culs-de-sac ou pour éviter la gêne des parois vaginales relâchées par exemple au cours de la grossesse. Il est possible d’utiliser des valves vaginales latérales à crémaillère dont le manche autobloquant descend à 90° vers le bas par rapport aux valves, ce qui permet d’escamoter ce manche et de ne pas gêner la vision du col ou les manipulations instrumentales.
Il existe des spéculums noirs pour éviter les reflets lumineux.
Un spéculum endocervical autostatique dit spéculum de Koogan est indispensable dans la panoplie colposcopique afin de permettre l’ouverture de l’orifice externe du col et l’examen du canal endocervical (figure 2.2). Grâce à sa crémaillère autostatique, ce spéculum maintient le canal cervical ouvert et facilite les prélèvements biopsiques toujours un peu « acrobatiques » à ce niveau. Il existe plusieurs largeurs selon les possibilités anatomiques d’ouverture de l’orifice externe.
Solutions de réactifs
Elles comprennent du sérum physiologique, de l’acide acétique à 3 et 5 %, du Lugol fort.
Matériel à biopsie
Il complète l’équipement colposcopique.
Pinces à biopsie
Elles peuvent être à tige fixe ou à tige rotative, ce qui permet de mieux adapter la position de la pince lorsqu’une zone à biopsier est d’accès difficile, ainsi que d’escamoter la main qui tient la pince hors du champ visuel.
Il existe de nombreux types de mors, à la fois dans leur forme et dans leur dimension. Par un choix judicieux de différents types de pinces, les prises biopsiques pourront être de volume différent selon les besoins. Il est préférable de choisir un type de mors comportant une pointe ou une rangée de petites pointes à l’extrémité inférieure (voir figure 2.6), permettant de « planter » ce mors inférieur dans le tissu à prélever et d’éviter les dérapages notamment au niveau de la convexité du col ou lorsque le tissu est un peu dur.
Bistouri électrique
Il complète idéalement l’unité de colposcopie et permet un double usage :
• effectuer des hémostases grâce à une électrode à boule ;
• effectuer des biopsies à l’anse diathermique. Il existe plusieurs types d’anses, les unes sont carrées mesurant 0,5 cm de côté, les autres sont en demi-cercle et plusieurs diamètres sont à disposition. Il convient de doser judicieusement les puissances du bistouri électrique entre section et coagulation afin que l’équilibre permette de pratiquer une coupe franche tout en assurant dans le même temps une électrocoagulation du tissu évitant les saignements.
Moment de l’examen
Un état « d’hyperœstrogénie » optimise toutefois les images et éverse l’orifice externe, aidant ainsi l’extériorisation de la ligne de jonction pavimentocylindrique. Cet état se retrouve :
• en période d’ovulation (mais il serait bien trop compliqué en pratique de tenir compte systématiquement de ce critère pour gérer les rendez-vous) ;
• sous traitement œstrogénique « flash » en ménopause (ceci au contraire doit être d’utilisation habituelle).
Déroulement de l’examen
Explications préalables
Les explications préalables fournies à la patiente doivent contenir :
• les raisons pour lesquelles cet examen est pratiqué, notamment la signification du résultat cytologique qui motive la colposcopie ;
• le but de cette exploration ;
• le déroulement de l’examen, en prévenant la patiente de l’éventualité de pratiquer des biopsies.
Une fiche d’information (voir encadré ci-dessous) a été établie dans un fascicule intitulé Recommandations pour la pratique de la colposcopie édité en mars 2000 par la Société française de colposcopie et de pathologie cervicovaginale et soumis à l’approbation du Collège national des gynécologues obstétriciens français, de la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale et du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France.
Fiche d’information aux patientes avant colposcopie
L’examen gynécologique et/ou vos frottis ont suggéré la présence d’anomalies du col utérin qui nécessitent un examen complémentaire appelé colposcopie.
Ces anomalies ne sont pas nécessairement graves. Elles correspondent le plus souvent à des dysplasies ou lésions (néoplasies) intra-épithéliales, lésions bénignes qui peuvent disparaître spontanément, persister indéfiniment ou évoluer. Dans ce dernier cas, elles pourraient aboutir à un cancer du col utérin, si elles ne sont pas traitées. Leur traitement est simple et ne laisse qu’exceptionnellement des séquelles. C’est pourquoi leur détection et leur traitement représentent un grand progrès : c’est le moyen le plus efficace pour éviter le cancer.
Les dysplasies ne donnent aucun symptôme, ne se voient pas à l’œil nu et ne peuvent être visibles qu’en observant le col de l’utérus avec un appareil grossissant et à l’aide de colorants : c’est la colposcopie.
La colposcopie permet de repérer les lésions et de faire, si nécessaire, une ou des biopsies, prélèvement d’un petit fragment de tissu qui sera analysé par le laboratoire, afin d’en préciser la nature. Ces prélèvements sont quasi indolores, mais peuvent entraîner un léger saignement.
N’oubliez pas que si le traitement d’une lésion devait intervenir, une fois celui-ci réalisé, une surveillance régulière doit être effectuée selon un rythme et une durée qui vous seront précisés par le médecin.
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