Chapitre 2 Examen clinique et imagerie

La menée de l’examen clinique est fondamentalement différente dans le cas de pathologie traumatique récente ou de séquelles post-traumatiques.

TRAUMATISMES RÉCENTS

En urgence, le tableau clinique est assez univoque et se présente sous la forme d’un gros pied et/ou d’un gros cou de pied hyperalgique avec impotence fonctionnelle absolue ou majeure. Le diagnostic lésionnel relève presque toujours de la radiologie. En revanche, le premier contact avec le patient doit être orienté vers la reconstitution des circonstances étiologiques et la recherche de complications immédiates.

Analyse des circonstances du traumatisme

Elle permet d’obtenir d’utiles renseignements sur l’état ostéoarticulaire et cutané, la présence ou non de lésions associées, localement et à distance. Ainsi, un traumatisme par écrasement va provoquer des lésions de dévitalisation tissulaire, alors qu’un traumatisme par agent tranchant va entraîner des plaies susceptibles de léser les structures nobles. Il ne faut également pas perdre de vue que les traumatismes du pied peuvent survenir dans un contexte d’atteintes plurifracturaires ou de polytraumatismes susceptibles de compromettre le pronostic vital. Il est très important, une fois passé le cap de l’urgence vitale, que d’éventuelles lésions des extrémités et partant du pied soient systématiquement recherchées et traitées dans les meilleurs délais.

État cutané

Les conditions anatomiques locales expliquent que, dès l’accueil du blessé, l’état cutané doit être évalué et consigné par écrit. En effet, hormis à la plante, le squelette ostéoarticulaire est immédiatement sous-cutané. Cette situation explique la particulière gravité des traumatismes directs par écrasement auxquels, topographiquement, pied et cou de pied sont parti- culièrement exposés. De même, l’anatomie des voies du retour veineux dorsal, à l’étroit entre os et peau, explique la rapidité d’apparition et l’évolutivité de l’œdème post-traumatique ainsi que son action rapidement délétère sur la peau, surtout si cette dernière est déjà en situation de souffrance chronique (traumatisme direct ou hyperpression localisée par action d’un déplacement épiphysaire ou fragmentaire). (figure 2.1).

2.1 Algorithme – État cutané

La peau peut être en tous points normale. Pour cela, plusieurs conditions doivent être réunies. Le revêtement cutané doit être continu. Le gonflement doit rester modéré, avec une peau souple, sans tension, de vascularisation normale (coloration, chaleur locale, temps de recoloration, pas de turgescence veineuse) et de sensibilité préservée (une zone d’hypo ou d’anesthésie traduisant une plage de dévitalisation).

La peau peut être le siège d’une plaie cutanée, communicante ou non. Jusqu’à preuve chirurgicale du contraire, cette plaie doit être considérée comme communicante (avec une cavité articulaire ou un foyer de fracture) ou potentiellement compliquée [atteinte d’organe noble (tendons, axes vasculo-nerveux)]. Dans tous les cas, il faut préciser avec beaucoup de soins :

— la localisation de la plaie en se référant aux interlignes articulaires, aux reliefs osseux et à la projection cutanée des organes nobles ;

— ses caractéristiques anatomiques : sa taille et son trajet, linéaire ou sinueux (risque de dévitalisation accru) ; la vitalité des berges (plaie franche ou plaie contuse) ; détachement ou non de lambeaux (vitalité de ces derniers) ; l’existence ou non d’une perte de substance cutanée (avulsion) ;

— le degré et le type de souillure, l’horaire de survenue ;

— la présence ou non de lésions d’organes nobles.

La suspicion d’une telle association confère d’emblée un élément de gravité et implique une prise en charge chirurgicale en urgence. Il peut s’agir de lésions ostéoarticulaires, (plaie articulaire ou fracture ouverte), d’une section tendineuse ou d’une atteinte vasculo-nerveuse.

Il faut, à tout prix éviter l’exploration de la plaie sur place au SAU, en raison de son manque de fiabilité et du risque d’inoculation septique.

Toute exploration de plaie doit être effectuée chirurgicalement au bloc opératoire, dans des conditions d’asepsie, d’analgésie et d’exposition optimales. Bien entendu, il ne saurait être question d’envoyer systématiquement au bloc opératoire toute plaie cutanée pour « exploration chirurgicale ». Cela est matériellement irréalisable, de surcroît l’exploration chirurgicale, même dans les meilleures conditions, possède ses limites.

Il importe donc que toute décision d’exploration chirurgicale soit fondée sur des arguments cliniques et des hypothèses lésionnelles précises avec l’objectif d’orienter et de guider l’exploration chirurgicale, celle-ci n’étant pas en mesure d’explorer systématiquement toutes les structures anatomiques potentiellement lésées, sous peine d’aggravation des lésions tissulaires (sans parler du risque de méconnaissance de lésions occultes).

En pratique, toute plaie située à proximité d’une articulation est une plaie articulaire. Toute plaie au voisinage d’un foyer de fracture est une fracture ouverte. Ces lésions doivent être prises en charge comme telles jusqu’à preuve chirurgicale du contraire. L’immobilisation et la protection de la plaie par un pansement compressif à l’aide de compresses imbibées d’antiseptique sont les premières mesures thérapeutiques à prendre en urgence. Lorsque les structures osseuses sont exposées, la prise en charge chirurgicale au bloc opératoire est particulièrement urgente. L’équipe chirurgicale de garde doit être contactée immédiatement. Dans l’intervalle, la protection simple des segments osseux exposés du dessèchement et de l’inoculation par un volumineux pansement humide ne comportant pas d’antiseptiques halogénés cytotoxiques est préférable à leur réintégration en l’état, sur place. Ce temps doit être réalisé, d’extrême urgence, au bloc opératoire sous antibiothérapie adaptée, après détersion et parage des structures ostéoarticulaires exposées.

— Toute plaie doit conduire à un examen neurologique dans le territoire d’aval. L’exploration de la sensibilité superficielle (pique-touche) et l’examen de la motricité dans les secteurs d’aval doivent être systématiques.

— Ainsi, en présence d’une plaie de la face dorsale du pied ou du secteur antérieur du cou de pied, il faut explorer la sensibilité de la face dorsale de la 1^re commissure (à la recherche d’une lésion du nerf fibulaire profond) et de la face dorsale du pied (pour les branches du nerf fibulaire superficiel). Il faut également explorer la motricité et la continuité tendineuse de l’ensemble des tendons et groupes musculaires de la loge antéro-latérale de la jambe (LEO, LEH, TA). Il faut se souvenir que le muscle court extenseur (CE) peut masquer une section des extenseurs longs par ses insertions sur la phalange proximale de l’hallux et les tendons des 2^e, 3^e, 4^e orteils.

— À titre d’exemple, l’altération de l’extension active des orteils et la perte de l’extension active de la phalange distale de l’hallux, associée à l’impossibilité de flexion dorsale active du pied signifie la présence d’une section tendineuse du LEO, de LEH et du TA.

— Une atteinte du nerf fibulaire profond donne une paralysie du CE et une anesthésie de la face dorsale de la 1^re commissure. Dans cette éventualité, la proximité de l’artère dorsale du pied rend probable une lésion artérielle associée, potentiellement sèche, en l’absence d’extériorisation d’hémorragie externe de type artériel.

En définitive, une connaissance correcte de l’anatomie est indispensable : c’est le seul moyen d’éviter erreurs et méconnaissances diagnostiques (figure 2.2).

Le revêtement cutané peut être continu. Cette condition n’est bien entendu pas suffisante, loin s’en faut, pour affirmer l’intégrité cutanée.

La peau continue peut être menacée par un agent de compression interne à action vulnérante exercée de dedans en dehors.

2.2 Topographie de l’innervation sensitive du pied.

1 : nerf saphène, 2 : nerf fibulaire superficiel, 3 : nerf fibulaire profond, 4 : nerf sural, 5 : nerf tibial.

Cette situation est fréquente en cas de luxation ou fractureluxation de structures ostéoarticulaires en situation superficielle (face antérieure du cou de pied, face dorsale du pied). La souffrance cutanée se produit sur l’arête du fragment proximal, projeté en avant par le déplacement fixé du fragment sous-focal luxé. L’ischémie par tension cutanée, qui passe par une phase initiale d’obstacle au retour veineux, se produit très rapidement pour aboutir en quelques heures au stade catastrophique d’irréversibilité avec constitution d’une plage nécrose avérée (figure 2.3)

2.3 La luxation en arrière du bloc pédieux provoque une souffrance cutanée antéro-médiale qui justifie la réduction d’urgence de cette dernière.

Cette situation à risque doit être dépistée d’extrême urgence, car la réduction de la luxation (ou du déplacement) pendant la phase de réversibilité empêche la constitution de lésions de nécrose tissulaire.

Cliniquement, il faut être en mesure de :

— faire le diagnostic de souffrance cutanée sur l’aspect localisé de tension de la peau, avec pâleur centrale et aspect cyanotique d’aval traduisant la gêne au retour veineux ; la constatation d’une zone d’anesthésie centrale traduit la gravité de la situation et la particulière urgence de la réduction de la luxation ;

— faire le diagnostic clinique de luxation ; ce qui est habituellement aisé devant les déformations locales quand le blessé est vu tôt.

En pratique, il faut réduire la luxation d’extrême urgence, idéalement après avoir fait réaliser des radiographies de débrouillage si cela ne demande que quelques minutes. Sinon, il faut savoir s’en passer, réduire à « chaud » la luxation et immobiliser le segment de membre dans une attelle cruro-pédieuse en position de relâchement cutané. L’inventaire radiographique des lésions est réalisé ensuite en fonction des possibilités.

Certaines lésions, très inquiétantes cliniquement, comme la dermabrasion et la phlyctène, ne sont pas les plus graves :

— la dermabrasion simple traduit une lésion superficielle emportant, par friction, les couches les plus périphériques de l’épiderme mais respectant intégralement la couche fertile et le potentiel de cicatrisation ;

— la phlyctène est un petit épanchement sérohématique collecté à l’intérieur d’un décollement de la couche cornée de l’épiderme ; c’est le témoin le plus précoce de souffrance cutanée qui disparaît rapidement avec fonte de l’œdème et prolifère si le gonflement augmente.

Dermabrasion et phlyctènes comportent un risque de surinfection, cette dernière contre-indiquant formellement l’abord chirurgical. C’est pourquoi, en pratique, en cas d’indication chirurgicale dans les meilleurs délais, leur présence impose d’intervenir d’extrême urgence, dans les toutes premières heures, avant la période de surinfection. En l’absence d’impératif d’urgence, il est préférable d’attendre la cicatrisation cutanée sous couvert d’un procédé d’immobilisation provisoire et de lutte anti-œdème.

D’autres lésions, d’aspect initial moins inquiétant, se révèlent être extrêmement graves. Il s’agit de la contusion dermique. C’est la conséquence d’un traumatisme grave par écrasement entre l’agent contendant et le plan osseux, circonstance particulièrement fréquente au pied et au cou de pied.

Elle réalise une plage de dévitalisation qui touche l’ensemble des couches de la peau, couche fertile et éléments de régénération cutanés compris (figure 2.4).

2.4 Contusion dermique. Représentation physiopathologique schématique.

1 : agent contendant mousse, 2 : épiderme, 3 : couche basale germinative, 4 : terminaisons nerveuses, 5 : boucle vasculaire, 6 : plan osseux. La zone hachurée représente le secteur dévitalisé.

Cette dévitalisation, qui détruit tout potentiel de cicatrisation spontanée, aboutit à la formation d’une escarre. L’apparition de cette dernière marque le point de départ d’un long processus de réparation qui s’étend sur plusieurs semaines et s’effectue en plusieurs temps.

La phase de détersion permet l’élimination de l’ensemble des tissus mortifiés par l’intermédiaire d’un processus de protéolyse septique qui aboutit au décollement progressif de la plage de nécrose et à la chute de l’escarre. Elle laisse apparaître une ulcération d’étendue et de profondeur directement en rapport avec l’intensité de l’ischémie initiale.

Ce temps prépare le processus de comblement grâce à l’induction d’un tissu de granulation, le bourgeon charnu, qui apparaît au fond de l’ulcération par prolifération de la néovascularisation qui en tapisse les parois. La prolifération de ce bourgeon permet le comblement de l’ulcération et son épidermisation.

Ce processus de réparation indifférenciée qui aboutit à la formation d’une cicatrice inesthétique, fragile et adhérente, peut évoluer spontanément sur une période allant de 3 à 4 semaines à plusieurs mois. La durée d’évolution varie, certes, en fonction de la profondeur et de l’étendue de la zone d’ischémie initiale, mais aussi de la nature et de la trophicité du socle sous-jacent. Ainsi, la détersion de structures fibro- aponévrotiques fixées au plan osseux sera extrêmement lente ; la croissance du bourgeon est laborieuse en cas de vascularisation précaire.

On comprend aisément la gravité d’une telle lésion qui est toujours surinfectée et, peut aboutir à l’exposition secondaire de structures nobles (cavités articulaires, foyers fracturaires, tendons…) et contre-indique tout abord chirurgical pendant plusieurs semaines. De surcroît, si le diagnostic lésionnel étant méconnu, une incision cutanée est réalisée dans l’aire de l’impact (ou à proximité), l’extériorisation, quelques jours plus tard, des phénomènes de dévitalisation cutanée sur la voie d’abord ne manquera pas d’entraîner de graves problèmes (infectieux, voire médico-légaux).

Il est donc fondamental de connaître l’existence de cette lésion et d’être en mesure de la reconnaître. Trois signes cliniques, localisés dans l’aire de l’impact, permettent d’en faire le diagnostic (voir figure 2.3) :

– la perte du brillant habituel de la peau qui prend un aspect terne et blanchâtre ;

– la présence d’un piqueté hémorragique qui traduit l’extravasation sanguine à partir des petits vaisseaux intradermiques soumis à l’hyperpression traumatique ;

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