Tomodensitométrie

La TDM est une modalité qui est souvent facilement accessible dans les services hospitaliers, en particulier la nuit. Le protocole de TDM a significativement changé ces dernières années. Les coupes de 0,6 mm d’épaisseur sont devenues fréquentes, alors que dans le passé des coupes bien plus épaisses étaient utilisées, jusqu’à 3 mm. Les coupes épaisses rendaient la détection des fractures plus difficile. La finesse des coupes d’aujourd’hui permet d’obtenir de superbes images reconstruites, détaillées, en incidences coronale et sagittale (fig. 2-3). Les images reconstruites, surtout en coupe coronale, sont recommandées et montrent souvent plus précisément les fractures du col du fémur (fig. 2-4). En théorie, l’utilisation unique de coupes axiales peut faire échouer la découverte de fractures qui sont parallèles au plan axial².

Figure 2-3 A. Radiographie de face d’une hanche droite présentant une fracture intertrochantérienne. B. Une tomodensitométrie (TDM) a été réalisée afin d’évaluer d’autres fractures chez ce cycliste de 29 ans ayant chuté de son vélo. Les images en coupe coronale reconstruites montrent une fracture intertrochantérienne engrenée. C. TDM en coupe axiale chez ce même patient, en fenêtre tissus mous. Le niveau de liquide graisseux indique une lipohémarthrose.

Figure 2-4 TDM en coupe coronale reconstruite montrant un trait de fracture intertrochantérien subtil. La radiographie standard était normale, même analysée rétrospectivement.

La TDM peut être indispensable pour programmer une intervention en cas de fracture du fémur proximal. Cette technique d’imagerie permet une excellente évaluation des fragments osseux intra-articulaires, en particulier chez un patient avec des antécédents de luxation de hanche³ (fig. 2-5 et 2-6). Elle montre aussi certains détails osseux déformant l’articulation et pouvant être confondus avec des cas d’ONA.

Figure 2-5 A. Radiographie de face d’un patient de 55 ans qui a chuté au niveau de la région glutéale montrant une luxation antérolatérale de la tête fémorale. B. Radiographie de hanche de profil chirurgical d’Arcelin montrant une luxation antérolatérale de la tête fémorale. C. TDM en coupe coronale reconstruite de la hanche réalisée après réduction montrant une impaction ostéochondrale importante au niveau supérolatéral de la tête fémorale. La tête fémorale est bien située dans l’acétabulum, et aucun fragment intra-articulaire n’a été retrouvé.

Figure 2-6 A. Radiographie de face réalisée après réduction d’une luxation de hanche. Un vague liseré est noté au niveau supérolatéral de la tête fémorale et du col fémoral. Un minuscule fragment osseux linéaire est noté au niveau inférieur de la tête fémorale. B. TDM en coupe axiale chez le même patient réalisée moins d’une heure après montrant une fracture oblique de la tête fémorale. Un petit fragment osseux est situé au niveau de la paroi postérieure de l’acétabulum, et un petit fragment osseux intra-articulaire a été identifié.

Une étude a montré que l’IRM était plus précise que la TDM pour le diagnostic précoce des fractures de hanche occultes⁴ (fig. 2-7). L’épaisseur de la coupe d’imagerie dans cette étude était de 3,2 mm, bien plus épaisse que ce qui serait utilisé actuellement.

Figure 2-7 A. TDM en coupe axiale de hanche droite montrant une fêlure au niveau du col fémoral supérieur. B. Radiographie de face chez ce même patient montrant une fêlure verticale du col fémoral supérieur. Une fracture de hanche n’était pas suspectée cliniquement chez cette patiente de 28 ans toxicomane par voie intraveineuse qui ne rapportait pas de traumatisme antérieur. La TDM a été réalisée pour éliminer un abcès intramusculaire.

Une TDM est réalisée en 5 minutes environ, bien que l’immobilité du patient puisse augmenter cette durée, compte tenu du temps passé à transférer le patient du brancard à la table de TDM. Le temps réel de numérisation étant d’environ 30 secondes, la TDM peut donc être préférée chez les patients qui sont incapables de rester immobiles. La TDM du bassin n’est pas modifiée par la respiration silencieuse, mais elle l’est par les patients ne pouvant rester en place 30 secondes, comme les patients déments ou très douloureux.

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM est un excellent outil pour détecter les fractures occultes. Une étude a été réalisée sur 15 patients atteints d’ostéopénie avec des radiographies normales et une suspicion de fracture de hanche, ayant bénéficié d’une IRM. Dix des 15 patients avaient une fracture claire sur l’IRM, et ces patients ont ensuite subi une intervention fondée sur ces résultats. Les cinq autres patients qui n’avaient pas de fracture à l’IRM ont été traités avec succès sans chirurgie⁵. L’IRM peut aussi analyser les pathologies associées aux fractures, comme les infarctus ou les métastases, et les entités non chirurgicales comme les fractures de la branche pubienne (fig. 2-8), les bursites et les déchirures musculaires (fig. 2-9).

Figure 2-8 IRM en coupe coronale pondérée en T1 chez un patient avec une douleur de hanche montrant un hyposignal au niveau d’un trait de fracture de la branche supérieure du pubis.

Figure 2-9 IRM en coupe axiale pondérée en T2 avec saturation de graisse chez une femme âgée qui ne pouvait se mettre en charge. Noter l’hypersignal extensif au niveau de la loge musculaire des adducteurs. Une fracture de la branche inférieure du pubis est également notée, et est mieux vue en séquence pondérée en T1 (non représentée).

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