Partie 2 Dermatologie

L’acné est une affection très fréquente, touchant préférentiellement le visage et le dos des adolescents. Bénigne, elle évolue spontanément vers la guérison, parfois après plusieurs années d’évolution. Le seul risque est celui de l’évolution cicatricielle locale dans les formes graves (visage « grêlé »).

Érysipèle

FICHE MALADIE

DÉFINITION

L’érysipèle est une dermatose bactérienne aiguë atteignant le derme et l’hypoderme (dermo-hypodermite bactérienne), siégeant le plus souvent aux membres inférieurs et réalisant classiquement l’aspect d’une grosse jambe rouge aiguë fébrile. Certains érysipèles moins fréquents siègent au visage.

CAUSES ET MÉCANISMES

L’érysipèle est toujours d’origine bactérienne, dû à un streptocoque β-hémolytique du groupe A. Toutefois, d’autres bactéries peuvent être à l’origine de dermo-hypodermites prenant l’aspect d’un érysipèle (streptocoques d’un autre groupe, staphylocoques, bactéries Gram⁻, anaérobies).

Il existe fréquemment une porte d’entrée cutanée (intertrigo inter-orteil, ulcère de jambe, plaie traumatique) et/ou un terrain favorisant (insuffisance veino-lymphatique des membres inférieurs, obésité, diabète).

DIAGNOSTIC

Il est clinique.

Le début est brutal, avec une fièvre élevée (39 C à 40 C) habituellement, des frissons qui précèdent de quelques heures l’apparition du placard cutané inflammatoire caractérisé par une rougeur et un œdème bien limités et une douleur à la palpation. La présence de décollements bulleux superficiels est possible et ne constitue pas un facteur de gravité. Des adénopathies régionales inflammatoires sont fréquentes ainsi qu’une porte d’entrée cutanée.

TRAITEMENT

Il peut s’envisager en ambulatoire, en l’absence de critères de gravité, chez un patient pouvant être facilement surveillé par l’entourage. Il repose alors sur une antibiothérapie orale type amoxicilline 3 g/j pour 15 jours, avec application des « mesures associées » et prévention des récidives.

Dans le cas contraire, le patient est hospitalisé.

MISE EN CONDITION DU PATIENT

• Hospitalisation en milieu médical.

• Repos au lit.

• Mise en place d’un arceau pour éviter le contact douloureux de la peau avec les draps.

• Voie veineuse périphérique.

• Dessiner au marqueur les contours de l’inflammation cutanée.

ANTIBIOTHÉRAPIE

Forme typique

En première intention :

• PÉNICILLINE G par voie IV : posologie adaptée au poids, 200 000 UI/kg/j en 6 inj. (par exemple, 90 kg = 3 MUI 6 fois/j).

• Relais per os après 48 h d’apyrexie par pénicilline V (ORACILLINE) : 1 à 2 cp. à 1 million d’unités 3 fois/j ou amoxicilline 1 g x 3/j pour une durée totale de 15 jours à 3 semaines.

Doute sur l’origine streptococcique

Dans les cas où l’érysipèle ne réalise pas la forme typique (grosse jambe rouge aiguë fébrile), l’origine streptococcique peut être remise en cause et une autre antibiothérapie doit être prescrite. Les situations principales sont : sujet jeune, maladie générale notamment diabète avec mal perforant plantaire, ulcère de jambe, morsure animale.

En cas de doute sur l’origine streptococcique : amoxicilline + acide clavulanique, (AUGMENTIN), 1 g IVL 3 fois/j et relais per os à la même dose pour une durée totale de 3 semaines.

MESURES ASSOCIÉES

• Traitement de la porte d’entrée cutanée : soins d’ulcères, de plaies, d’intertrigo inter-orteil. Par exemple : antisepsie de plaies cutanées par éraflures par BÉTADINE solution dermique 10 % 2 fois/j pendant 1 semaine.

• Repos, le plus possible.

• Anticoagulation préventive s’il existe des facteurs de risque de thrombose veineuse associés. Par exemple : LOVENOX 0,2 mL ou 0,4 mL SC 1 fois/j jusqu’à amélioration des signes inflammatoires et reprise normale de la marche.

• Vaccination antitétanique à jour.

• Antalgiques contre la douleur.

• Déconseiller les anti-inflammatoires.

Le traitement de l’érysipèle de la face est identique, à l’exception de l’anticoagulation préventive qui est inutile.

PRONOSTIC

L’évolution est habituellement favorable sous traitement en 10 jours. La récidive est la complication la plus fréquente (persistance de facteurs favorisants locaux comme une insuffisance veineuse, un lymphœdème ou un ulcère de jambe).

PRÉVENTION DES RÉCIDIVES

Traitement d’une porte d’entrée, hygiène rigoureuse, traitement énergique de l’insuffisance veineuse et lymphatique par contention des membres inférieurs, drainages lymphatiques. Une antibiothérapie au long cours est parfois nécessaire : par exemple, pénicilline G (EXTENCILLINE), 2,4 millions d’unités en IM toutes les 3 semaines au long cours tant que persiste la porte d’entrée.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Biologie standard comportant notamment NFS-plaquettes, VS, CRP, hémocultures et prélèvement bactériologique d’une porte d’entrée cutanée.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

• Dessiner les limites de l’inflammation à l’aide d’un marqueur pour la surveillance.

• Pose d’une voie veineuse périphérique pour perfusion d’antibiotiques actifs sur le streptocoque (type penicilline), toujours après avoir interrogé le patient sur l’existence ou non d’une allergie à la pénicilline.

• Héparine de bas poids moléculaire SC si prescrite.

• Port de gants lors des soins et de la préparation des perfusions de pénicilline.

• Soins locaux de la porte d’entrée (BÉTADINE sur une plaie cutanée, sur un intertrigo interorteils).

• Vaccination antitétanique à vérifier.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Apyrexie en 48 à 72 h, diminution des douleurs et de l’inflammation en plusieurs jours.

EFFETS SECONDAIRES

Surveiller la voie veineuse (douleur, inflammation, dépistage d’une lymphangite), dépister une allergie aux antibiotiques (urticaire, œdème de Quincke voire choc), évaluer la douleur et la tolérance de la fièvre. Prise de la pression artérielle, du pouls et de la température 3 fois/j.

Il faut dépister l’evolution vers une forme nécrosante (fasciite nécrosante) en repérant les signes de gravité suivants :

• Signes généraux : fiévre > 39 C persistante, confusion, hypothermie, hypotension artérielle, oligoanurie.

• Signes locaux : douleur très intense, extension rapide de l’inflammation (œdéme, érythème), induration diffuse, cyanose et/ou nécrose cutanée, lividités, crépitation, hypoesthésie cutanée.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Il est fondamental de prévenir la récidive de l’érysipèle ; pour cela, il faut expliquer au patient de :

• bien suivre le traitement prescrit en insistant sur la durée de l’antibiothérapie d’au moins 15 jours ;

• prendre en charge l’insuffisance veineuse et/ou lymphatique par des drainages des membres inférieurs, le port d’une contention veineuse adaptée du matin jusqu’au soir, la marche régulière, le repos jambes surélevées, la perte de poids ;

• prendre en charge un ulcère de jambe ;

• avoir une hygiène rigoureuse des pieds et des jambes ;

• traiter rapidement une nouvelle porte d’entrée cutanée.

• suivre le traitement antibiotique au long cours, s’il est prescrit en raison de la persistance d’une porte d’entrée.

Fiche Technique

ERYSIPÈLE : SOINS DES PIEDS

Définition

La prévention d’un érysipèle fait appel à une bonne hygiène corporelle et au bon usage des antiseptiques topiques car la moindre effraction cutanée peut être une porte d’entrée au streptocoque responsable de dermatoses infectieuses graves.

Toute plaie cutanée même de petite taille doit être soigneusement nettoyée.

Méthode et conseils

Àpropos des plaies :

Attention aux antiseptiques utilisés : le choix d’un bon antiseptique est important car il peut être irritant et hypersensibilisant pour la peau et les muqueuses. Le médecin préfère en général prescrire l’utilisation l’Hibitane (savon antiseptique non iodé) ou la Bétadine-scrub (savon antiseptique iodé si le patient n’est pas allergique).

L’hygiène des pieds doit être quotidienne :

• laver les pieds et les espaces interdigitaux à l’eau tiède avec un savon doux ;

• bien rincer et sécher par tamponnement ;

• en dehors de tout contexte infectieux, réaliser un bain de pieds une fois par semaine pendant 5 à 7 minutes maximum. Il est important de ne pas dépasser cette durée pour éviter le ramollissement et la sécheresse cutanée qui prédisposeraient à la survenue de lésions ;

• couper les ongles au carré. Ils ne doivent pas dépasser le bord de l’orteil ni être trop courts (pour éviter les ongles incarnés) ;

• hydrater la surface des pieds chaque jour avec une crème nourrissante dépourvue de lanoline (car allergisante), sans en mettre entre les orteils pour éviter de créer un environnement humide propice aux mycoses ;

• préférer des bas en coton blanc non serrés pour éviter macération et problèmes circulatoires ;

• si les pieds tendent à transpirer ou à être malodorants facilement : un antiseptique et un antitranspirant spécifique peuvent être indiqués pour prévenir les moiteurs et les échauffements ;

• changer régulièrement de chaussures en fonction des activités est fortement recommandé quotidiennement ;

• le choix d’une chaussure doit tenir compte de la morphologie du pied pour éviter toute blessure ou problème circulatoire ;

• éviter sparadraps autocollants et sprays déodorants qui abîment la peau ;

• Ne pas marcher pieds nus pour éviter toute blessure ;

• éviter toute source de chaleur telles que bain brûlant, bouillotte et radiateurs ;

• bien observer l’ensemble du pied, à l’aide d’un miroir et signaler sans attendre l’apparition d’une rougeur, d’un oedème, d’une fissure, d’une lésion, d’un écoulement, au pédicure, au podologue ou au médecin traitant.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIBIOTIQUES LOCAUX

Mupirocine

Acide fusidique

Propriétés

Antibiotiques à usage local, ayant une action antistaphylococcique et sur de nombreux autres germes en raison des concentrations élevées (bactéricides) obtenues in situ.

Indications

Éradication du portage nasal de staphylocoque doré dans les staphylococcies récidivantes (pour FUCIDINE uniquement, pas pour MUPIDERM selon les mentions du Vidal et l’AMM).

Traitement des dermatoses cutanées infectieuses (impétigo, folliculite bactérienne, etc.).

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des constituants.

Application sur les yeux, et sur les seins chez la femme qui allaite.

Ne pas utiliser MUPIDERM sur la muqueuse nasale (BACTROBAN est réservé pour cette indication en milieu hospitalier).

Précautions d’emploi

Risques d’émergence de souches résistantes. Ne pas utiliser la mupirocine sur de grandes surfaces (< 20%).

Effets secondaires

Cf. précautions d’emploi.

FURONCLES

FICHE MALADIE

DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES

Furoncles

Les furoncles sont des folliculites profondes à staphylocoque doré. Ils atteignent électivement l’adolescent et l’adulte jeune. Ils sont favorisés par le diabète.

Folliculites

Les folliculites, ou inflammation des follicules des poils, sont le plus souvent superficielles et banales. Dues au staphylocoque doré, elles se caractérisent par des pustules centrées par un poil ; elles peuvent atteindre la barbe, on parle alors de sycosis staphylococcique. Il existe d’autres germes responsables de folliculites (bacille pyocyanique, dermatophytes et Candida, etc.), et des folliculites non infectieuses (accidents médicamenteux, acné où l’infection est secondaire, maladie de Behçet, etc.).

Anthrax

L’anthrax est un agglomérat de furoncles, réalisant un placard inflammatoire avec des signes généraux fréquents.

DIAGNOSTIC

Le furoncle se manifeste par l’apparition d’un nodule rouge, chaud et douloureux, centré par un orifice pilaire qui laisse sourdre du pus et par lequel s’élimine le bourbillon jaunâtre correspondant à la nécrose de tout le follicule pilo-sébacé.

Le furoncle est unique ou multiple et siège surtout sur les zones de frottement : cuisses, fesses, épaules et dos.

Le diagnostic est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire, sauf en cas d’indication à un traitement général où un prélèvement bactériologique local est indiqué pour adapter l’antibiotique aux résultats de l’antibiogramme.

TRAITEMENT

TRAITEMENT LOCAL

• Ne pas manipuler.

• Antisepsie locale, par exemple chlorhexidine sur les lésions 1 à 2 fois/j et pansement, associée à une douche quotidienne avec un antiseptique (CYTÉAL, SEPTIVON).

• Hygiène correcte fondamentale, avec lavages des mains pluriquotidiens lors des situations de la vie courante et après chaque pansement, brossage des ongles, coupés court, avec un savon antiseptique.

• Antibiothérapie locale dans les gîtes réservoirs de staphylocoque (narines, anus, conduits auditifs externes, creux axillaires, ombilic, régions rétroauriculaires et cicatrices d’anciens furoncles) 2 fois/j pendant 1 semaine en cas de furonculose avec FUCIDINE ou MUPIDERM en cas de staphylocoque méticilline-résistant (SARM) après prélèvements bactériologiques du patient et, parfois, de sa famille en cas de récidives.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

• En présence de fièvre, l’hospitalisation s’impose.

• Il est indiqué en cas de furoncles multiples, de furoncle médio-facial, de terrain débilité, ou en cas de furonculose ; on choisit un antibiotique anti-staphylocoque doré, PYOSTACINE 50 mg/kg/j.

• En cas de furonculose, on recherchera un diabète associé, une prise de corticoïdes au long court et tout autre traitement immunosuppresseur, un contage familial, un déficit immunitaire (sida), une atopie, une carence martiale.

• Arrêt de travail en cas de travail au contact des aliments.

• Port de vêtements amples.

PRONOSTIC

L’évolution est favorable sous traitement antiseptique local et antibiotique par voie générale.

La manipulation d’un furoncle favorise la diffusion de l’infection et peut aboutir, au visage, à la redoutable et gravissime staphylococcie maligne de la face ; il faut donc insister sur le fait que l’on ne doit jamais manipuler (tripoter, tenter d’extraire le bourbillon central) un furoncle du visage.

Les furoncles peuvent récidiver pendant plusieurs mois ou années, on parle alors de furonculose chronique.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Prélèvement bactériologique d’une pustule : cf. Fiche technique p. 150.

ÉDUCATION ET CONSEILS EN CAS DE FURONCULOSE CHRONIQUE

Les furoncles sont des infections bactériennes profondes des follicules des poils.

De nombreux facteurs favorisent leur survenue, notamment les frottements répétés et le manque d’hygiène, on insistera sur :

• le port de sous-vêtements et de vêtements amples, plutôt en coton ;

• le brossage des ongles, coupés court, avec un antiseptique, et les lavages des mains pluriquotidiens ;

• la réalisation d’une douche quotidienne avec un savon antiseptique ;

• la non-manipulation des furoncles.

Les furoncles récidivent volontiers ; il faut alors rechercher un diabète, un terrain atopique, un traitement immunosuppresseur, un déficit immunitaire (notamment acquis : infection par le VIH), une carence en fer et un portage chronique du germe (staphylocoque doré) dans certains gîtes réservoirs qui sont principalement les fosses nasales mais également les conduits auditifs externes, les plis axillaires, l’ombilic, l’anus, les régions rétroauriculaires et les cicatrices d’anciens furoncles.

S’il existe de la fièvre au cours de l’évolution, une hospitalisation est justifiée devant le risque de dissémination par voie sanguine de l’infection.

On fera préciser au patient s’il prend déjà des médicaments et s’il existe des cas semblables dans sa famille ou dans son entourage.

Fiche Technique

PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE D’UNE PUSTULE

Ce prélèvement est effectué avant une éventuelle antibiothérapie et est indiqué devant l’apparition de pustules, qu’elles soient folliculaires ou non folliculaires (non centrées par un poil) ; il peut, selon les suspicions cliniques, être demandé à la recherche de champignons (Candida ou dermatophyte).

Matériel

• Aiguille SC stérile.

• Seringue stérile 2 mL.

• Bon de demande d’examen bactériologique.

• Étiquettes au nom du patient.

Réalisation

• Expliquer au patient l’intérêt et le déroulement de l’examen.

• Installer le patient confortablement.

• Se laver les mains.

• Adapter stérilement l’aiguille sur la seringue.

• Prélever le contenu d’une pustule sans toucher la peau alentour, en perçant une pustule avec l’aiguille et en aspirant le contenu avec la seringue.

• Ne pas désadapter l’aiguille de la seringue.

• Désinfecter la lésion.

• Identifier le prélèvement.

• Remplir le bon de laboratoire en précisant l’identité du patient, le service d’origine, le lieu, la nature, la date et l’heure des prélèvements, ainsi que le traitement reçu par le patient, et surtout que l’aiguille reste en place en raison de la nature du prélèvement (l’essentiel du matériel à examiner étant dans l’aiguille et non pas dans la seringue).

• Acheminer sans délai le prélèvement au laboratoire de bactériologie.

Transmissions

Noter la réalisation du prélèvement sur la pancarte et sur le dossier de soins du patient.

Les résultats sont obtenus en 1 h pour l’examen direct, en 24 h pour la culture et l’identification et en 48 h pour l’antibiogramme.

MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES

CANDIDOSES

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Les candidoses sont des infections cutanées ou muqueuses provoquées par des champignons levuriformes du genre Candida, dont l’espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l’homme.

CAUSES ET MÉCANISMES

Candida albicans est quasiment la seule espèce pathogène en dermatologie ; il est normalement présent dans le tube digestif, sur les muqueuses et sur la peau altérée ; il n’est pas présent sur la peau saine. Candida albicans peut se multiplier et devenir pathogène, c’està-dire provoquer une maladie que l’on nomme candidose, sous l’influence de différents facteurs locaux ou généraux.

Les facteurs favorisant le développement de Candida albicans sont :

• Locaux :

– Macération, humidité (occlusion, transpiration, obésité, contacts répétés avec l’eau, conditions souvent réunies dans les plis cutanés).

– Irritations chroniques (prothèse dentaire), pH acide.

– Sécheresse buccale (syndrome sec, médicaments anticholinergiques, séquelles de radiothérapie).

• Généraux :

– Immunosuppression congénitale ou acquise (médicaments, VIH).

– Grossesse, diabète.

– Âges extrêmes de la vie.

– Médicaments (antibiotiques à large spectre, œstroprogestatifs, corticoïdes, immunodépresseurs).

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Candidoses muqueuses

• Buccale et péribuccale :

– Muguet : atteinte diffuse de la cavité buccale, qui est érythémateuse, douloureuse et recouverte de dépôts blancs crémeux « lait caillé », surtout chez le nourrisson.

– Glossite : atteinte de la langue qui est rouge, dépapillée, sèche et douloureuse.

– Perlèche : érythème fissuraire des coins de la bouche.

• Anale : la candidose est une des causes les plus fréquentes de prurit anal. Une anite douloureuse peut l’accompagner. Elle s’associe souvent à un foyer digestif.

• Vulvo-vaginale : cause fréquente de prurit vulvaire avec érythème, œdème, dépôts blanchâtres et vaginite douloureuse responsable de leucorrhées (à différentier d’une simple vulvite irritative, d’une dermatite séborrhéïque ou d’un psoriasis vulvaires).

• Génitale masculine : atteinte du gland, parfois du prépuce (balanite ± posthite), qui est rouge vernissé et recouvert d’un enduit blanchâtre ; une urétrite est parfois associée.

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Tags: Guide pratique de linfirmière

Jun 3, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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