Partie 2 Dermatologie
Maladie de Hailey-Hailey (pemphigus chronique bénin familial)
Antiscabieux et antipédiculeux
Dermocorticoïdes de classe III
Infections sexuellement transmissibles
Dermatoses virales – Verrues et condylomes
Kératolytiques-acide salicylique
Maladies bulleuses : pemphigoïde bulleuse.
ACNÉ
FICHE MALADIE
DÉFINITION
L’acné est une affection très fréquente, touchant préférentiellement le visage et le dos des adolescents. Bénigne, elle évolue spontanément vers la guérison, parfois après plusieurs années d’évolution. Le seul risque est celui de l’évolution cicatricielle locale dans les formes graves (visage « grêlé »).
CAUSES ET MÉCANISMES
L’acné affecte le follicule pilo-sébacé (la racine du poil et la glande sébacée attenante), sur lequel vont intervenir plusieurs facteurs :
• Génétique : transmission héréditaire sur un mode mal éclairci.
• Sécrétion : le sébum est le « fuel de l’inflammation de l’acné ».
• Facteurs hormonaux : essentiellement les androgènes, chez l’homme comme chez la femme.
• Facteurs bactériens : en particulier Propionibacterium acnes, retrouvé en abondance dans le follicule pilo-sébacé.
• Facteurs inducteurs ou aggravants (à toujours rechercher) :
• Certains médicaments (corticoïdes par voie générale ou dermocorticoïdes, vitamine B12, androgènes, contraceptifs à activité androgénique, RIMIFON, DYHIDAN, SURVECTOR, barbituriques, etc.).
• Certaines professions exposées (goudron, chlore, etc.).
• Rebond après une exposition solaire.
• Pathologie endocrinienne (hypercortisolisme, tumeurs virilisantes).
DIAGNOSTIC
L’acné associe, à des degrés variables :
• les comédons ouverts : sébum et kératine s’accumulent dans un follicule pilo-sébacé ouvert sur l’extérieur ; ce sont les points noirs ;
• les comédons fermés : sébum et kératine s’accumulent dans un follicule pilo-sébacé fermé ; ce sont les microkystes, ou points blancs ;
• les papules, élevures rouges, traduisant l’inflammation autour de ce follicule obstrué ;
• les pustules, traduisant la destruction puriforme du follicule pilo-sébacé ;
• les nodules, très inflammatoires, pouvant laisser une cicatrice inesthétique ; ils sont développés à partir de kystes profonds, inflammatoires et rompus.
L’acné débutante se limite aux comédons et aux microkystes. L’acné juvénile est dite « polymorphe » car elle associe ces diverses lésions. L’atteinte du visage est prédominante et peut s’accompagner de lésions du dos, des épaules et de la région présternale.
TRAITEMENT
L’acné doit être traitée pour éviter :
Le traitement a trois cibles :
• Agir sur la composante rétentionnelle en vidant les comédons et en empêchant leur formation :
• Agir sur les composantes infectieuse et inflammatoire :
• Réduire la séborrhée. Un traitement antiandrogénique est utilisable seulement chez la femme et en l’absence de contre-indications : acétate de cyprotérone (ANDROCUR).
Schématiquement, on utilise la vitamine A acide dans les acnés débutantes rétentionnelles comédoniennes et microkystiques et l’antibiothérapie générale associée au peroxyde de benzoyle dans les acnés polymorphes ou nodulaires.
Dans les formes sévères et rebelles aux traitements cités, on utilise des dérivés synthétiques de la vitamine A (ROACCUTANE), de la famille des rétinoïdes de synthèse, avec de très bons résultats.
PRONOSTIC
L’évolution se fait par poussées à partir de la puberté jusqu’à 25-30 ans, où l’acné disparaît habituellement. Il existe des formes tardives chez la femme adulte, des formes graves par leur intensité, leur évolution cicatricielle et leur retentissement psychologique.
ÉDUCATION ET CONSEILS
L’acné est le résultat d’une sensibilité des glandes sébacées, génétiquement déterminée, aux androgènes circulants et à divers autres stimuli (soleil, stress et tabac, notamment).
L’acné ne disparaît pas « avec le mariage » ou « les premiers rapports sexuels », ni « avec le bac », mais avec un traitement et avec le temps.
Les traitements sont longs, n’ont pas d’effets visibles immédiatement mais après un délai d’un à deux mois.
Le début du traitement peut être marqué par une exacerbation des lésions, par des irritations dues aux traitements; il faudra limiter ces effets secondaires transitoires en espaçant les applications des traitements et en utilisant un hydratant adapté.
Le traitement doit être poursuivi longtemps, jusqu’à disparition complète et durable des lésions rétentionnelles (kystes et comédons). Les kystes fermés ne doivent pas être manipulés mais traités soit par les thérapeutiques prescrites soit par un nettoyage de peau dermatologique associé ; la manipulation peut laisser des cicatrices définitives.
Le soleil, le «stress» et le tabac sont trois facteurs aggravant l’acné par stimulation des glandes sébacées; le rôle de l’alimentation n’est pas clairement démontré.
Précautions d’emploi
Tester la sensibilité individuelle en début de traitement par une touche d’essai sur une petite partie du visage, espacer les applications en cas d’irritation.
Commencer par des faibles concentrations chez les sujets à peau fragile (roux, blonds, peau fine) et en cas d’association avec d’autres topiques irritants (peroxyde de benzoyle, érythromycine).
Appliquer avec prudence autour des yeux, des narines et de la bouche.
Ne pas s’exposer au soleil (photosensibilisation).
Grossesse : ne pas utiliser pendant la grossesse. Donner une contraception aux femmes en âge de procréer.
Effets secondaires
Des signes d’irritation à type d’érythème, de cuisson et de desquamation peuvent survenir en début de traitement, ils doivent faire espacer les applications (1 soir sur 2 ou 3); ces signes sont transitoires.
Une poussée d’acné est possible en début de traitement.
Les effets secondaires de l’adapalène sont moins intenses pour une efficacité qui semble identique.
Précautions d’emploi
Tester la sensibilité individuelle en début de traitement par une touche d’essai sur une petite partie du visage, espacer les applications en cas d’irritation. Appliquer avec prudence autour des yeux, des narines et de la bouche. Ne pas s’exposer au soleil (photosensibilisation).
Grossesse : ne pas utiliser pendant la grossesse. Donner une contraception aux femmes en âge de procréer.
Précautions d’emploi
Commencer par des faibles concentrations pour les peaux fragiles avec une touche d’essai (cf. trétinoïne). Espacer les applications en cas d’irritation. Appliquer avec prudence autour des yeux, des narines et de la bouche. Pas d’exposition solaire (photosensibilisation). Décoloration des textiles (literie, vêtements). Pas de contre-indication pendant la grossesse.
Précautions d’emploi
Contraception efficace chez la femme en période d’activité génitale, débutée 1 mois avant le début du traitement et poursuivie 1 mois après la fin du traitement.
Accord de soins et de contraception signé par la patiente ; évaluation mensuelle de l’observance de la contraception et de la compréhension par la patiente des risques d’une grossesse sous isotrétinoïne. Réalisation avant le traitement puis de façon mensuelle d’un test qualitatif plasmatique de grossesse. Surveillance avant et pendant le traitement (à 1 mois puis tous les 2 mois) des transaminases, des triglycérides et du cholestérol total.
L’association éthinylestradiol + cyprotérone : DIANE 35 et ses génériques ne doivent pas être utilisés comme contraceptif oral en association avec l’isotrétinoïne (indice de Pearl inconnu).
Effets secondaires
La contraception et la realisation d’un test qualitatif plasmatique de grossesse sont obligatoires pour toutes les femmes traitees par isotrétinoïne.
Cutanéo-muqueux : chéilite, xérose, sécheresse buccale, desquamation palmo-plantaire, érythème facial, chute de cheveux, fragilité des ongles, poussée transitoire de l’acné dans le 1er mois.
Osseux : douleurs osseuses, arthralgies, hyperostoses, soudure prématurée des cartilages de conjugaison chez l’enfant.
Ophtalmologiques : sécheresse oculaire, intolérance au port des lentilles cornéennes, conjonctivite, opacités cornéennes, myopie.
Divers : myalgies, céphalées par hypertension intracrânienne, élévation des phosphatases alcalines et des transaminases, hépatites, élévation du cholestérol total et des triglycérides.
Précautions d’emploi
Arrêt du traitement si : troubles oculaires, signes d’hépatite, accident thromboembolique, céphalées importantes.
Surveillance clinique : examen gynécologique avec palpation des seins, poids, pression artérielle.
Surveillance biologique : lipides sanguins, glycémie, bilan hépatique.
Effets secondaires
Chez la femme : troubles des règles (possible aménorrhée), prise de poids.
Chez l’homme : inhibition de la spermatogenèse, gynécomastie, variation du poids, impuissance.
Dans les 2 sexes : dyspnée, troubles visuels, aggravation d’une insuffisance veineuse existante, migraines et céphalées, accidents hépatiques doses-dépendants.
Érysipèle
FICHE MALADIE
DÉFINITION
L’érysipèle est une dermatose bactérienne aiguë atteignant le derme et l’hypoderme (dermo-hypodermite bactérienne), siégeant le plus souvent aux membres inférieurs et réalisant classiquement l’aspect d’une grosse jambe rouge aiguë fébrile. Certains érysipèles moins fréquents siègent au visage.
CAUSES ET MÉCANISMES
L’érysipèle est toujours d’origine bactérienne, dû à un streptocoque β-hémolytique du groupe A. Toutefois, d’autres bactéries peuvent être à l’origine de dermo-hypodermites prenant l’aspect d’un érysipèle (streptocoques d’un autre groupe, staphylocoques, bactéries Gram−, anaérobies).
Il existe fréquemment une porte d’entrée cutanée (intertrigo inter-orteil, ulcère de jambe, plaie traumatique) et/ou un terrain favorisant (insuffisance veino-lymphatique des membres inférieurs, obésité, diabète).
DIAGNOSTIC
Le début est brutal, avec une fièvre élevée (39 C à 40 C) habituellement, des frissons qui précèdent de quelques heures l’apparition du placard cutané inflammatoire caractérisé par une rougeur et un œdème bien limités et une douleur à la palpation. La présence de décollements bulleux superficiels est possible et ne constitue pas un facteur de gravité. Des adénopathies régionales inflammatoires sont fréquentes ainsi qu’une porte d’entrée cutanée.
TRAITEMENT
Il peut s’envisager en ambulatoire, en l’absence de critères de gravité, chez un patient pouvant être facilement surveillé par l’entourage. Il repose alors sur une antibiothérapie orale type amoxicilline 3 g/j pour 15 jours, avec application des « mesures associées » et prévention des récidives.
Dans le cas contraire, le patient est hospitalisé.
• PÉNICILLINE G par voie IV : posologie adaptée au poids, 200 000 UI/kg/j en 6 inj. (par exemple, 90 kg = 3 MUI 6 fois/j).
• Relais per os après 48 h d’apyrexie par pénicilline V (ORACILLINE) : 1 à 2 cp. à 1 million d’unités 3 fois/j ou amoxicilline 1 g x 3/j pour une durée totale de 15 jours à 3 semaines.
Doute sur l’origine streptococcique
Dans les cas où l’érysipèle ne réalise pas la forme typique (grosse jambe rouge aiguë fébrile), l’origine streptococcique peut être remise en cause et une autre antibiothérapie doit être prescrite. Les situations principales sont : sujet jeune, maladie générale notamment diabète avec mal perforant plantaire, ulcère de jambe, morsure animale.
En cas de doute sur l’origine streptococcique : amoxicilline + acide clavulanique, (AUGMENTIN), 1 g IVL 3 fois/j et relais per os à la même dose pour une durée totale de 3 semaines.
• Traitement de la porte d’entrée cutanée : soins d’ulcères, de plaies, d’intertrigo inter-orteil. Par exemple : antisepsie de plaies cutanées par éraflures par BÉTADINE solution dermique 10 % 2 fois/j pendant 1 semaine.
• Anticoagulation préventive s’il existe des facteurs de risque de thrombose veineuse associés. Par exemple : LOVENOX 0,2 mL ou 0,4 mL SC 1 fois/j jusqu’à amélioration des signes inflammatoires et reprise normale de la marche.
• Vaccination antitétanique à jour.
• Antalgiques contre la douleur.
Le traitement de l’érysipèle de la face est identique, à l’exception de l’anticoagulation préventive qui est inutile.
PRONOSTIC
L’évolution est habituellement favorable sous traitement en 10 jours. La récidive est la complication la plus fréquente (persistance de facteurs favorisants locaux comme une insuffisance veineuse, un lymphœdème ou un ulcère de jambe).
PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
Traitement d’une porte d’entrée, hygiène rigoureuse, traitement énergique de l’insuffisance veineuse et lymphatique par contention des membres inférieurs, drainages lymphatiques. Une antibiothérapie au long cours est parfois nécessaire : par exemple, pénicilline G (EXTENCILLINE), 2,4 millions d’unités en IM toutes les 3 semaines au long cours tant que persiste la porte d’entrée.
EXAMENS
Biologie standard comportant notamment NFS-plaquettes, VS, CRP, hémocultures et prélèvement bactériologique d’une porte d’entrée cutanée.
SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
• Dessiner les limites de l’inflammation à l’aide d’un marqueur pour la surveillance.
• Pose d’une voie veineuse périphérique pour perfusion d’antibiotiques actifs sur le streptocoque (type penicilline), toujours après avoir interrogé le patient sur l’existence ou non d’une allergie à la pénicilline.
• Héparine de bas poids moléculaire SC si prescrite.
• Port de gants lors des soins et de la préparation des perfusions de pénicilline.
• Soins locaux de la porte d’entrée (BÉTADINE sur une plaie cutanée, sur un intertrigo interorteils).
Surveiller la voie veineuse (douleur, inflammation, dépistage d’une lymphangite), dépister une allergie aux antibiotiques (urticaire, œdème de Quincke voire choc), évaluer la douleur et la tolérance de la fièvre. Prise de la pression artérielle, du pouls et de la température 3 fois/j.
ÉDUCATION ET CONSEILS
Il est fondamental de prévenir la récidive de l’érysipèle ; pour cela, il faut expliquer au patient de :
• bien suivre le traitement prescrit en insistant sur la durée de l’antibiothérapie d’au moins 15 jours ;
• prendre en charge l’insuffisance veineuse et/ou lymphatique par des drainages des membres inférieurs, le port d’une contention veineuse adaptée du matin jusqu’au soir, la marche régulière, le repos jambes surélevées, la perte de poids ;
• prendre en charge un ulcère de jambe ;
• avoir une hygiène rigoureuse des pieds et des jambes ;
• traiter rapidement une nouvelle porte d’entrée cutanée.
• suivre le traitement antibiotique au long cours, s’il est prescrit en raison de la persistance d’une porte d’entrée.
ERYSIPÈLE : SOINS DES PIEDS
La prévention d’un érysipèle fait appel à une bonne hygiène corporelle et au bon usage des antiseptiques topiques car la moindre effraction cutanée peut être une porte d’entrée au streptocoque responsable de dermatoses infectieuses graves.
Toute plaie cutanée même de petite taille doit être soigneusement nettoyée.
Attention aux antiseptiques utilisés : le choix d’un bon antiseptique est important car il peut être irritant et hypersensibilisant pour la peau et les muqueuses. Le médecin préfère en général prescrire l’utilisation l’Hibitane (savon antiseptique non iodé) ou la Bétadine-scrub (savon antiseptique iodé si le patient n’est pas allergique).
L’hygiène des pieds doit être quotidienne :
• laver les pieds et les espaces interdigitaux à l’eau tiède avec un savon doux ;
• bien rincer et sécher par tamponnement ;
• en dehors de tout contexte infectieux, réaliser un bain de pieds une fois par semaine pendant 5 à 7 minutes maximum. Il est important de ne pas dépasser cette durée pour éviter le ramollissement et la sécheresse cutanée qui prédisposeraient à la survenue de lésions ;
• couper les ongles au carré. Ils ne doivent pas dépasser le bord de l’orteil ni être trop courts (pour éviter les ongles incarnés) ;
• hydrater la surface des pieds chaque jour avec une crème nourrissante dépourvue de lanoline (car allergisante), sans en mettre entre les orteils pour éviter de créer un environnement humide propice aux mycoses ;
• préférer des bas en coton blanc non serrés pour éviter macération et problèmes circulatoires ;
• si les pieds tendent à transpirer ou à être malodorants facilement : un antiseptique et un antitranspirant spécifique peuvent être indiqués pour prévenir les moiteurs et les échauffements ;
• changer régulièrement de chaussures en fonction des activités est fortement recommandé quotidiennement ;
• le choix d’une chaussure doit tenir compte de la morphologie du pied pour éviter toute blessure ou problème circulatoire ;
• éviter sparadraps autocollants et sprays déodorants qui abîment la peau ;
• Ne pas marcher pieds nus pour éviter toute blessure ;
• éviter toute source de chaleur telles que bain brûlant, bouillotte et radiateurs ;
• bien observer l’ensemble du pied, à l’aide d’un miroir et signaler sans attendre l’apparition d’une rougeur, d’un oedème, d’une fissure, d’une lésion, d’un écoulement, au pédicure, au podologue ou au médecin traitant.
FURONCLES
FICHE MALADIE
DÉFINITION, CAUSES ET MÉCANISMES
Les furoncles sont des folliculites profondes à staphylocoque doré. Ils atteignent électivement l’adolescent et l’adulte jeune. Ils sont favorisés par le diabète.
Les folliculites, ou inflammation des follicules des poils, sont le plus souvent superficielles et banales. Dues au staphylocoque doré, elles se caractérisent par des pustules centrées par un poil ; elles peuvent atteindre la barbe, on parle alors de sycosis staphylococcique. Il existe d’autres germes responsables de folliculites (bacille pyocyanique, dermatophytes et Candida, etc.), et des folliculites non infectieuses (accidents médicamenteux, acné où l’infection est secondaire, maladie de Behçet, etc.).
DIAGNOSTIC
Le furoncle se manifeste par l’apparition d’un nodule rouge, chaud et douloureux, centré par un orifice pilaire qui laisse sourdre du pus et par lequel s’élimine le bourbillon jaunâtre correspondant à la nécrose de tout le follicule pilo-sébacé.
Le furoncle est unique ou multiple et siège surtout sur les zones de frottement : cuisses, fesses, épaules et dos.
Le diagnostic est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire, sauf en cas d’indication à un traitement général où un prélèvement bactériologique local est indiqué pour adapter l’antibiotique aux résultats de l’antibiogramme.
TRAITEMENT
• Antisepsie locale, par exemple chlorhexidine sur les lésions 1 à 2 fois/j et pansement, associée à une douche quotidienne avec un antiseptique (CYTÉAL, SEPTIVON).
• Hygiène correcte fondamentale, avec lavages des mains pluriquotidiens lors des situations de la vie courante et après chaque pansement, brossage des ongles, coupés court, avec un savon antiseptique.
• Antibiothérapie locale dans les gîtes réservoirs de staphylocoque (narines, anus, conduits auditifs externes, creux axillaires, ombilic, régions rétroauriculaires et cicatrices d’anciens furoncles) 2 fois/j pendant 1 semaine en cas de furonculose avec FUCIDINE ou MUPIDERM en cas de staphylocoque méticilline-résistant (SARM) après prélèvements bactériologiques du patient et, parfois, de sa famille en cas de récidives.
• En présence de fièvre, l’hospitalisation s’impose.
• Il est indiqué en cas de furoncles multiples, de furoncle médio-facial, de terrain débilité, ou en cas de furonculose ; on choisit un antibiotique anti-staphylocoque doré, PYOSTACINE 50 mg/kg/j.
• En cas de furonculose, on recherchera un diabète associé, une prise de corticoïdes au long court et tout autre traitement immunosuppresseur, un contage familial, un déficit immunitaire (sida), une atopie, une carence martiale.
• Arrêt de travail en cas de travail au contact des aliments.
PRONOSTIC
L’évolution est favorable sous traitement antiseptique local et antibiotique par voie générale.
La manipulation d’un furoncle favorise la diffusion de l’infection et peut aboutir, au visage, à la redoutable et gravissime staphylococcie maligne de la face ; il faut donc insister sur le fait que l’on ne doit jamais manipuler (tripoter, tenter d’extraire le bourbillon central) un furoncle du visage.
Les furoncles peuvent récidiver pendant plusieurs mois ou années, on parle alors de furonculose chronique.
ÉDUCATION ET CONSEILS EN CAS DE FURONCULOSE CHRONIQUE
Les furoncles sont des infections bactériennes profondes des follicules des poils.
De nombreux facteurs favorisent leur survenue, notamment les frottements répétés et le manque d’hygiène, on insistera sur :
• le port de sous-vêtements et de vêtements amples, plutôt en coton ;
• le brossage des ongles, coupés court, avec un antiseptique, et les lavages des mains pluriquotidiens ;
• la réalisation d’une douche quotidienne avec un savon antiseptique ;
Les furoncles récidivent volontiers ; il faut alors rechercher un diabète, un terrain atopique, un traitement immunosuppresseur, un déficit immunitaire (notamment acquis : infection par le VIH), une carence en fer et un portage chronique du germe (staphylocoque doré) dans certains gîtes réservoirs qui sont principalement les fosses nasales mais également les conduits auditifs externes, les plis axillaires, l’ombilic, l’anus, les régions rétroauriculaires et les cicatrices d’anciens furoncles.
S’il existe de la fièvre au cours de l’évolution, une hospitalisation est justifiée devant le risque de dissémination par voie sanguine de l’infection.
On fera préciser au patient s’il prend déjà des médicaments et s’il existe des cas semblables dans sa famille ou dans son entourage.
PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE D’UNE PUSTULE
Ce prélèvement est effectué avant une éventuelle antibiothérapie et est indiqué devant l’apparition de pustules, qu’elles soient folliculaires ou non folliculaires (non centrées par un poil) ; il peut, selon les suspicions cliniques, être demandé à la recherche de champignons (Candida ou dermatophyte).
• Expliquer au patient l’intérêt et le déroulement de l’examen.
• Installer le patient confortablement.
• Adapter stérilement l’aiguille sur la seringue.
• Prélever le contenu d’une pustule sans toucher la peau alentour, en perçant une pustule avec l’aiguille et en aspirant le contenu avec la seringue.
• Ne pas désadapter l’aiguille de la seringue.
• Remplir le bon de laboratoire en précisant l’identité du patient, le service d’origine, le lieu, la nature, la date et l’heure des prélèvements, ainsi que le traitement reçu par le patient, et surtout que l’aiguille reste en place en raison de la nature du prélèvement (l’essentiel du matériel à examiner étant dans l’aiguille et non pas dans la seringue).
• Acheminer sans délai le prélèvement au laboratoire de bactériologie.
MYCOSES CUTANÉES ET MUQUEUSES
CANDIDOSES
FICHE MALADIE
DÉFINITION
Les candidoses sont des infections cutanées ou muqueuses provoquées par des champignons levuriformes du genre Candida, dont l’espèce albicans est responsable de la plupart des manifestations pathologiques chez l’homme.
CAUSES ET MÉCANISMES
Candida albicans est quasiment la seule espèce pathogène en dermatologie ; il est normalement présent dans le tube digestif, sur les muqueuses et sur la peau altérée ; il n’est pas présent sur la peau saine. Candida albicans peut se multiplier et devenir pathogène, c’està-dire provoquer une maladie que l’on nomme candidose, sous l’influence de différents facteurs locaux ou généraux.
Les facteurs favorisant le développement de Candida albicans sont :
DIAGNOSTIC
• Anale : la candidose est une des causes les plus fréquentes de prurit anal. Une anite douloureuse peut l’accompagner. Elle s’associe souvent à un foyer digestif.
• Vulvo-vaginale : cause fréquente de prurit vulvaire avec érythème, œdème, dépôts blanchâtres et vaginite douloureuse responsable de leucorrhées (à différentier d’une simple vulvite irritative, d’une dermatite séborrhéïque ou d’un psoriasis vulvaires).
• Génitale masculine : atteinte du gland, parfois du prépuce (balanite ± posthite), qui est rouge vernissé et recouvert d’un enduit blanchâtre ; une urétrite est parfois associée.
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