2: Dermatologie

Dermatologie

ACNÉ (1)

L’acné est une affection d’une extrême fréquence (80 à 100 % de la population est atteinte à l’adolescence), localisée aux régions séborrhéiques du visage et du tronc. La présence de comédons (kystes ouverts ou « points noirs ») est la caractéristique quasi pathognomonique de l’acné; les comédons sont associés à des kystes fermés (« points blancs ») et à des lésions inflammatoires (papules, nodules, pustules); la forme typique est appelée acné polymorphe juvénile et associe à des degrés divers ces différentes lésions.

Diagnostics différentiels : autres dermatoses papuleuses ou folliculaires faciales : dermite péri-orale, rosacée, Pyoderma faciale, Pili incarnati des sujets à peau noire, angiofibromes de l’ÉPILOIA, syphilis secondaire.

Physiopathologie

L’acné procède de 3 mécanismes intriqués.

Hyperséborrhée

La sécrétion de sébum par les glandes sébacées est sous la dépendance des androgènes; la dihydrotestostérone issue de la transformation de la testostérone par la 5α-réductase entraîne une augmentation de volume de la glande sébacée et une augmentation de la sécrétion de sébum.

Dosages des androgènes plasmatiques dans l’acné féminine

Testostérone libre, Δ-4-androstènedione, sulfate de DHA. Indications:

– signes d’hyperandrogénie associés à l’acné;

– acné sévère et/ou résistante à des traitements bien conduits.

Rétention sébacée

Il existe une kératinisation anormale du canal excréteur des glandes sébacées provoquant une obstruction et la formation de kystes. Cette hyperkératose est attribuée à l’action irritante des acides gras du sébum.

Inflammation

Elle provient de la rupture dans le derme des kystes dont la paroi est fragilisée par les acides gras du sébum.

Une bactérie anaérobie saprophyte des glandes sébacées, Propionibacterium acnes (P. a.), favorise la production d’acides gras, synthétise des enzymes qui agressent la paroi du follicule sébacé et favorise le chi-miotactisme des neutrophiles catalysant ainsi l’inflammation.

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (1) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (1)

ACNÉ (2)

Buts du traitement

Diminuer la séborrhée, supprimer la rétention sébacée et limiter la composante inflammatoire.

Mesures générales

• Rechercher des signes d’hyperandrogé-nie chez la femme : hirsutisme, acné importante de topographie thoracique, anomalies des règles.

• Rechercher un médicament inducteur : antiépileptiques (phénobarbital, phény-toïne), antidépresseurs (lithium, amineptine), corticoïdes locaux et généraux (notamment le triamcinolone injectable qui peut déclencher une acné 3 mois après l’injection), vitamine B12, iode, brome (antitussifs, expectorants, sédatifs), androgènes (anabolisants, contraceptifs oraux), isoniazide, ciclosporine, azathioprine.

• Rechercher des facteurs aggravants locaux : cosmétiques comédogènes, profession (travailleurs de la restauration, garagistes), excoriations (« acné excoriée des jeunes filles »).

On ne négligera pas le retentissement psychologique de l’acné chez un adolescent, ni le risque cicatriciel ultérieur. Une relation de confiance est nécessaire avec le patient pour l’observance du traitement souvent long et difficile.

Ce qu’il faut dire au patient

• L’acné est le résultat d’une plus grande sensibilité des glandes sébacées aux androgènes.

• L’acné ne disparaît pas avec le mariage ni avec les premiers rapports sexuels, mais avec les traitements et avec le temps.

• Les traitements dont nous disposons ne sont pas efficaces dans les 15 jours mais après plusieurs semaines.

• Le début du traitement est parfois difficile en raison d’une possible exacerbation des lésions et des effets irritatifs imposant d’espacer les applications.

• Un traitement d’entretien local est souvent nécessaire au long cours pour éviter les récidives.

• Les kystes ne doivent pas être manipulés mais extraits par le dermatologue (nettoyage de peau).

• Le soleil est un faux ami de l’acné et provoque une poussée après une amélioration initiale.

• Les aliments, notamment le chocolat et la charcuterie, ne donnent pas d’acné.

• L’acné n’est pas due à un défaut d’hygiène; elle n’est pas le résultat d’un comportement particulier (notamment la masturbation ne donne pas d’acné).

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (2) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (2)

PROPRIÉTÉS

La trétinoïne favorise l’élimination des kystes ouverts et fermés et prévient leur formation. L’adapalène possède de plus une activité antiinflammatoire.

INDICATIONS

– Acné à prédominance rétentionnelle.

– Troubles de la kératinisation.

– Prévention et traitement de l’héliodermie (trétinoïne seulement).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Tester la sensibilité individuelle en début de traitement par une touche d’essai sur une petite partie du visage, espacer les applications en cas d’irritation.

Commencer par des faibles concentrations chez les sujets à peau fragile (roux, blonds, peau fine) et en cas d’association avec d’autres topiques irritants (peroxyde de benzoyle, érythromycine).

Appliquer avec prudence autour des yeux des narines et de la bouche. Ne pas s’exposer au soleil (photosensibilisation).

Grossesse : ne pas utiliser pendant la grossesse. Donner une contraception aux femmes en âge de procréer.

EFFETS INDÉSIRABLES

Des signes d’irritation à type d’érythème, de cuisson et de desquamation peuvent survenir en début de traitement, ils doivent faire espacer les applications (1 soir sur 2 ou 3); ces signes sont transitoires.

Une poussée d’acné est possible en début de traitement.

Les effets secondaires de l’adapalène sont moins intenses pour une efficacité qui semble identique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Inactivation par le peroxyde de benzoyle. Ne pas associer avec isotrétinoïne (risque d’irritation +++).

ACNÉ (3)

Mesures spécifiques [1]

Acné rétentionnelle modérée

Vitamine A acide locale, trétinoïne 0,05 % crème (EFFEDERM) : 1 application le soir sur tout le visage y compris sur les zones non visiblement atteintes à l’exception des paupières, du pourtour narinaire et des lèvres rouges, 1/4 h après la toilette sur une peau sèche.

Un nettoyage de peau sera effectué par le dermatologue après 1 à 2 mois de traitement local; il consiste à extraire les kystes ouverts et fermés manuellement à l’aide d’une lame de bistouri n° 11 et d’un tire-comédons.

On peut utiliser l’isotrétinoïne locale, pour une efficacité identique mais un coût plus élevé. L’adapalène est moins irritant que la trétinoïne 0,05 % pour une efficacité qui semble inférieure.

Le peroxyde de benzoyle a une action mixte, anti-inflammatoire et antirétention-nelle.

Acné inflammatoire [1]

• Peroxyde de benzoyle (CUTACNYL 2,5 gel aqueux) : une application le soir sur tout le visage y compris les zones apparemment saines à l’exception des paupières, du pourtour narinaire et des lèvres rouges, 1/4 h après la toilette sur une peau sèche.

• Antibiothérapie locale, érythromycine (ERYFLUID 4 %) en solution à tamponner sur toutes les lésions rouges, le matin après la toilette (intérêt probablement très limité des antibiotiques locaux).

• Antibiothérapie orale, doxycycline 100 mg : un cp. le soir au dîner avec un grand verre d’eau pendant 15 jours puis une gélule à 50 mg pendant 1 mois 1/2. • Zinc (RUBOZINC) : 2 gél. une fois par jour pendant 3 mois à distance des repas; l’efficacité serait identique à celle des cyclines sur l’inflammation chez les bons répondeurs avec moins d’effets secondaires.

Acné polymorphe (mixte inflammatoire et rétentionnelle)

C’est la forme la plus fréquente.

Association des traitements précédents, par exemple:

– toilette du visage matin et soir avec un gel ou une eau adaptés type SEBUM MOUSSANT ou H₂O, à rincer;

– puis crème hydratante type CLEAN-AC sur le visage;

– dans la journée, photoprotection externe en cas d’ensoleillement important;

– doxycycline 100 mg : un cp. au dîner avec un grand verre d’eau;

– le soir après la toilette du visage, sur une peau sèche, application d’EFFEDERM, avec prudence au début.

Il est important de revoir le patient à 2 mois pour la surveillance de la tolérance, de l’observance et de l’efficacité du traitement, et la réalisation éventuelle d’un nettoyage de peau.

Le traitement doit être maintenu plusieurs semaines à plusieurs mois et poursuivi par un traitement local d’entretien à raison de 2 à 3 applications par semaine.

La résistance bactériologique est reconnue comme un problème croissant amenant à ne pas utiliser les antibiotiques sys-témiques seuls dans les acnés mineures.

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (3) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (3)

ACNÉ (4)

Acné rétentionnelle sévère, acné résistante à des traitements bien conduits ou récidivante à l’arrêt de ces derniers [2]

Rétinoïde, isotrétinoïne : 0,5 à 1 mg/kg/j, en 1 à 2 prises, jusqu’à une dose cumulée de 100 à 150 mg/kg.

On associe une hydratation du visage (CLEAN-AC, PHYSIANE), des lèvres (CÉRCERACUTA, VASELINE OFFICINALE, STICK SVR, STICK AU COLD CREAM AVÈNE) et éventuellement des yeux (ILAST et NUTRIVISC), une photoprotection externe (PHOTODERM AKN 30), ainsi qu’une surveillance biologique des transaminases, des triglycérides et du cholestérol total.

• Un accord de soins et de contraception doit être remis à la patiente et signé avant d’entreprendre le traitement par isotréti-noïne.

• À chaque consultation mensuelle le médecin doit s’assurer que le test qualitatif plasmatique de grossesse a bien été réalisé, que la contraception efficace est bien suivie et que la patiente a bien compris les risques d’une grossesse sous ISOTRÉTINOÏNE.

• Le médecin doit encore noter tous ces éléments sur l’ordonnance; dans le cas contraire le médicament ne sera pas délivré par le pharmacien.

Autres traitements

Traitements hormonaux [1]

Le traitement antiandrogène local idéal reste à inventer.

L’acétate de cyprotérone (ANDROCUR) est indiqué:

– chez la femme jeune désirant une contraception orale : pilule DIANE 35 ou ses génériques à laquelle on peut ajouter 1/2 à 1 cp. d’ANDROCUR les 10 premiers jours du cycle en cas d’efficacité insuffisante jugée après 3 à 4 cycles;

– chez la femme ayant une acné sévère et/ou une hyperandrogénie marquée d’origine ovarienne ou périphérique : ANDROCUR, 1 cp. du 5^e au 25^e jour du cycle + ŒSTROGEL du 16^e au 25^e jour du cycle. L’effet contraceptif n’est garanti qu’à partir du 3^e cycle (schéma de F. Kutten).

Ces traitements imposent une surveillance gynécologique stricte.

Traitements adjuvants [1]

• Ne pas solliciter la séborrhée avec des nettoyages agressifs et répétés de la peau; utiliser des pains surgras sans savon ou des produits moussants pour peau acnéique (CLEANANCE GEL NETTOYANT).

• Hydrater la peau avec des émulsions eau dans l’huile respectant le film hydrolipidique naturel de la peau (CLEAN-AC).

• Utiliser une photoprotection externe.

• Le traitement des cicatrices résiduelles ne s’envisage qu’après guérison complète de l’acné, on aura recours à différentes techniques : peeling chimique, dermabrasion, laser resurfacing, relèvement chirurgical.

Les peelings n’ont pas démontré cliniquement la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’acné.

L’intérêt de l’extraction manuelle des kystes fermés et comédons est fondé sur l’expérience.

L’efficacité des lampes et lasers n’est pas démontrée.

ANTIACNÉIQUES LOCAUX (4) – PEROXYDE DE BENZOYLE

ACNÉ (5)

Formes particulières cliniques

Folliculite à bacilles Gram négatif

Complication du traitement antibiotique oral de l’acné, cette éruption subite de pustules impose un arrêt des cyclines orales et un traitement antibiotique adapté aux prélèvements bactériologiques locaux.

Acné fulminans

L’isotrétinoïne est peu efficace; on associe un corticoïde général, prednisone (CORTANCYL), 1 mg/kg/j à une cycline à 1 g/j.

Acné avec œdème facial

Isolrétmoïne,1 mg/kg/j, ou prednisone 1 mg/kg/j.

Acné néonatale

Absence de traitement avec résolution spontanée le plus souvent, mais dépend de l’intensité des symptômes et peut aller jusqu’à la prescription d’isotrétinoïne orale.

Traitement de l’acné par voie générale [2]

• 1. Il n’y a pas lieu de prescrire de l’isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement classique ^*.

• 2. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de l’acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu’il n’y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu’un moyen efficace de contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.

• 3. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de l’acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu’il n’y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse répété tous les 2 mois, et sans qu’un moyen efficace de contraception soit poursuivi.

• 4. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d’arrêter le moyen efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l’arrêt du traitement par isotrétinoïne^**.

• 5. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné par isotrétinoïne, de pratiquer d’autres examens ^*** que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.

• 6. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, d’associer les cyclines à l’isotrétinoïne du fait du risque d’hypertension intracrânienne.

• 7. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, de prescrire l’isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour – dose initiale optimale – ou supérieure à 1 mg/kg/jour.

• Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, d’administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d’isotrétinoïne par cure.

^* L’AMM précise que l’acné est résistante après un traitement classique (traitement antibiotique en association avec des traitements locaux) d’au moins 3 mois.

^** Au terme de cette période, il conviendra de vérifier qu’il n’y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse pratiqué une semaine après la fin de la contraception, c’est-à-dire 5 sem. après l’arrêt du traitement par isotrétinoïne.

^*** Sauf les examens nécessaires pour répondre aux conditions des références 3, 4, 5 et sauf comor-bidité.

[1] Guidelines of care for acne vulgaris management, AAD, 2007

[2] Traitement de l’acné par voie générale, Afssaps, 2007

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (1) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (1)

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (2) – DÉRIVÉS DE LA VITAMINE A (2) PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Dérivé de la vitamine A, l’isotrétinoïne est antiséborrhéique, kératolytique et dans une moindre mesure anti-inflammatoire.

INDICATIONS

D’emblée dans les acnés sévères (nodulo-kystique, conglobata); en seconde intention dans les acnés résistantes ou récidivantes après des traitements majeurs bien conduits.

Hidrosadénite suppurée à un stade peu avancé, folliculite disséquante du cuir chevelu.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement.

Femmes en âge de procréer sans contraception efficace.

Dyslipidémie, hypervitaminose A, insuffisances hépatique ou rénale.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Contraception efficace chez la femme en période d’activité génitale, débutée 1 mois avant le début du traitement et poursuivie 1 mois après la fin du traitement.

Accord de soins et de contraception signé par la patiente; évaluation mensuelle de l’observance de la contraception et de la compréhension par la patiente des risques d’une grossesse sous isotrétinoïne. Réalisation avant le traitement puis de façon mensuelle d’un test qualitatif plasmatique de grossesse. Surveillance avant et pendant le traitement (à 1 mois puis tous les 2 mois) des transaminases, des triglycérides et du cholestérol total.

L’association éthinylestradiol + cyprotérone : DIANE 35 et ses génériques ne doivent pas être utilisés comme contraceptif oral en association avec l’isotrétinoïne (indice de Pearl inconnu).

Pas de port de lentilles de contact.

EFFETS INDÉSIRABLES

Tératogénicité +++.

La contraception et la réalisation d’un test qualitatif plasmatique de grossesse sont obligatoires pour toutes les femmes traitées par isotrétinoïne.

Cutanéo-muqueux : chéilite, xérose, sécheresse buccale, desquamation palmo-plantaire, érythème facial, chute de cheveux, fragilité des ongles, poussée transitoire de l’acné dans le 1^er mois.

Osseux : douleurs osseuses, arthralgies, hyper-ostoses, soudure prématurée des cartilages de conjugaison chez l’enfant.

Ophtalmologiques : sécheresse oculaire, intolérance au port des lentilles cornéennes, conjonctivite, opacités cornéennes, myopie.

Divers : myalgies, céphalées par hypertension intracrânienne, élévation des phosphatases alcalines et des transaminases, hépatites, élévation du cholestérol total et des triglycérides.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Les tétracyclines sont contre-indiquées en raison du risque d’hypertension intracrânienne. Association avec la phénytoïne à surveiller.

ANTIACNÉIQUES GÉNÉRAUX (4) – ANTIANDROGÈNES

PROPRIÉTÉS

Progestatif de synthèse ayant une action antiandrogénique, une action antigonadotrope et une action anti-œstrogénique.

INDICATIONS

Hirsutismes féminins majeurs d’origine non tumorale.

Manifestations d’hyperandrogénie chez la femme jeune désirant une contraception orale. Certaines pubertés précoces, contraception orale chez les femmes ayant un lupus érythé-mateux systémique, cancer de la prostate.

CONTRE-INDICATIONS

Affections hépatiques graves, diabète sévère, antécédents ou maladie thromboemboliques, dépression chronique grave, tuberculose.

Celles des œstrogènes lorsqu’ils sont associés.

Grossesse et allaitement.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Arrêt du traitement si : troubles oculaires, signes d’hépatite accident thromboembolique céphalées importantes.

Surveillance clinique : examen gynécologique avec palpation des seins, poids, pression artérielle.

Surveillance biologique : lipides sanguins, glycémie, bilan hépatique.

EFFETS INDÉSIRABLES

Chez la femme : troubles des règles (possible aménorrhée), prise de poids.

Chez l’homme : inhibition de la spermatoge-nèse, gynécomastie, variation du poids, impuissance.

Dans les 2 sexes : dyspnée, troubles visuels, aggravation d’une insuffisance veineuse existante, migraines et céphalées, accidents hépatiques dose-dépendants.

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE (1)

Dermatose très fréquente, d’étiologie inconnue, touchant l’adulte surtout de sexe masculin. Elle réalise des plaques éry-thémato-squameuses, plus ou moins prurigineuses, caractérisées par leur distribution symétrique sur les régions séborrhéiques de la face et parfois du tronc, et sur le cuir chevelu.

Facteurs déclenchants

Divers facteurs sont connus pour déclencher des poussées de dermatite séborrhéique:

– facteurs environnementaux (climat froid et sec, stress, surmenage professionnel);

– pathologie sous-jacente (VIH, maladie de Parkinson);

– champignon saprophyte (Malassezia furfur);

– tics de grattage;

– toilettes agressives (produits trop détersifs).

Cette affection peut être difficile à distinguer d’un psoriasis localisé au visage et au cuir chevelu en l’absence d’autres localisations classiques qui seront toujours cherchées; il existe des similitudes cliniques importantes entre ces 2 affections cutanées chroniques et certains préfèrent parler de « sébopsoriasis » plutôt que de trancher en faveur de l’un ou l’autre diagnostic.

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE (2)

Traitement

Il faut expliquer au patient le caractère chronique et récidivant de cette affection, dont l’évolution est émaillée de rémissions, spontanées ou sous traitement, et de poussées.

Traitement d’attaque

Deux traitements ont une AMM et un remboursement dans cette indication : kétoco-nazole local (KÉTODERM gel sachet moussant), ou shampooing (SEBIPROX) 2 fois/sem. pendant 4 sem., en réalisant un shampooing et en appliquant le reste du gel et la mousse sur le visage et la partie haute du tronc; il faut laisser agir le produit 5 min et bien rincer. Les applications peuvent ensuite être espacées. D’autres shampooings sont efficaces mais non remboursés rendant la concurrence difficile. On peut utiliser MYCOSTER crème en traitement d’appoint sur des lésions affichantes du visage : 2 appl./j pendant 2 sem. ou LITHIODERM gel, 2 appl./j pendant 2 mois.

Dans les dermatites séborrhéiques profuses (VIH), on peut recommander l’application rapidement dégressive d’un der-mocorticoïde de classe III, TRIDÉSONIT crème ou LOCAPRED crème sur les lésions du visage pendant 10 j puis 1 j/2 pendant 2 sem. puis 2 fois/sem. pendant 2 sem. en prenant le relais par un traitement classique.

En cas de dermites séborrhéique très étendue du cuir chevelu, on peut avoir recours à l’itraconazole (SPORANOX) : 1 cp./j.

Traitement d’entretien

Il a pour but d’éviter les poussées évolutives de cette affection chronique. Ex. : KÉTODERM gel sachet moussant, une fois/sem. à une fois toutes les 3 sem. au long cours, en interrompant le traitement lors des vacances et des beaux jours et en l’accentuant en période d’hiver et de stress.

Utilisation de shampooings au goudron (IONAX cade, PROVÉGOL CADIQUE) et à la pyrithione-zinc (ITEM, PROVÉGOL, DUCRAY) en alternance avec des shampooings doux (ex. : NORMAKER, EXTRA-DOUX DUCRAY, NODÉ, PROVÉGOL).

Mesures d’accompagnement

Éviter les tics de grattage et les toilettes agressives du visage. Utiliser un pain sans savon ou un nettoyant doux pour la toilette du visage. Hydrater le visage le matin (CRÉALINE DS ou LÉGÈRE).

Une exposition solaire modérée et adaptée à chaque patient peut être conseillée (héliothérapie).

On associera une prise en charge du « stress ».

Dermatite séborrhéique du nouveau-né

Il s’agit soit d’une forme localisée (cf. Adulte), soit d’une forme généralisée : c’est l’érythrodermie de Leiner-Moussous. L’évolution se fait vers la guérison spontanée avant l’âge de 4 mois : émollients seuls non gras.

ALOPÉCIES (1)

Alopécie androgéno-génétique

C’est une alopécie déterminée génétiquement, et due à une « hypersensibilité » des follicules pileux du cuir chevelu aux androgènes. La calvitie précoce en est la conséquence.

Traitement médical

Il faut expliquer au patient que le cheveu subit un cycle, dont la durée est génétiquement déterminée, comprenant 3 phases:

– une phase anagène de pousse de 0,35 à 0,45 mm/j;

– une phase catagène qui est un arrêt de la pousse;

– une phase télogène qui correspond à une involution et à une chute physiologique du cheveu en 2 à 4 mois.

Les cheveux subissent plusieurs cycles au cours d’une vie et sont de plus en plus fins après chaque nouveau cycle.

L’efficacité d’un traitement antichute, quel qu’il soit, ne peut s’apprécier avant 3 mois.

Il existe une chute physiologique de 25 à 50 cheveux/j, avec des pics saisonniers en août-septembre et au printemps.

Nécessité de shampooings réguliers doux (PROVÉGOL, DUCRAY EXTRA-DOUX) en alternance avec des shampooings antiséborrhéiques (ARGÉAL) en massages réguliers.

Traitement médical

• Vitamines B5 et vitamines H.

Vitamines B5 et vitamines H per os ou IM (BÉPANTHÈNE et BIOTINE); acides aminés soufrés + vitamine B6 per os (CYSTINE B6) quasiment sans intérêt dans cette alopécie, contrairement à l’effluvium télo-gène survenant après un choc psychologique, une intervention chirurgicale, une forte fièvre ou un accouchement.

• Minoxidil.

Le traitement local actuellement le plus efficace est le minoxidil (ALOPEXY) lotion à 5 % ou à 2 %, à raison de 2 appl./j au long cours, avec une action dès le 2^e mois chez les sujets répondeurs et maximum en 3 à 4 mois; ce traitement est efficace chez les sujets répondeurs tant qu’il est utilisé.

• Autres traitements

Les autres lotions ayant un intérêt mais restant moins efficaces que minoxidil sont : AMINEXIL et MAXILÈNE.

Le finastéride PROPÉCIA, inhibiteur de la 5α-réductase de type 2 utilisé dans le traitement de l’adénome de prostate, est disponible dans cette indication à raison de 1 cp./j.

Traitement antiandrogène chez la femme (acétate de cyprotérone + œstrogène).

Traitement chirurgical

Il fait essentiellement appel aux microgreffes de cheveux, réalisées sous anes-thésie locale à partir de follicules pileux occipitaux réimplantés un par un sur la zone alopécique.

ANTIALOPÉCIQUES (1)

PROPRIÉTÉS

Vasodilatateur périphérique.

INDICATIONS

Alopécie androgéno-génétique.

Autres alopécies, non cicatricielles (pelade).

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’un des composants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Appliquer sur le cuir chevelu sec, ne pas utiliser de sèche-cheveux après application (diminution de l’efficacité) et se laver les mains.

Ne pas appliquer sur les muqueuses ni sur les yeux.

Surveiller l’apparition d’effets systémiques.

Ne pas utiliser chez la femme les formes à 5 %.

EFFETS INDÉSIRABLES

Irritation locale (7,5 %).

Sensibilité au propylène glycol (excipient).

Rares : vertiges, céphalées, hypertrichose temporale, alopécie paradoxale.

Exceptionnels : effets systémiques hypotenseurs avec tachycardie et rétention hydrosodée, polymyalgies, élévation des transaminases.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Guanéthidine : risque d’hypotension orthostatique.

ALOPÉCIES (2)

Pelade

Maladie auto-immune caractérisée par sa survenue brutale, parfois après un choc psychologique (en fait rarement noté en pratique).

Formes mineures et moyennes

• Lotion rubéfiante sur les plaques alopé-ciques.

• Corticothérapie locale : DERMOVAL gel sur les plaques une fois par jour, associé au minoxidil ou au dioxyanthranol; le dioxyanthranol est utilisé en préparation magistrale:

– dioxyanthranol 0,2 %;

– acide acétylsalicylique 0,2 %;

– anthrabase qsp 40 mL.

On le prescrit en short contact therapy de 15 min/j en augmentant à 30 min puis à 45 min et en augmentant la concentration si pas de réponse à 1 mois.

Zinc, RUBOZINC : 4 gél./j en 2 prises.

Parfois abstention thérapeutique en cas de tendance à la repousse spontanée (ce qui est la règle dans les formes en petites plaques).

Formes majeures (en plaques > 50 % du cuir chevelu, ophiasique étendue, décalvante totale, universalis)

• PUVAthérapie corporelle totale.

• En cas d’échec attesté par l’absence de repousse après 30 séances ou par une repousse < 30 % à la 40^e séance, allergé-nothérapie de contact uniquement en milieu hospitalier.

• Discussion d’une corticothérapie générale en cas de chute importante diffuse à 1 mg/kg/j de prednisone, rapidement dégressive, voire méthotrexate.

• Dans tous les cas l’abstention thérapeutique se discute (50 % de repousse spontanée dans les 6 mois) et une psychothérapie de soutien est de mise dans ces formes diffuses.

Étiologies et traitements des alopécies

Circonscrite non cicatricielle

• Teigne : griséofulvine.

• Trichotillomanie : suppression du tic.

• Syphilis secondaire : extencilline.

Diffuse non cicatricielle

• Androgéno-génétique.

• Effluvium télogène : vitamines B5 et vitamines H en IM, 1 à 2 amp. de chaque × 3/sem. pendant 3 sem. et relais per os 2 cp. de chaque × 2/j pendant 6 sem.

• Pathologie générale (dysthyroïdie, insuffisance antéhypophysaire, médicaments, carence en fer, etc.) : traitement de la cause.

Circonscrite cicatricielle

• Pseudo-pelade (idiopathique, lupus érythémateux, lichen plan, sclérodermie) : dermocorti-coïde de classe I.

• Cancer cutané primitif (basocellulaire) ou secondaire (métastase d’un adénocarcinome mammaire) : traitement de la cause.

• Traumatisme : traitement esthétique.

• Infection chronique (folliculites, kérion, favus) : antibiothérapie, antifongiques.

• Maladies bulleuses : traitement de la cause.

• Surcharge métabolique (mucinose, amylose) : traitement de la cause.

SHAMPOOINGS À BASE DE GOUDRONS

SHAMPOOINGS AU GOUDRON^*
Shampooings à base d’huile de cade *ITEM ALPHA CADE*	Les shampooings au goudron sont indiqués dans tous les états squameux du cuir chevelu, pityriasis capitis, dermatite séborrhéique, psoriasis : en attaque au début à raison de 3 shampooings par semaine puis espacés régulièrement en alternance avec un shampooing doux au long court.

^* Liste non exhaustive; ne sont citées que les spécialités les plus fréquemment utilisées par le dermatologue.

PAINS SANS SAVON

PAINS DERMATOLOGIQUES
*A-DERMA* pain surgras (sans conservateur) et gel surgras *PROVEGOL* pain (sans conservateur) et gel surgras *TOPIALYSE SENSITIVE* gel surgras (sans conservateur) *LIPIKAR* syndet, surgras et pain surgras *AVENE COLD CREAM* gel surgras ou pain surgras	Pains de toilette garantis sans savon, utilisables en remplacement des savons pour la toilette des peaux sensibles : traitement asséchant antiacnéique, dermatite séborrhéique, dermatite atopique, xérose cutanée, etc.

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Tags: Guide de thérapeutique 2013

May 31, 2017 | Posted by admin in GÉNÉRAL | Comments Off

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