Chapitre 2 Avantages d’un traitement spécifique en implantologie

Anticiper l’avulsion d’une dent naturelle pour la remplacer par un implant 48

Implants dans les sites d’avulsion dentaire 55

Augmentation du volume osseux après avulsion dentaire 67

Évaluation de la qualité osseuse : son incidence sur les thérapeutiques implantaires 72

Introduction

La mise en place d’implants décrite selon des règles très précises a démontré la pertinence des résultats recherchés [1]. Plus récemment, des protocoles simplifiés relatifs au placement des implants n’ont établi aucune différence de résultats après comparaison avec les statistiques obtenues au cours des années allant de 1985 à 1995 qui relevaient de normes opératoires plus dogmatiques [2]. Les dernières évaluations font suite à une période d’ostéo-intégration de 6 mois après accomplissement des actes opératoires atraumatiques effectués dans un environnement stérile. En conséquence, toute incertitude concernant une éventuelle modification des protocoles opératoires est levée quand l’acte chirurgical respecte les principes de base qui aboutissent aux succès au long terme des implants (identification des facteurs de risque en implantologie, cadre adapté à la pratique des actes chirurgicaux, ostéo-intégration de l’implant) [3]. Il est donc légitime d’admettre que plusieurs alternatives de traitement aboutissent à l’ostéo-intégration d’un implant.

Un ensemble d’études et de recherches en implantologie, au cours de cette dernière décennie, a été dirigé vers des pratiques plus adaptées à la situation clinique et destinées à réduire le nombre d’interventions chirurgicales, intercepter la résorption osseuse et parfaire l’interface os–implant. Les thèmes suivants apparaissent régulièrement dans les publications récentes :

• remplacer une dent naturelle compromise à court ou moyen terme par un implant [4] ;

• implants dans les sites d’avulsions dentaires [5] ;

• évaluation de la mise en place des implants selon la densité osseuse [6] ;

• mise en charge immédiate des implants avec une période d’ostéo-intégration écourtée.

Les variations techniques de mise en place des implants sont associées à une évolution des instruments chirurgicaux, notamment les expanseurs et condenseurs osseux [7] (encadré 2.1) ou les ostéotomes [8] (encadré 2.2). Ces instruments contribuent à l’amélioration des interventions chirurgicales : celles-ci devenant dès lors moins traumatisantes. Néanmoins, lorsqu’un dispositif est performant

Encadré 2.1 Mise en place d’implants à l’aide de condenseurs et expanseurs osseux

Fig. 2.1 Région antérieure maxillaire avec une faible densité osseuse.

La morphologie alvéolaire inégale ne facilite pas une préparation conventionnelle des sites implantaires.

Fig. 2.2 Quatre expanseurs et condenseurs osseux avec des diamètres progressifs et des marquages lasers pour repérer leur progression dans les sites implantaires.

Leur configuration coudée facilite leur utilisation dans les secteurs latéraux des maxillaires.

Fig. 2.3 Après passage d’un foret pilote, les expanseurs aménagent graduellement le site implantaire en condensant l’os trabéculaire contre les parois alvéolaires.

Leurs faces plates contribuent à prendre appui sur le mur alvéolaire palatin et vestibulaire : la complication majeure de cette technique est la fracture de l’os cortical alvéolaire avec comme conséquence une altération du réaménagement osseux.

Fig. 2.4 Le protocole classique de mise en place des implants (contrôle des axes implantaires, insertions des implants) est ensuite appliqué.

Encadré 2.2 Emploi des ostéotomes pour la mise en place d’un implant

Fig. 2.5 Édentement unitaire en secteur latéral maxillaire. La coupe coronale scanner dévoile un os de faible densité avec des espaces lacunaires.

Fig. 2.6 A. Exposition du site osseux. B. Emploi des ostéotomes, instruments divisés en trois parties : manche adapté à un maillet qui assure sa progression dans l’os trabéculaire ; corps droit ou en baïonnette pour les régions molaires ; partie travaillante conique, cylindrique ou en gradin marquée par des graduations avec une tête convexe ou plane destinée à la condensation de lamelles osseuses en direction apicale et à la préparation du site implantaire.

Fig. 2.7 Un lambeau mucopériosté est récliné.

Sans corticale crestale alvéolaire, l’usage d’un foret pilote n’est pas indispensable. Avec l’augmentation progressive du diamètre des ostéotomes, l’os trabéculaire est compacté latéralement et apicalement, l’axe directionnel des ostéotomes est évalué.

Fig. 2.8 Vue occlusale suite à l’élargissement du site implantaire par les ostéotomes.

Fig. 2.9 Un foret terminal dimensionne le diamètre de l’implant pour assurer une position et un axe idéaux.

Point clé

Les différentes modalités de traitement pour la mise en place d’un implant ne se substituent pas au principe de base que constitue le passage des forets qui précède ou suit la préparation du site implantaire par une technique modifiée. Ce principe reste aujourd’hui le fondement d’une ostéo-intégration des implants réussie.

dans une indication très précise pour laquelle il a été conçu, le généraliser peut constituer une source d’erreurs émanant du praticien.

Influence de la longueur et du diamètre d’un implant

Différentes études rapportent l’influence de la longueur et du diamètre d’un implant sur la distribution du stress au niveau osseux péri-implantaire [9, 10] (encadré 2.3, figures 2.10 à 2.12). Ainsi, les cliniciens ont fréquemment rapproché l’augmentation de la longueur et du diamètre d’un implant à la réduction du stress transmis pendant la mastication. De nouvelles études (photoélasticimétrie, éléments finis) confirment cette péréquation [11–13] :

• le diamètre d’un implant à une influence sur la répartition du stress au niveau de l’os cortical ;

• la longueur d’un implant à une influence sur la répartition du stress au niveau de l’os trabéculaire.

Encadré 2.3 Analogie entre la densité osseuse, le diamètre et la longueur des implants

Fig. 2.10 Situation clinique en région latérale mandibulaire avec un os trabéculaire de bonne qualité et l’absence d’os cortical au niveau de la crête alvéolaire.

Le bon comportement des implants de longueur 13 mm en situation de 34 et 35 corrobore la corrélation entre longueur des implants et os trabéculaire. L’implant de 5 mm de diamètre et 10 mm de longueur en position de 36 présente une perte osseuse conséquente en relation avec l’absence de corticale osseuse qui a pour rôle de répartir le stress avec des implants de large diamètre.

Fig. 2.11 Cas cliniques aux maxillaires avec un suivi d’implants de longueurs supérieures à 10 mm dans un os trabéculaire de bonne qualité et en l’absence de corticale osseuse crestale. La stabilisation primaire des implants est assurée par l’os trabéculaire : aucune perte osseuse péri-implantaire n’est observée sur des reconstructions unitaires ou plurales laissant supposer une répartition convenable du stress durant la fonction.

Fig. 2.12 La présence d’un os cortical crestal en région de 46 et 47 conduit à indiquer deux implants de large diamètre pour accroître leur stabilité primaire et permettre une répartition harmonieuse du stress.

Le prolongement logique des données, issues de nombreuses et complexes études relatives à la distribution du stress occasionné par les forces masticatoires, suggère, pour être efficace, plusieurs alternatives cliniques quant au choix de l’implant.

Anticiper l’avulsion d’une dent naturelle pour la remplacer par un implant

Décision clinique rationnelle

L’avulsion d’une dent naturelle dont le pronostic est défavorable à cours ou moyen terme fait fréquemment l’objet de controverses lors du bilan pré-implantaire. Un échange multidisciplinaire (parodontiste, endodontiste, etc.) est souvent indispensable pour décider d’une avulsion dentaire avec une mise en place immédiate ou différée d’un implant, la solution étant sous l’influence de différents facteurs [14] tels que :

• les obstacles anatomiques ;

• l’anatomie de la dent (mono- ou pluriradiculée) ;

• l’esthétique ;

• la difficulté d’un traitement conservateur ;

• la dimension du procès alvéolaire.

Pour une décision clinique cohérente, préserver une dent ou la remplacer par un implant, la base de données MEDLINE interrogée sur une période de publications comprise entre 1966 et 2009 fournit les résultats présentés dans le tableau 2.1 [15].

Tableau 2.1 Considérations stratégiques.

Privilégier le maintien d’une dent problématique	Remplacer les dents par des implants
– Atteinte limitée de la dent naturelle – Denture intacte environnant la dent à risque pour laquelle il est primordial de conserver la structure parodontale avoisinante	Réhabilitation complète d’une arcade dentaire pour répondre à la pérennité du traitement

Changement de paradigme

Les considérations antérieures sont fondées sur le précepte selon lequel il n’existe aucune solution équivalente, en esthétique et en fonction, à une dent naturelle. Les progrès significatifs en ingénierie tissulaire (cf. chapitre 1) actualisent les indications précédentes.

Les résultats comparant les traitements endodontiques (sans chirurgie apicale) pour conserver la dent lésée ou son remplacement par un implant sont le plus souvent en faveur de la solution implantaire [16] (figure 2.13).

Fig. 2.13 Faible valeur intrinsèque des racines de 11 et 21.

La suite de l’échec d’un traitement endodontique indiqué après mortification de la 11 a contribué à l’effraction de la paroi vestibulaire de l’os alvéolaire. La mise en place d’un implant qui se substitue à tout autre thérapeutique semble être la solution la plus pérenne.

Dans le cas d’une parodontite chronique localisée au groupe incisivocanin (cas cliniques fréquemment rencontrés en pratique quotidienne), les dents peuvent être remplacées par deux, trois ou, plus rarement, quatre implants selon l’espace mésiodistal disponible. Ce traitement alternatif est fiable (figures 2.14 et 2.15).

Fig. 2.14 Parodontite chronique simple avec une perte horizontale des 2/3 de l’os alvéolaire.

L’avulsion des dents antérieures mandibulaires et la mise en place de trois implants contribuent à : éradiquer le « réservoir » bactérien contenu dans les poches parodontales ; enrayer les risques encourus par une parodontite réfractaire ou mal contrôlée ; prévenir une perte osseuse plus importante avec les conséquences esthétiques liées à la réalisation prothétique.

Fig. 2.15 Mobilité des trois incisives mandibulaires avec accumulation de plaque dentaire.

Le plan de traitement après avulsions et tenant compte de l’espace disponible autorise la mise en place de deux implants. Les résultats favorables obtenus avec les thérapeutiques implantaires dépendent de : l’anticipation du praticien face aux facteurs de risque décrits en parodontologie ; l’état parodontal des dents adjacentes au site traité (les études relatives aux rapports entre maladie parodontale et péri-implantaire sont largement publiées) ; la coopération du patient.

Les hémisections radiculaires largement pratiquées sur les molaires mandibulaires, au vu des complications associées (déficit osseux au niveau de la résection radiculaire, moment de torsion sur la reconstruction prothétique, etc.), sont ordinairement substituées au bénéfice d’un traitement implantaire [17].

Pour prévoir des résultats effectifs face aux traumatismes dentaires de dents fracturées, aux lésions coronoradiculaires ou aux fractures verticales radiculaires, le recours aux implants est une option avérée [18] (figures 2.16 à 2.18).

Fig. 2.16 Fracture coronaire d’une 22.

Conservation de la morphologie gingivale après avulsion et mise en place d’un implant. Le pronostic de la reconstruction sur implant est supérieur à celui d’une reconstruction sur la dent naturelle en regard du pronostic très défavorable de la racine résiduelle.

Fig. 2.17 Lésion coronoradiculaire d’origine endodontique.

Le traitement le plus approprié semble être l’avulsion de la 22 compromise à long terme en faveur d’un implant. La controverse porte sur : un traitement canalaire incertain ; une limite cervicale sur la dent naturelle pouvant compromettre un résultat esthétique attendu en région antérieure ; la radiographie qui évalue la perte osseuse alvéolaire.

Fig. 2.18 Étendue d’une fracture coronoradiculaire après reconstruction prothétique sur une dent naturelle.

Elle a occasionné une lésion infectieuse latéroradiculaire avec perte osseuse conséquente nécessitant : une avulsion de la dent causale ; une thérapie reconstructrice ; une mise en place d’un implant.

Ces quelques exemples soulignent la primauté d’un traitement implantaire face à l’issue aléatoire qui consisterait à conserver une dent à faible pronostic [19].

Remarque

Les fractures coronoradiculaires longitudinales apparaissent clairement à la radiographie. La prévision par mise en place précoce d’un implant empêche des actes invasifs (régénération osseuse guidée, greffe osseuse). Le ratio couronne/racine et la perte osseuse écartent une conservation de la racine.

Avancer l’examen tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique (scanner ) et la tomographie volumique à faisceau conique (cone beam) [20] évaluent très précisément, avant l’avulsion dentaire, le volume osseux disponible et la région anatomique environnante pour devancer l’indication de l’implant (encadré 2.4, figures 2.19 à 2.21). Une radiographie péri-apicale ou panoramique est communément réalisée avant une avulsion dentaire. Ces examens ne renseignent pas sur les risques liés à la mise en place d’un implant (absence d’une paroi osseuse alvéolaire, rapport entre l’alvéole dentaire et le nerf alvéolaire inférieur, etc.). Cependant, ils empêchent le clinicien d’envisager toutes les alternatives de traitement. L’introduction d’une analyse radiographique tridimensionnelle améliore le pronostic du traitement et concourt au consentement du patient en devançant précisément l’ensemble des avantages et inconvénients attachés à l’avulsion d’une dent et à son remplacement par un implant.

Encadré 2.4