Généralités

L’arthroscopie exige une capacité à se repérer dans l’espace qui doit s’acquérir le plus tôt possible dans l’apprentissage chirurgical. Un peu comme le conducteur automobile qui apprendrait la conduite tardivement, la technique arthroscopique n’est véritablement assimilée que si elle est acquise tôt. Elle devient alors totalement naturelle. L’objet de ce chapitre n’est pas de faire l’inventaire des options techniques ou des situations rencontrées, mais bien de donner quelques astuces qui rendent simple cette technique chirurgicale.

De façon plus générale, nous considérons l’arthroscope comme un instrument chirurgical que l’on doit utiliser sans appréhension et sans réticence. L’arthroscopie n’est pas un état d’esprit, encore moins une philosophie. C’est un instrument extrêmement utile dans plusieurs circonstances.

Dans ce chapitre, nous énoncerons les règles générales. Les spécificités techniques et les principales indications seront traitées en détails dans les chapitres correspondants.

Préparation et installation

Il est demandé au patient de mettre, la veille (ou le matin) avant toute prémédication, un bracelet au membre qui sera opéré (fig. 2.1). Ce geste donne plus de responsabilité au patient, en le faisant participer à son traitement. De ce fait, toute l’équipe est sûre du côté à opérer. La situation inacceptable d’opérer le mauvais côté a toujours été, à ce jour, évitée. Le bracelet est coupé par la personne qui prépare le membre opéré.

Fig. 2.1 Bracelet au membre qui sera opéré, mis pour le patient lui-même la veille (ou le matin, si chirurgie ambulatoire) avant l’opération.

L’anesthésie préférée est souvent l’anesthésie générale, laquelle assure plus de confort au patient et au chirurgien : amnésie de la période périopératoire, réalisation plus rapide. En cas de patients âgés, obèses, insuffisants respiratoires ou avec une intubation difficile, la rachianesthésie ou l’anesthésie tronculaire peuvent être employées. Le choix est motivé par l’indolence obtenue au cours du geste chirurgical. La qualité du geste chirurgical résulte bien souvent de la possibilité de mettre le genou en valgus, notamment dans les méniscectomies internes. De plus, le garrot que nous gonflons régulièrement n’est pas source de douleur dans ce contexte anesthésique. Nous n’utilisons donc pas la seule anesthésie locale.

L’installation du patient est faite sur une table ordinaire en décubitus dorsal. Une cale est placée au niveau du tiers supérieur de la cuisse pour permettre les manœuvres en valgus. Une autre cale est placée sur la table, pour maintenir le genou fléchi à 90°. Cette installation a des avantages par rapport au leg holder ou à une table dont le tablier distal est abattu, parce que tous les mouvements de la hanche et du genou sont permis. Lorsque le talon repose sur la cale, le genou est fléchi à 90°. Pour placer le genou à 110°, il suffit de placer les orteils en butée sur la cale. De plus, l’installation est la même lorsqu’il s’agit de combiner chirurgie arthroscopique et chirurgie ouverte (par exemple, arthroscopie et chirurgie rotulienne ou ostéotomie). Le garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse (fig 2.2 et 2.3).

Fig. 2.2 Installation du patient. La plante du pied est appuyée sur la cale et le genou reste fléchi à 90° (A). Si la plante est appuyée sur la table et les doigts sur la cale, le genou peut être fléchi à 110° (B).

Fig. 2.3 Manœuvre en valgus facilité pour la cale au tiers supérieur de la cuisse.

L’antisepsie du membre se fait jusqu’au garrot, avec de la bétadine, voire de la chlorhexidine en cas d’allergie. Le pied dont on a fait l’antisepsie est placé dans un gant chirurgical sans latex taille 9. Le membre opéré est placé dans un jersey et des champs imperméables sont mis en place. Le membre est surélevé quelques secondes afin qu’il soit exsangue au moment du gonflement du garrot. La pression du garrot doit être de 200 mmHg au-dessus de la pression diastolique ou bien de 300 mmHg en valeur absolue. La durée du garrot ne doit pas dépasser 120 minutes.

Matériel

Le matériel est primordial en arthroscopie et des instruments spécifiques sont nécessaires.

Le matériel de base comprend une colonne d’arthroscopie pour le matériel électronique, c’est-à-dire la caméra, le moniteur, l’optique et la source de lumière. L’arthropompe, le matériel motorisé (shaver) et le système d’enregistrement d’images sont plus que souhaitables. L’enregistrement des images sur CD voire vidéo nous paraît important pour documenter l’intervention mais aussi pour informer simplement et correctement le patient (l’impression papier dont nous n’avons pas l’habitude remplirait le même rôle).

Pour l’irrigation, l’arthropompe est systématiquement utilisée. Nous utilisons toujours la colonne dans sa globalité lorsqu’une arthroscopie est réalisée. Nous n’avons pas d’utilisation à géométrie variable en fonction des indications. Nous disposons de trois colonnes complètes pour deux salles d’opération et du jeu d’arthroscopes et de caméras en nombre suffisant. Le sérum physiologique est le liquide d’infusion choisi. Il faut avoir une pression d’infusion de 50 mmHg afin d’obtenir une distension satisfaisante de l’articulation.

Nous préférons une chemise avec deux robinets pour l’infusion du liquide et l’aspiration. L’optique employée a 4 mm de diamètre et un angle de vision à 30°. En cas de reconstruction du LCP ou quand il a besoin de visualiser la partie postérieure de l’articulation, un optique de 70° peut être utilisée.

Matériel chirurgical

La liste s’allonge tous les jours, avec l’augmentation des indications de l’arthroscopie. Certains instruments sont indispensables et font partie de la « boîte de base » ; le palpateur, les pinces baskets et les ciseaux, ainsi que les pinces à préhension et la canule d’aspiration (fig. 2.4).

Fig. 2.4 Matériel opératoire, de gauche à droite : palpeur, ciseau, pince basket, pince biopsie, pince à préhension « Wolf », canule d’aspiration.

La pince Basket, indispensable pour réaliser les méniscectomies, est droite, dite « courbe sur le plat ». Cette pince peut être « glissée » sous le condyle fémoral (fig. 2.5).

Fig. 2.5 Méniscectomie avec la pince basket « courbe sur le plat ».

Voies d’abord

La triangulation est la technique d’arthroscopie la plus efficace. Elle nécessite deux voies d’abord. Elle permet d’abord les gestes les plus fréquents, comme la méniscectomie et l’ablation de corps étrangers :

La voie antéro-externe et les deux antéro-internes sont les plus utilisées. Ces trois voies d’abords permettent dans notre pratique de réaliser 95 % des gestes arthroscopiques, les autres voies sont considérées comme accessoires (fig. 2.6). Le choix de la voie interne repose sur l’indication retenue en fonction des constatations arthroscopiques. Il ne faut jamais hésiter à réaliser un troisième point d’entrée lorsque cela est nécessaire. Hésiter, c’est déjà se tromper. De même, il faut savoir jouer de l’inversion des optiques et instruments sans tergiverser.

Fig. 2.6 Genou gauche, repères anatomiques (tubérosité tibiale antérieure, rotule, plateau tibial latéral) et voies d’abord antéro-externe (VAE), voie antéro-interne basse (VIB) et voie antéro-interne haute (VIH).

Deux voies antéro-internes

Voie antéro-interne basse

Cette voie conduit à l’espace antéro-interne situé au bord supérieur du ménisque interne. Pour ne pas léser celui-ci, des règles strictes doivent être respectées.

Le genou est fléchi à 90°, le pied repose sur la cale. Une perpendiculaire au tendon rotulien passant par le bord inférieur de l’incision antéro-externe est matérialisée. Le bord supérieur de l’incision antéro-interne est ainsi déterminé. Soulignons que l’incision antéro-interne « basse » est plus proche de l’interligne fémoro-tibial que ne l’est l’incision antéro-externe. Elle est aussi plus à distance du tendon rotulien, plus médiale. Cette zone est aussi matérialisée par la transillumination qu’autorise la lumière froide de l’optique.

L’incision cutanée est réalisée à l’aide d’une lame 11 dirigée vers le haut, jamais vers le bas. L’incision est franchement verticale, suffisante (il suffit de pousser la lame 11 sous contrôle arthroscopique). Alors, la lame du bistouri est couchée sur la face supérieure du ménisque interne, bord tranchant vers l’arrière. La brèche capsulaire est ainsi horizontalisée tandis que la lame de bistouri « caresse » la face supérieure du segment antérieur du ménisque.

Être au contact de ce bord supérieur permettra de glisser les instruments sous le condyle interne : c’est la clef d’une méniscectomie réussie. Ne pas être trop médian évitera de se perdre dans la graisse du ligament de Hoffa.

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