Chapitre 2 Anatomie du sein
Peu d’organes présentent une telle variabilité morphologique interindividuelle. Sa complexité provient également du fait qu’il associe tissu glandulaire, peau et une entité anatomique à part entière : la plaque aréolomamelonnaire (PAM).
La description anatomique du sein, connue de tous et présente dans de nombreux ouvrages d’anatomie, n’est pas l’objet de ce chapitre. Nous voulons donner une vision chirurgicale des différents éléments constituant le sein afin de mieux comprendre certaines techniques chirurgicales et d’éviter les écueils d’une mauvaise appréciation des différentes structures anatomiques du sein.
Le chirurgien devra sans cesse garder à l’esprit les éléments constitutifs du sein (peau, glande, plaque) et leur vascularisation lors du choix des techniques opératoires sur le sein.
Il est impossible de définir un sein normal ou standard : il faut s’attacher à définir un sein harmonieux tant au niveau du volume que de la ptôse, tout en s’adaptant à la morphologie de la patiente.
Anatomie morphologique
Situé de part et d’autre du sternum, en avant du muscle pectoralis major, le sein se projette sur la face antérieure du thorax de la 3e à la 7e côte et du bord latéral du sternum à la projection verticale de la ligne axillaire antérieure. Il est limité par un sillon inframammaire et un sillon supramammaire, flou, mis en évidence par le refoulement du sein vers le haut (figures 2.1).
De profil, le sein décrit quatre segments en dehors de la PAM :
• segment I : de la clavicule au sillon sus-mammaire ;
• segment II : du sillon sus-mammaire à la PAM ;
• segment III : de la PAM au sillon sous-mammaire ;
Les valeurs « standard » présentées sur les dessins doivent servir à fixer un ordre d’idées : ces mensurations sont bien sûr très variables selon les patientes.
Ces valeurs évoluent avec le temps et la ptôse du sein. La ptôse ne survient pas à la même vitesse et de la même façon chez toutes les patientes. On peut classiquement différencier ptôse cutanée, où la distance clavicule-mamelon est augmentée tandis que la projection mammaire est stable, et ptôse glandulaire, où l’allongement du segment II s’accompagne d’une diminution de la projection mammaire (figure 2.2).
Anatomie descriptive
Glande mammaire
Pour le chirurgien, le terme de « glande mammaire » ne doit pas se rapporter uniquement au tissu glandulaire proprement dit, mais à toute la masse sous-cutanée constituant le sein, associant du tissu épithélial, conjonctif et adipeux.
Les acini sont groupés autour des canaux alvéolaires.
Tous les canaux alvéolaires se jettent dans un canal intralobulaire, lequel regroupe des lobules autour d’un canal galactophore et constitue le lobe glandulaire. Les galactophores convergent vers le mamelon.
Les lobes glandulaires sont séparés par des cloisons fibreuses.
La glande mammaire est composée de l’ensemble des lobes et elle fait corps avec la peau.
En avant de la glande, le tissu adipeux s’amincit vers le centre.
Au niveau de la PAM, la peau est en contact avec la glande elle-même.
Autour de la glande, une couche graisseuse est traversée par des tractus conjonctifs : les ligaments de Cooper, qui réunissent la face profonde du derme à la glande.
En arrière de la glande, le tissu adipeux est beaucoup plus mince, il sépare la glande du plan musculaire postérieur.
Peau mammaire
Trois zones concentriques caractérisent le revêtement cutané mammaire : le mamelon, l’aréole et la peau périphérique.
Plaque aréolomamelonnaire
Mamelon
Il est tapissé à sa face profonde par le muscle mamillaire. Son diamètre est de 3 à 5 mm en moyenne et il regarde en avant, en dehors et légèrement en bas. De son sommet émergent les canaux galactophoriques.
Sa position orthomorphique, au sommet du cône mammaire, est située à l’intersection d’une ligne horizontale passant à 2 cm au-dessous du milieu du bras et d’une ligne verticale passant à 2 cm en dedans du milieu de la clavicule.
Il a une forme variable, cylindrique ou conique. Sa hauteur est importante à prendre en compte dans les plasties mammaires, car elle a une incidence sur l’allaitement et l’érectibilité. Sa projection est en moyenne de 4 à 7 mm. Le mamelon peut être invaginé, cette déformation est due à la brièveté des cloisons fibreuses interlobaires et des canaux galactophores qui le parcourent.
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