PNEUMOCONIOSES (2)

Désignation de la maladie	Délai de prise charge	Liste limitative des travaux susceptibles de provoquerces maladies
Cancer bronchopulmonaire primitif	40 ans (sous réserve d’une exposition de 10 ans)	– Travaux directement associés à la production des matériaux contenantde l’amiante. – Travaux nécessitant l’utilisation d’amiante en vrac. – Travaux d’isolation utilisant des matériaux contenant de l’amiante. – Travaux de retrait d’amiante. – Travaux de pose et de dépose de matériaux isolants contenantde l’amiante. – Travaux de construction et de réparation navale. – Travaux d’usinage, de découpe et de ponçage de matériaux contenantde l’amiante. – Fabrication de matériels de friction. – Travaux d’entretien ou de maintenance effectués sur des équipementscontenant des matériaux à base d’amiante.

CONSENSUS

[1] Élaboration d’une stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l’amiante, Ministère du Travail, 1999

MALADIES PROFESSIONNELLES LIÉES À UNE EXPOSITION À L’AMIANTE (2)

Affections professionnelles consécutives à l’inhalation de poussières d’amiante ^*

Désignation des maladies	Délai de prise charge	Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies(Cette liste est commune à l’ensemble des affections désignées aux paragraphes A, B, C, D et E)
A – Asbestose : fibrose pulmonaire diagnostiquée sur des signes radiologiques spécifiques, qu’il y ait ou non des modifications des explorations fonctionnelles respiratoires.	35 ans (Sous réserve d’une durée d’exposition de 2 ans)	Travaux exposant à l’inhalation de poussières d’amiante notamment : • extraction, manipulation et traitement de minerais et roches amiantifères.
Complications : insuffisance respiratoire aiguë, insuffisance ventriculaire droite. B – Lésions pleurales bénignes avec ou sans modifications des explorations fonctionnelles respiratoires :		Manipulation et utilisation de l’amiante brut dans les opérations de fabrications suivantes : • amiante-ciment ; amiante- plastique ; amiante textile ; amiante-caoutchouc ; carton, papier et feutre d’amiante enduit ; feuilles et joints en amiante ; garnitures de friction ; produits moulés ou en matériaux à base d’amiante et isolants.
• Pleurésie exsudative	35 ans (Sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans)
• Plaques calcifiées ou non, péricardiques ou pleurales, unilatérales ou bilatérales, lorsqu’elles sont confirmées par un examen tomodensitométrique	40 ans	Travaux de cardage, filage, tissage d’amiante et confection de produits contenant de l’amiante. Application, destruction et élimination de produits à base d’amiante : • amiante projeté; calorifugeage au moyen de produits contenant de l’amiante; démolition d’appareils et de matériaux contenant de l’amiante; déflocage.
• Épaississement de la plèvre viscérale, soit diffus, soit localisé lorsqu’il est associé à des bandes parenchymateuses ou à une atélectasie par enroulement. Ces anomalies constatées en l’absence d’antécédents de pleurésie de topographie concordante de cause non asbestosique devront être confirmées par un examen tomodensitométrique	35 ans (Sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans)
C – Dégénérescence maligne bron- chopulmonaire compliquant les lésions parenchymateuses et pleurales bénignes ci-dessus mentionnées.	35 ans (Sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans)	Travaux de pose et de dépose de calorifugeage contenant de l’amiante.
D – Mésothéliome malin primitif dela plèvre, du péritoine, du péricarde.	40 ans	Travaux d’équipement, d’entretien ou de maintenance effectués sur des matériels ou dans des locaux et annexes revêtus ou contenant des matériaux à base d’amiante.
E – Autres tumeurs pleurales primitives.	40 ans (Sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans)

^* Le délai de prise en charge est le délai maximal entre la cessation de l’exposition à l’amiante et la première constatation médicale de la maladie (cependant, même s’il n’est pas respecté, il faut faire une déclaration).
La liste des travaux (colonne de droite) est indicative et reste donc ouverte (une déclaration doit être faite même si l’exposition à l’amiante s’est produite lors d’un travail ou d’un métier non mentionné ici).

PNEUMOTHORAX (1)

Le diagnostic est clinico-radiologique, sur un cliché de thorax en inspiration.

La radio de thorax en expiration forcée peut être dangereuse (aggravation de la compression médiastinale, risque de rupture de bride) et ne doit donc être demandée que dans un 2^e temps, si le pneumothorax n’est pas visible en inspiration. Son intérêt est limité.

Circonstances de survenue

Pneumothorax spontané

• « Idiopathique bénin » : sujet jeune, longiligne; souvent bien toléré.

• Ou sur poumon pathologique (tuberculose, pneumocystose, BPCO-emphysème, asthme aigu grave, histiocytose X, etc.) : drainage obligatoire.

Le tabac est un facteur de risque majeur (x 20) de survenue de pneumothorax.

Pneumotorax provoqué

• Traumatique : plaie du thorax, fracture de côte.

• Iatrogène : ponction pleurale (pneumothorax bénin le plus souvent), biopsie pleurale, biopsie pulmonaire trans-bronchique ou sous scanner, cathéter sous-clavier, ventilation assistée (surtout si PEEP : drainer en urgence !).

Recherche des signes de gravité

Signes cliniques = tamponnade gazeuse

1). Détresse respiratoire : fréquence respiratoire > 25/min, dyspnée intense, cyanose, impossibilité de parler.

2). Signes cardiovasculares : turgescence jugulaire, pouls paradoxal, fréquence cardiaque > 120/min, hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg).

3). Signes neurologiques : troubles de la vigilance.

Signes radiologiques

• Pneumothorax compressif avec déviation médiastinale.

• Bride (risque d’hémorragie) ou hémopneumothorax.

• Pneumothorax bilatéral. Poumon pathologique sous-jacent ou pneumothorax sur poumon unique.

• L’existence d’un hémothorax associé est toujours un signe de gravité (risque de choc hémorragique).

Conduite à tenir

Plusieurs situations se présentent.

Pneumothorax « suffocant »

Avec signes de compression (phénomène de soupape).

• « Décompression » à l’aiguille (IM) en extrême urgence : ponction 2^e espace intercostal, ligne médioclaviculaire; on laisse l’aiguille en place, faisant communiquer la cavité pleurale avec l’air ambiant (but : ramener la surpression pleurale à la pression atmosphérique) jusqu’à la mise en place d’un drain.

• Oxygène 6–8 L/min, avec contrôle des gaz du sang.

• Perfusion « garde-veine » et éventuel remplissage vasculaire (surtout si hémothorax associé).

Pneumothorax complet, ≥ 3 cm de la paroi, et/ou mal toléré, et/ou sur poumon pathologique

• La pose d’un drain est indiquée.

• O₂ en fonction de la tolérance.

• Voie d’abord veineuse.

Pneumothorax idiopathique récent (< 48 h), complet bien toléré, < 3 cm de la paroi (< 20 % du volume hémithoracique), sur poumon sain, sans signe de gravité clinique ou radiologique

Plusieurs possibilités :

• Surveillance simple sans drainage le plus souvent :

– repos strict,

– arrêt du tabac,

– antitussif type codéine (NÉO-CODION): 1 càs × 3-4/j,

– antalgiques type paracétamol (DOLIPRANE), jusqu’à 6 cp./j,

– surveillance radiologique quotidienne (le poumon revient à la paroi en quelques jours).

• Drainage par drain classique ou Pleurocath (drain de 2-3 mm de calibre, à poser dans le 2^e espace intercostal, ligne médioclaviculaire).

• Exsufflation à l’aiguille (peu utilisée en France).

PNEUMOTHORAX (2)

Dans certains cas

Si le patient est bien inséré socialement, entouré, et a un premier pneumothorax minime, parfaitement bien toléré, la mise au repos est possible à domicile :

– bien informer le patient du risque d’aggravation : rappeler un médecin d’urgence en cas de dyspnée ou de nouvelle douleur ;

– le revoir avec un cliché de thorax à 24 h, 72 h, puis en fonction de l’évolution (ex. : J5, J10).

Dans tous les autres cas, une hospitalisation est nécessaire.

En l’absence d’anomalie radiologique parenchymateuse, chez un sujet jeune, aucun bilan n’est nécessaire après un 1^er pneumothorax.

En cas de récidive, on pourra réaliser un scanner thoracique en coupes fines (recherche d’emphysème) et des EFR.

Indications chirurgicales = symphyse pleurale

La symphyse pleurale (accolement des 2 feuillets) est le plus souvent réalisée par abrasion pleurale sous vidéothoracoscopie (efficacité > 95 %). Elle peut être réalisée d’emblée ou après drainage en fonction de la tolérance et de la facilité d’accès à une prise en charge chirurgicale.

Indications indiscutables :

– récidive controlatérale d’un pneumothorax spontané,

– 3^e épisode homolatéral (2^e récidive),

– persistance d’un bullage > 5 j. Indications à discuter :

– après le 2^e épisode homolatéral (1^re récidive),

– profession ou activité à risque.

Mesures associées

Informer le patient

Risque de récidive dans 1/3 des cas, homolatéral (le plus souvent) ou controlatéral, surtout dans les 2 ans qui suivent. Augmentation du risque en cas de tabagisme actif.

Conseils

• Arrêt définitif du tabac : consultation antitabac, substituts nicotiniques.

• Éviter : instruments à vent, et autres efforts à glotte fermée.

• Voyages en avion déconseillés le 1^er mois.

• « Contre-indication » des activités où la survenue d’un pneumothorax aurait des conséquences dramatiques : plongée sous-marine avec bouteilles, très haute montagne, parachutisme.

Drainage d’un pneumothorax

Prélever en urgence : NFS-plaquettes, groupage sanguin, hémostase.

Conditions d’asepsie, anesthésie locale à la XYLOCAÏNE 1 % (longer le bord supérieur de la côte inférieure).

Mise en place d’un drain dans le 5^e espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure (ou 2^e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire), dirigé vers le haut.

À relier au système d’aspiration (− 20 à −30 cm d’eau) → douleur pleurale (épaule) et quintes de toux fréquentes ; surveiller le bullage, traire le drain toutes les 8 h (pour s’assurer qu’il n’est pas bouché).

Radio de thorax de contrôle (immédiatement puis au moins 1/j).

La fin du bullage (le plus souvent en quelques minutes) traduit le retour du poumon à la paroi (à confirmer par la radio). 24 h après l’arrêt du bullage, clamper le drain.

Puis attendre encore 12 à 24 h : si le poumon ne s’est pas redécollé, retirer le drain (si récidive après clampage, remettre en aspiration, etc.).

Rarement, le bullage persiste plusieurs jours (= persistance d’une brèche) : envisager la chirurgie après 5 j de bullage persistant.

ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN (1)

Rappel

L’épanchement pleural liquidien est défini par la présence de liquide dans la grande cavité pleurale.

La présence d’un épanchement pleural est toujours pathologique.

Le diagnostic repose sur l’analyse des caractéristiques macroscopiques et microscopiques du liquide pleural.

Diagnostic clinique = « trépied pleurétique » :

– auscultation : diminution ou abolition du murmure vésiculaire ;

– percussion : matité liquidienne, déclive ;

– palpation : diminution ou abolition des vibrations vocales.

Examens complémentaires

Radiographie de thorax face + profil :

– opacité liquidienne, dense, homogène, déclive ;

– disparition du cul-de-sac pleural, ligne de Damoiseau.

Une ponction pleurale exploratrice doit être réalisée devant tout épanchement (lorsque la quantité de liquide le permet).

• Analyse macroscopique :

– purulent : pleurésie purulente ;

– sang : hémothorax;

– clair, jaune citrin : exsudat ou transsudat ;

– séro-hématique : exsudat le plus souvent ;

– aspect blanc lactescent : chylothorax (TG > 5 g/L).

• Biochimie : protides, LDH, glucose, pH.

• Cytologie : numération et formule, recherche de cellules anormales.

• Bactériologie standard.

• Recherche de BK : examen direct et mise en culture.

Autres examens selon le contexte :

– biologie : NFS, ionogramme, urée, créatinine, LDH, protides, VS, CRP, hémocultures si fièvre ;

– TDM thoracique/fibroscopie bronchique selon les étiologies;

– biopsie pleurale : à l’aiguille au lit du malade ou vidéothoracoscopie ;

– IDR à la tuberculine ;

– bilan immunologique : anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde.

Pleurésies à liquide clair

En cas de pleurésie à liquide clair ou séro-hématique, il est nécessaire de déterminer s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat.

Critères de Light (1972) : la présence d’au moins un seul critère définit un exsudat

Critère	EXSUDAT	TRANSSUDAT
Protides pleural/sérique	> 0,5	≤ 0,5
LDH pleural/sérique	> 0,6	≤ 0,6
LDH (UI/L)	> 200	≤ 200

ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN (2)

Diagnostic étiologique

Transsudats

• Insuffisance cardiaque gauche.

• Syndrome néphrotique.

• Insuffisance hépatocellulaire.

• Syndrome de Demons-Meigs secondaire à une tumeur bénigne de l’ovaire.

• Autres : péricardite chronique constrictive, myxœdème.

Exsudats

• Pleurésie tuberculeuse : à prédominance lymphocytaire, glycopleurie basse.

• Pleurésies parapneumoniques : liquide stérile, riche en PNN altérés. Risque d’évolution défavorable : pH < 7,2, LDH > 1 000 UI/L, glycopleurie basse.

• Pleurésies néoplasiques : pleurésies métastatiques, mésothéliome pleural, hémopathies malignes.

• Pleurésie bénigne liée à l’amiante.

• Embolie pulmonaire : épanchement de faible abondance, séro-hématique.

• Collagénoses : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé.

• Causes digestives : pancréatite, épanchement réactionnel en regard d’un foyer sous-phrénique, rupture œsophagienne.

• Syndrome de Dressler.

• Iatrogènes : lupus induit, radiothérapie.

• Pleurésie virale : diagnostic d’exclusion.

En cas d’exsudat, l’examen clé est alors la biopsie pleurale (à l’aveugle), à la recherche principalement d’une tuberculose ou d’une néoplasie (surtout après 45 ans); en cas de négativité, on pourra alors discuter une vidéothoracoscopie avec biopsies multiples dirigées.

Chylothorax

Il s’agit d’une pleurésie contenant des chylomicrons. Le chylothorax est le plus souvent secondaire à un obstacle ou une lésion des voies lymphatiques (tumeur médiastinale, plaie du canal thoracique, lymphangioléiomyomatose).

La ponction pleurale retrouve un liquide d’aspect laiteux avec des triglycérides > 5 g/L.

ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN (3)

Principes du traitement

En cas de mauvaise tolérance : oxygénothérapie, remplissage vasculaire, évacuation en urgence (ponction puis drainage).

Exsudats

Traitement étiologique : le traitement est en premier lieu celui de la pathologie responsable.

Traitement spécifique :

– évacuation la plus complète possible de l’épanchement pleural (ponction, drainage) ;

– kinésithérapie pleurale prolongée.

En cas d’épanchement récidivant, en particulier d’origine néoplasique, il est possible de réaliser une symphyse pleurale :

– talcage sous vidéo-thoracoscopie ;

– talcage par l’orifice du drain au lit du malade (efficacité inconstante).

Transsudats

Le traitement est principalement étiologique. Il est parfois nécessaire de réaliser des ponctions pleurales évacuatrices itératives en cas de mauvaise tolérance respiratoire. Il n’y a pas en général d’indication au drainage thoracique.

Pleurésie purulente

Il s’agit d’une urgence thérapeutique.

Traitement antibiotique probabiliste, efficace sur les germes anaérobies, secondairement adapté à l’antibiogramme : amoxicilline + acide clavulanique, AUGMENTIN 1 g × 3/j pour une durée de 4 à 6 sem.

Drainage thoracique parfois associé à des lavages de la cavité pleurale (sérum physiologique + BÉTADINE) ou à une fibrinolyse intrapleurale en de pleurésie enkystée (urokinase).

Kinésithérapie pleurale prolongée, elle vise à réduire les séquelles fibreuses pleurales.

Rechercher des foyers infectieux (dents ++) et les éradiquer.

Chylothorax

Ponctions pleurales répétées.

Régime pauvre en graisse ne contenant que des triglycérides à chaîne moyenne, voire nutrition parentérale.

Parfois traitement chirurgical : ligature ou suture du canal thoracique.

Ponction pleurale

• Prémédication éventuelle (en l’absence de contre-indication) par ATROPINE 0,5 mg IM (± VALIUM 1/2 amp. en sublingual).

• Malade assis (dos vertical) au bord du lit, les bras appuyés en avant sur sa tablette de lit, haut située ; on se place dans son dos.

• Désinfection ; gants stériles.

• Anesthésie locale si l’on souhaite faire une évacuation du liquide, ou si l’on doit ponctionner avec un gros trocart : XYLOCAÏNE 1 % à injecter tout le long du trajet de la ponction.

• Ponction avec seringue de 20 mL adaptée à une aiguille IM longue ; en pleine matité (percussion !), souvent 1 espace sous la pointe de l’omoplate, perpendiculairement à la paroi, au ras du bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal :

– en maintenant constamment une dépression dans la seringue (tirer sur le piston juste après le passage de la peau), on arrête de progresser dès que le liquide afflue dans la seringue (= on a franchi la plèvre pariétale) ;

– on aspire alors dans la seringue 20 mL de liquide (ponction exploratrice), puis on retire l’ensemble seringue-aiguille d’un geste sec, et on « noie » les plans de la paroi en la « massant » ; puis pansement simple.

• Ponction évacuatrice : on adapte, entre l’aiguille et la seringue, un robinet à 3 voies relié à une tubulure, branchée elle-même à un bocal d’aspiration; celle-ci doit être douce (− 20 à – 30 cm d’eau).

Ne pas retirer plus de 1 à 1,5 L à chaque ponction; arrêter en cas de douleur vive, de dyspnée, de quinte de toux, de malaise.

• Faire TOUJOURS une radio de thorax de contrôle après la ponction !

CANCER BRONCHIQUE PRIMITIF (1)

Rappel épidémiologique

2^e cause de cancer chez l’homme et 4^e chez la femme en France.

Augmentation avec l’âge (âge médian 60-65 ans) avec prédominance masculine (sex ratio 6/1), mais augmentation nette de l’incidence chez la femme.

1^re cause de mortalité par cancer en France (27 000/an) et dans le monde, incidence proche de la mortalité (28 000 nouveaux cas par an en France). Survie à 5 ans tous stades confondus : 10 %.

Facteurs de risque

Tabac = facteur de risque principal

Carcinogène puissant (> 40 substances cancérigènes) et facteur potentialisant les autres carcinogènes (association tabac-amiante ++).

Risque majeur en cas de tabagisme actif (risque multiplié par 5 à 100 en fonction de la consommation) et en cas de tabagisme passif (× 1,3). 90 % des cas sont des fumeurs.

La durée du tabagisme augmente plus le risque relatif que le nombre de cigarettes/j ; il n’existe pas de seuil en dessous duquel fumer n’augmenterait pas le risque de cancer bronchique (risque augmenté même par le tabagisme passif) ; après sevrage, le risque diminue au bout de 5 ans, sans rejoindre celui des non-fumeurs !

Tous les types histologiques de cancer bronchique sont concernés.

Autres facteurs de risque (exposition professionnelle ++)

• Amiante : risque relatif × 10 ; synergie avec le tabac : risque relatif 100 (cf. Pneumoconioses).

• Autre exposition professionnelle : radiations ionisantes (minerais radioactifs), fer, chrome, arsenic, bischlorométhyléther, nickel, etc.

Éléments intervenant dans la décision thérapeutique

2 types histologiques

• Cancer bronchique non à petites cellules : 80 % (CBNPC) :

– épidermoïde (30–40 %),

– adénocarcinome (30–40 %) : en augmentation, surtout chez les femmes,

– grandes cellules/indifférencié (5-10 %).

• Cancer bronchique à petites cellules : 20 % (CBPC).

Stade de la maladie

• Extension métastatique.

• Classification TNM (pour les « non à petites cellules »).

État général

Échelle de performance, comorbidités.

Score OMS (PS : Performance Status):

– 0 : activité normale;

– 1 : patient ambulatoire;

– 2 : alitement < 50 % du temps;

– 3 : alitement > 50 % du temps;

– 4 : patient confiné au lit.

Examens complémentaires

Diagnostic histologique

• Fibroscopie bronchique avec biopsies bronchiques (une fibroscopie bronchique normale n’élimine pas le diagnostic de cancer bronchique).

• En cas de négativité : ponction-biopsie transpariétale sous TDM, biopsie d’une lésion à distance, médiastinoscopie ou vidéothoracoscopie.

Bilan d’extension

• TDM abdominale et surrénales ± écho-graphie abdominale.

• TDM cérébrale parfois ± IRM cérébrale.

• Scintigraphie osseuse si douleurs osseuses.

• Tomographie par émission de positons (TEP).

• Biospsie ostéo-médullaire en cas de CBPC localisé au thorax.

Les marqueurs sériques ne doivent pas être dosés pour le diagnostic de cancer du poumon.

CANCER BRONCHIQUE PRIMITIF (2) – NON À PETITES CELLULES (1)

Rappel

Ce cancer est très peu chimiosensible.

Le seul traitement curatif est la résection chirurgicale ; mais seuls 15 % des cas sont opérables (sur le plan fonctionnel et carcinologique).

Bilan d’extension [1]

Il doit dater de moins de 6 semaines avant d’initier le traitement.

Tumeur accessible à un traitement locorégional

• TDM thoracique avec injection.

• Fibroscopie souple avec biopsies des éperons adjacents.

• IRM thoracique si tumeur de l’apex.

• ETO si doute sur une atteinte atriale.

• TEP scanner : exploration médiastinale en cas en cas d’hypermétabolisme ganglionnaire médiastinal, de tumeur centrale.

• TDM cérébrale avec injection ou IRM systématique.

• Confirmation anatomopathologique de toute métastase suseptible de modifier le traitement.

Tumeur non accésible à un traitement locorégional

• TEP scanner NON indiqué.

• Si signes d’appel en fonction de l’incidence thérapeutique attendue.

CBNPC non épidermoide localement avancé ou métastatique

Envoi du prélevement en génétique moléculaire pour recherche de la mutation EGFR (indication d’inhibiteur de tyrosine-kinase) et biomarqueurs émergents (mutations KRAS, BRAF, HER2, P13KCA, translocation EML4-ALK).

Stades TNM

Tumeur primitive (T)

• Tx : Tumeur prouvée par la présence de cellules malignes dans les sécrétions bronchiques, non visible en imagerie et en fibroscopie.

• T0 : Absence de tumeur.

• Tis : Carcinome in situ.

• T1 : Tumeur :

– T1a : Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension,

– T1b : Tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension.

• T2 : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques suivantes :

– envahissement de la bronche souche à plus de 2 cm de la carène;

– envahissement de la plèvre viscérale;

– atélectasie ou pneumopathie obstructive étendue à la région hilaire, ne concernant pas la totalité du poumon.

– T2a : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension.

– T2b : Tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension.

• T3 : Tumeur de plus de 7 cm ; ou envahissant directement une des structures suivantes :

– la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast) ;

– le diaphragme ;

– le nerf phrénique ;

– la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde ;

– une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la caréna sans l’envahir ;

– ou associée à une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive du poumon entier ;

– ou présence d’un nodule tumoral distinct dans le même lobe.

• T4 : Tumeur quelle que soit sa taille envahissant :

– médiastin, cœur, gros vaisseaux ;

– trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène ;

– présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint.

CANCER BRONCHIQUE PRIMITIF (3) – NON À PETITES CELLULES (2)

Ganglions (N)

• Nx : Ganglions régionaux non évaluables.

• N0 : Absence de ganglions métastatiques régionaux.

• N1 : Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct.

• N2 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carénaires.

• N3 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux.

Métastases (M)

• Mx : La présence de métastase ne peut être établie.

• M0 : Absence de métastases à distance.

• M1 : Présence de métastases à distance:

– M1a : Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin ;

– M1b : métastase à distance.

Stades

À partir des sous-groupes TNM, sont définis des stades permettant d’orienter la prise en charge des CBNPC :

STADE	TNM
0	Tis
IA	T1a, b N0 M0
IB	T2a N0 M0
IIA	T1a, b N1 M0
	T2a N1 M0
	T2b N0 M0
IIB	T2b N1 M0 T3 N0 M0
IIIA	T3 N1-2 M0
	T1-2 N2 M0
	T4 N0-1 M0
IIIB	T4 N2 M0 T1-4 N3 M0
IV	Quels que soient T et N, M1