199: État confusionnel et trouble de conscience

ITEM 199 État confusionnel et trouble de conscience


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OBJECTIFS



• Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.


LIENS TRANSVERSAUX



image Coma non traumatique.


Étiologies non neurologiques



image Hypoglycémie.

image Principales intoxications aiguës.

image Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques.


Étiologies neurologiques



image Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial.

image Accidents vasculaires cérébraux.

image Hémorragie méningée.

image Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte.

image Tumeurs intracrâniennes.

image Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.


Terrains particuliers



image Addiction et conduites dopantes (alcool).

image Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé.


Sujets tombés au concours de l’internat : 2003image



• 2003 : Femme de 28 ans : confusion fébrile + syndrome méningé + aphasie + hallucinations auditives.
1) Quel est le premier examen à réaliser et pourquoi ?

2) Diagnostic le plus probable ?

3) Une IRM cérébrale est pratiquée, commentez l’image (Hypersignal T2 fronto-temporal gauche).

4) Quel examen vous permet de confirmer le diagnostic ? Quel résultat en attendez-vous ?

5) Quelle thérapeutique instituez-vous en urgence ?

6) Quelles sont les séquelles à redouter ?


CONSENSUS image



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


POUR COMPRENDRE…


Un syndrome confusionnel est toujours secondaire à une lésion organique : c’est une urgence diagnostique. Le risque à craindre est toujours une évolution vers un coma et la mort.




I. PHYSIOPATHOLOGIE



image Le syndrome confusionnel est un trouble de la vigilance, lié à un défaut d’activation de la substance réticulée activatrice située dans le tronc cérébral.

image Un syndrome confusionnel peut être dû :
– soit à une lésion cérébrale touchant la substance réticulée ;

– soit au retentissement cérébral d’une cause extracérébrale (infection, prise de toxiques ou sevrage, troubles métaboliques).

image Un syndrome confusionnel peut s’accompagner de troubles de la conscience de gravité variable, pouvant évoluer jusqu’au coma image et au décès du patient.


II. DIAGNOSTIC



image Le syndrome confusionnel est un état aigu réversible d’installation rapide (quelques heures à quelques jours) et associant :
– des troubles de la vigilance et de l’attention ;

– des troubles du comportement : agitation le plus souvent, apathie/stupeur plus rarement, ou alternance des 2 ;

– une désorientation temporo-spatiale ;

– des hallucinations sont possibles (syndrome confuso-onirique).

image L’ensemble de ces troubles est fluctuant, avec souvent une recrudescence nocturne.


III. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL



image Aphasie de Wernicke :
– le langage est fluent, incohérent, avec des paraphasies voire un jargon, souvent associé d’une anosognosie ;

– les autres fonctions (vigilance, orientation) sont intactes ;

– les lésions cérébrales touchant l’aire de Wernicke (située en temporal supérieur) s’accompagnent souvent d’une HLH, par atteinte des bandelettes optiques à proximité.

image Syndrome de Korsakoff :
– trouble touchant électivement la mémoire antérograde, par atteinte du circuit de Papez ; le plus souvent irréversible, secondaire le plus souvent à une carence prolongée en B1 (alcoolisme chronique, plus rarement post-traumatique, post-méningo-encéphalite HSV…) ;

– associe oublis à mesure, fabulations, fausses reconnaissances ;

– la vigilance est normale ;

– et il n’y a pas de trouble du jugement ou du raisonnement.

image Ictus amnésique :
– épisode brutal, transitoire, en général unique, d’un trouble de mémoire isolé ; volontiers provoqué par un stress ;

– l’amnésie est antérograde, avec un oubli à mesure, le patient répétant sans cesse les mêmes questions (« quel jour sommes-nous ? », « qu’étais-je en train de faire ? ») ;

– l’amnésie peut être également rétrograde sur les jours précédents ;

– il n’y a aucun trouble des autres fonctions cognitives (orientation, lecture, calcul, raisonnement, jugement) ;

– l’examen neurologique est normal pendant l’épisode ;

– les troubles disparaissent de façon spontanée au bout de quelques heures ;

– l’étiologie est inconnue.

image Démence image :
– la démence est d’apparition progressive et d’évolution chronique ;

– les fonctions cognitives sont les plus altérées (langage, praxies, gnosies, fonctions exécutives) ;

– une désorientation temporo-spatiale est possible, mais il n’y a pas de trouble de la vigilance, les hallucinations et les troubles du comportement sont moins fréquents ;

– cependant, chez un patient dément, toute pathologie organique aiguë se manifestera volontiers par un syndrome confusionnel.

image Bouffée délirante aiguë : bien que non neurologique, ce diagnostic peut faire évoquer à tort un syndrome confusionnel (de même que certains états maniaques).


IV. CONDUITE À TENIR



A. Interrogatoire de l’entourage



image Antécédents du patient.

image Facteurs déclenchants :
– traumatisme ;

– prises médicamenteuses ou de toxiques, ou sevrage récent ;

– rupture de traitement ;

– voyage récent.

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 199: État confusionnel et trouble de conscience

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