192: Déficit neurologique récent

ITEM 192 Déficit neurologique récent


ITEM 301 Déficit moteur et/ou sensitif des membres


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OBJECTIFS



• Diagnostiquer un déficit neurologique récent.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

• Devant un déficit moteur ou sensitif des membres, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

NB : ce chapitre traite de l’orientation diagnostique et de la conduite à tenir devant tout déficit neurologique, qu’il s’agisse d’un déficit sensitivomoteur des membres ou de tout autre déficit. C’est pourquoi il comprend à la fois l’image et l’image.



LIENS TRANSVERSAUX



Orientation diagnostique



image Douleur des membres et des extrémités.

image Troubles de la marche et de l’équilibre.


Étiologies


Atteinte encéphalique brutale


image Accidents vasculaires cérébraux.

image Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial.

image Hypoglycémie.

image Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.

image Migraine et algies de la face.

Atteinte encéphalique progressive


image Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte.

image Sclérose en plaques.

image Tumeurs intracrâniennes.


Atteinte médullaire


image Sclérose en plaques.

image Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.

image Anémie.

Atteinte périphérique


image Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré).

image Myasthénie.

image Neuropathie périphérique.


Sujets tombés aux concours de l’internat : 2000, 2003image



• 2000 : Accidents des anticoagulants entraînant un hématome médullaire dorsal.
1) S’agit-il d’une atteinte centrale et pourquoi ?

2) Niveau lésionnel ? Justifiez.

3) Diagnostic le plus probable.

4) Comment le mettre en évidence ?

5) Quel traitement préconisez-vous ?

• 2003 : Femme de 28 ans : confusion fébrile + syndrome méningé + aphasie + hallucinations auditives.
1) Quel est le premier examen à réaliser et pourquoi ?

2) Diagnostic le plus probable ?

3) Une IRM cérébrale est pratiquée, commentez l’image (Hypersignal T2 fronto-temporal gauche).

4) Quel examen vous permet de confirmer le diagnostic ? Quels résultats en attendez-vous ?

5) Quelle thérapeutique instituez-vous en urgence ?

6) Quelles sont les séquelles à redouter ?

Voir également les dossiers indiqués au début de l’image « Sclérose en plaques ».



CONSENSUS image



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


POUR COMPRENDRE…


Ce chapitre est tout particulièrement sous-tendu par la connaissance de l’examen neurologique. Reportez-vous au chapitre introductif avant de l’aborder.


Chez un patient présentant un déficit neurologique, l’examen clinique doit commencer par localiser le niveau de l’atteinte neurologique.



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La discussion étiologique ne doit avoir lieu que dans un second temps.





I. PHYSIOLOGIE



A. Voies de la motricité



1. Faisceau pyramidal (fig. 192/301-1)



image Le premier neurone naît de la circonvolution frontale ascendante, selon la représentation somatotopique de l’« homonculus de Penfield ». Le corps cellulaire se situe au niveau du cortex (aire motrice primaire, au niveau de la circonvolution frontale ascendante, en avant immédiat de la scissure de Rolando) (fig. 192/301-2, page 180). Son axone chemine ensuite dans le centre semi-ovale, la capsule interne et la partie antérieure du tronc cérébral :
– il assure l’innervation motrice des nerfs crâniens, en croisant la ligne médiane au niveau de chaque noyau de chaque nerf crânien moteur (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII) ;

– le reste du faisceau pyramidal poursuit son cheminement vers la moelle après sa décussation qui se fait à la partie basse du bulbe. Après, le faisceau pyramidal se situe dans le cordon latéral de la moelle, puis fait relais dans la corne antérieure de la moelle, avec le second motoneurone.

image Le deuxième neurone moteur, ou motoneurone, naît de la corne antérieure de la moelle (où se situe son corps cellulaire) et en sort par la racine antérieure de la moelle pour assurer l’innervation motrice des muscles squelettiques.

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Fig. 192/301-1. Schéma des voies sensitives et motrices.


Source : Anatomie générale, par J.-P. Chevrel, Masson, 2000.


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Fig. 192/301-2. Représentation corticale motrice (homonculus moteur) d’après W. Penfield et Rasmussen.


Source : Anatomie humaine, par H. Rouvière, A. Delmas, Masson, 15e édition, 2002.




image La voie pyramidale est la voie de la motricité volontaire.

Pour en savoir plus : cette présentation est schématique et simplifiée. L’organisation a été montrée plus complexe, avec entre autres des projections corticales plus diffuses, et une voie pyramidale directe associée, nettement minoritaire.



2. Système extrapyramidal



image Il met en jeu le locus niger situé dans le mésencéphale, ainsi que le striatum (noyau caudé et putamen). Il existe également des boucles cortico-sous-corticales, permettant une régulation entre le cortex et ces structures dites « sous-corticales ».

image Une atteinte du système extrapyramidal peut se traduire par :
– un syndrome parkinsonien, associant akinésie, rigidité plastique et tremblement de repos image ;

– un syndrome choréique ;

– un syndrome ballique.



image La voie extrapyramidale est la voie de la motricité automatique, inconsciente.


3. Système cérébelleux



image Il met en jeu le cervelet et ses boucles fonctionnelles avec les noyaux rouges et les thalamus. Il est utile pour permettre coordination et harmonie du mouvement.

image Une atteinte à son niveau entraîne :
– un syndrome cérébelleux statique en cas d’atteinte vermienne (ataxie à la marche avec élargissement du polygone de sustentation, danse des tendons, marche pseudo-ébrieuse) ;

– syndrome cérébelleux cinétique en cas d’atteinte hémisphérique (dysmértrie, asynergie, dyschronométrie, adiadococinésie) (cf. tableau 192/301-III).



B. Voies de la sensibilité



1. Voie lemniscale ou cordonale postérieure (fig. 192/301-1)



image Suite à un stimulus distal cutanéo/articulaire, le premier neurone de cette voie lemniscale est activé au niveau des récepteurs périphériques, sa dendrite cheminant dans le nerf périphérique, son corps cellulaire étant situé dans le ganglion rachidien. Le stimulus gagne alors l’axone dans la racine postérieure de la moelle, chemine dans le cordon postérieur de la moelle sans croiser la ligne médiane, et fait relais avec le second neurone dans le tronc cérébral au niveau du bulbe.

image Le deuxième neurone naît au niveau du bulbe, décusse à la partie basse du bulbe, chemine dans le lemnisque médian, puis fait relais au niveau du thalamus (noyau ventral postéro-latéral).

image Le troisième neurone naît du thalamus et gagne le cortex pariétal dans la zone correspondant au récepteur périphérique initial (cortex primaire sensitif, au niveau de la circonvolution pariétale ascendante, en arrière immédiat de la scissure de Rolando) : la distribution somatotopique de la sensibilité est proche de celle de la motricité, représentée par l’« homonculus de Penfield » (fig. 192/301-2, page 180).



image La voie lemniscale (cordonale postérieure) est la voie :
– du tact épicritique, ou tact fin, permettant la localisation précise des stimuli ;

– de la sensibilité profonde, regroupant le sens de position des articulations (proprioception), la sensibilité à la pression, ou aux vibrations (pallesthésie).

image La voie lemniscale comporte 3 neurones dont les corps cellulaires sont situés dans les ganglions sensitifs, le bulbe rachidien et le thalamus.


2. Voie extralemniscale ou spino-thalamique (fig. 192/301-1)



image Suite à un stimulus périphérique cutané, le premier neurone de cette voie extralemniscale est activé au niveau des récepteurs. Cette dendrite véhicule le stimulus de façon centripète via le nerf périphérique, jusqu’au corps cellulaire qui est situé dans le ganglion rachidien postérieur. Après décussation des fibres extralemniscales au même niveau que son point d’entrée dans la moelle, le stimulus gagne ensuite le cordon antéro-latéral de la moelle.

image Le deuxième neurone de cette voie sensitive se trouve dans le thalamus et relaie les signaux de façons multiples (pariétale ascendante, mais aussi hypothalamus, système limbique).



image La voie extralemniscale (spino-thalamique) est la voie :
– du tact prothopatique, ou tact grossier ;

– de la sensibilité thermique et douloureuse.

image La voie extralemniscale comporte 2 neurones dont les corps cellulaires sont situés dans les ganglions sensitifs, et le thalamus.


II. INTERROGATOIRE



image Antécédents du patient.

image Traitements en cours.

image Nature de la plainte, anamnèse et contexte :
– déficit moteur : sensation de faiblesse, d’engourdissement, modification des traits du visage, troubles de la marche ;

– déficit sensitif : brûlures, fourmillements (paresthésies), exagération de la sensibilité (hyperesthésie), douleurs lors de stimulations banales (allodynie), hypoesthésie, anesthésie… image ;

– déficit sensoriel : vision, odorat, goût, audition (hypoacousie, acouphènes).

– signes végétatifs : hypotension, diarrhée…

image Mode d’installation du trouble :
– brutal ou progressif ;

– facteurs déclenchants ;

– signes d’accompagnement ;

– évolution (persistant, régressif, aggravation).


III. EXAMEN CLINIQUE (cf. annexe en fin d’ouvrage)



A. Motricité



image Inspection : rechercher amyotrophie (orientant vers un syndrome de neuropathie périphérique), troubles trophiques, fasciculations, attitude vicieuse, asymétrie (visage, mimique spontanée automatique et volontaire).

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 192: Déficit neurologique récent

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