Chapitre 19. Urgences pédiatriques
UrgencespédiatriquesDe nombreux auteurs soulignent une augmentation de la fréquentation des urgences pédiatriques (Jeandidier, 1999; Armengaud, 2002). Les admissions pour motif pédopsychiatrique ou psychosocial sont également de plus en plus nombreuses aux urgences pédiatriques ces dernières années (Duverger et al., 2000; Duverger, 2008).
Par ailleurs, l’organisation des services d’urgences en services d’accueil et de traitement des urgences (SAU), en unités de proximité d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) et en pôles spécialisés d’accueil et de traitement des urgences (POSU) s’est généralisée sur le territoire français. Plusieurs décrets relatifs aux urgences «adultes» prévoient la mise en place d’une convention entre les hôpitaux disposant d’un SAU et les secteurs psychiatriques. Une circulaire de 2003 concernant la «prise en charge de l’enfant et de l’adolescent aux urgences» (circulaire DHOS/SDO no 238) souligne que pour les établissements de santé accueillant les urgences et disposant au moins d’un service de pédiatrie, «la prise en charge des urgences pédopsychiatriques implique la possibilité d’intervention d’un pédopsychiatre ou (…) d’un psychiatre selon des modalités (…) précisées dans le cadre d’un projet de collaboration élaboré par les secteurs de psychiatrie infantojuvénile et le service de pédiatrie». Quant aux établissements disposant d’un service de pédiatrie, d’un service de chirurgie pédiatrique et d’un service de réanimation pédiatrique, ils doivent «pouvoir faire appel à un pédopsychiatre avec la possibilité de conseil téléphoné immédiat et de consultation rapide par un pédopsychiatre ou un soignant de son équipe». Cette circulaire implique donc une étroite collaboration entre les soignants des urgences pédiatriques et l’équipe de pédopsychiatrie de liaison.
Spécificités du lieu et de l’organisation
Les services d’urgences sont confrontés à de nombreux défis; autrefois simples portes d’entrée, ils sont devenus des lieux d’intervention de criseCrise (situations de) à part entière. Les urgences pédiatriques n’échappent pas à cette évolution. Signe des temps? Symptôme d’une société? Malaise dans la civilisation? L’inflation est galopante, et le recours à l’urgence est de plus en plus fréquent; les demandes émanent des médecins, des familles et de certaines institutions (Aide sociale à l’enfance (ASE), Éducation nationale, foyers…).
Ces services d’urgences pédiatriques sont accessibles vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, pour prendre en charge les urgences médicales, chirurgicales, psychiatriques, et médico-psycho-sociales du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent. Cette augmentation croissante des demandes de soins aux urgences (et en urgence) peut en partie être expliquée par la spécificité du fonctionnement des urgences : disponibilité, accessibilité, permanence, faible délai d’attente, possibilité d’obtenir rapidement des examens complémentaires (Duverger et al., 2000; Jeandidier, 1999). N’existe-t-il pas un risque que cette offre crée une demande toujours plus importante?
Le contexte de l’urgence est lui-même particulier, souvent dramatique, puisqu’il correspond à un contexte de criseCrise (situations de). L’émotion prépondérante dans le contexte de l’urgence est l’angoisse (Desombre et al., 2004). En effet, l’angoisse est très présente chez les parents qui demandent un avis en urgence pour leur enfant, ou chez l’enfant qui arrive aux urgences.
Le service des urgences pédiatriques correspond à un lieu d’accueil, d’évaluation, de prise en charge et d’orientation. Il s’agit donc d’un «lieu de transit», dans lequel l’enfant reste quelques heures, voire un maximum de quarante-huit heures lorsqu’il existe des «lits portes» (ou «lits de crise») dans les services comprenant des unités d’hospitalisation de courte durée. Lorsqu’une poursuite de la prise en charge hospitalière d’un enfant est nécessaire suite au passage aux urgences, ce dernier est alors orienté vers le service d’hospitalisation pédiatrique adéquat.
La temporalité du service des urgences pédiatriques est donc particulière, avec un turnover rapide, sous peine «d’embouteiller» les urgences. L’enfant doit être évalué rapidement, puis orienté : retour à domicile, suivi ambulatoire, hospitalisation en pédiatrie ou transfert vers un autre hôpital.
Par ailleurs, le service des urgences pédiatriques est souvent un service bruyant. À certaines heures, le désordre et l’excitation règnent, malgré la bonne volonté et le professionnalisme des soignants. Toutes les tranches d’âges (du bébé à l’adolescent) s’y côtoient et sont accueillies en un même lieu, avec des motifs d’admission extrêmement variés.
L’enfant ou l’adolescent admis aux urgences pédiatriques est souvent accompagné par un parent, soit adressé par un médecin, soit venant directement à la demande de ses parents ou à la sienne. Parfois, l’enfant ou l’adolescent arrive seul, amené par une ambulance, le SAMU ou les pompiers, adressé par son établissement scolaire, alors que ses parents sont en route ou pas encore prévenus. D’autres fois, c’est l’institution où il réside (foyer, internat…) qui adresse l’enfant au décours d’une crise clastique (l’éducateur ne pouvant laisser seuls les autres jeunes qu’il a en charge). Parfois encore, l’adolescent peut être amené aux urgences par les pompiers, le SAMU, plus rarement par les forces de l’ordre, sans ses parents, après avoir été appréhendé sur la voie publique (coma éthylique, au décours d’une fugue…). Enfin, plus rarement, l’adolescent peut se présenter seul, de lui-même.
Sur le plan organisationnel, une «infirmière d’accueil» priorise les prises en charge, installe les patients «les plus urgents» dans un box, temporise les autres en salle d’attente lorsque tous les box sont occupés. L’approche qui domine est souvent une approche «catégorielle», dans laquelle on sépare les «urgences médicales» des «urgences chirurgicales», et les «urgences somatiques» des «urgences psychiatriques» et des «urgences médico-psycho-sociales».
Sur le plan architectural, plusieurs enfants sont pris en charge dans des box, parfois séparés les uns des autres par un simple rideau. Une fois l’enfant examiné par le pédiatre, il peut lui être demandé de retourner en salle d’attente en attendant un examen complémentaire (une radiographie par exemple), de façon à utiliser le box pour un autre enfant. Ainsi, aux périodes de grande affluence, les urgences pédiatriques peuvent être le siège de va-et-vient incessants où circulent les enfants et leurs parents (entre l’accueil, le box, la salle d’attente, le service de radiologie…), les infirmières et les médecins (pédiatres, chirurgiens), les ambulanciers, les pompiers… Il n’y a parfois pas de bureau pour recevoir les familles en dehors des box. Quand une consultation pédopsychiatrique est demandée, elle est généralement réalisée dans le box (au «lit du patient»). L’environnement est souvent très sonore et les conditions d’entretien ne sont donc pas toujours optimales. Le pédopsychiatre de liaison doit s’adapter, en s’efforçant de préserver la confidentialité.
Angoisse, excitation, bruit, temporalité raccourcie… Ces différentes spécificités caractérisent la majorité des services des urgences pédiatriques. Le cadre des consultations de pédopsychiatrie qui s’y déroulent n’est sans doute pas optimal et serein; pour autant, c’est dans ces lieux que s’effectuent des rencontres fondamentales, des révélations cruciales et où se prennent des décisions très importantes pour l’enfant et ses parents.
Spécificités de la demande
DemandeLa demande aux urgences vient rarement de l’enfant ou de l’adolescent. L’enfant est conduit aux urgences pédiatriques parce qu’il inquiète, souffre, ou dérange; et quand des parents amènent leur enfant au service des urgences pédiatriques de l’hôpital, leur demande n’est pas nécessairement une demande de «guérison miraculeuse», mais plutôt une demande de protection, de réassurance, de réparation (Desombre et al., 2004).
Les situations cliniques au cours desquelles le pédiatre des urgences sollicite le pédopsychiatre de liaison sont variées (cf.annexe III : activités des urgences pédiatriques du CHU d’Angers, 2008).
Différentes urgences
Il existe différents types d’urgences : les urgences «réelles» (ou urgences «vraies», classiques), les urgences «ressenties» par les parents, l’enfant ou le médecin (ou urgences «subjectives»Urgencessubjectives) et les urgences «silencieuses».
L’enfant est admis en urgence dans différents types de situations :
• urgences pédopsychiatriques classiques avec leur caractère aigu et grave, les troubles massifs, la notion de danger ou l’imminence de complications. Ces états pathologiques aigus ou urgences «vraies» exigent une réponse rapide, voire immédiate;
• urgences «ressenties» par l’enfant lui-même ou plus fréquemment par son entourage proche, ses parents. Les demandes font alors urgence dans la mesure où elles touchent l’enfant et qu’elles sont affaire d’amour, de haine, de mort… parfois d’horreur. Il s’agit d’urgences subjectives, pour lesquelles la demande est pressante d’une écoute et d’un avis très rapides, du fait de la souffrance ou d’une inquiétude. Ce ne sont pas de fausses urgences. La situation de détresse y est toujours vraie, puisque ressentie et exprimée comme telle par l’enfant ou les parents Elle engage à entreprendre une action, même si celle-ci consiste à différer la réponse; la notion d’«urgence différée» prend ici toute sa valeur;
• urgences silencieusesUrgencessilencieuses. L’urgence pédopsychiatrique n’est pas toujours bruyante et tapageuse. Certaines détresses de l’enfant peuvent se dissimuler derrière des symptômes d’allure somatique. La présence d’un pédopsychiatre aux urgences pédiatriques permet de dépister ces urgences psychologiques silencieuses qui passent parfois inaperçues aux yeux du pédiatre, de l’urgentiste ou du médecin traitant. Dans d’autres cas, il s’agira de passages répétés aux urgences sans motifs inquiétants a priori…
En fonction de l’âge, on peut repérer les principales situations d’urgences relevant d’un avis pédopsychiatrique :
• chez le bébé, il s’agit principalement de troubles des interactions précoces, révélés par des «situations de crises» au cours desquelles des parents angoissés, dépassés, arrivent aux urgences, ou encore lorsqu’un bébé présente des troubles (du sommeil, de l’alimentation);
• chez l’enfant, les situations cliniques justifiant le recours au pédopsychiatre sont les troubles du comportement (agitation, agressivité), les états dépressifs, les troubles anxieux, un état d’agitation dans un contexte de trouble envahissant du développement, des répercussions psychologiques aiguës de pathologies somatiques chroniques (diabète, mucoviscidose…), les situations de stress dans un contexte post-traumatique, les conflits intrafamiliaux, les urgences médicosociales chez des enfants placés en institutions et victimes de ruptures successives, les situations de maltraitance…
• chez l’adolescent, le recours au pédopsychiatre de liaison est plus fréquent. Il s’agit de tentatives de suicide (intoxication médicamenteuse volontaire), de consommations d’alcool (intoxication éthylique aiguë) ou de toxiques, d’états d’agitation, de violences (agies ou subies), de fugues, de prises de risques, de situations de «crise», d’épisodes dépressifs, d’idéations suicidaires, de troubles anxieux (angoisse aiguë, trouble panique, épisodes conversifs), de situations de stress post-traumatique, d’états délirants aigus, d’éléments en faveur d’une psychose débutante, de troubles à expression somatique, de conflits familiaux, de troubles du comportement alimentaire évolués, de situations de maltraitance… Nombre d’urgences adolescentes passent par le corps, qui est très souvent le lieu d’expression de la souffrance psychique adolescente. Ce constat justifie leur passage aux urgences de l’hôpital général.
Pédopsychiatrie d’urgence ou urgence d’une réponse pédopsychiatrique?
Quel que soit le type d’urgence, l’intervention du pédopsychiatre de liaison doit être explicitée par le pédiatre à l’enfant et à ses parents. Lorsque la demande pédiatrique est accompagnée d’une demande parentale, elle a de meilleures chances d’aboutir à une intervention pédopsychiatrique fructueuse (Lenoir, 2009).
Quand le pédiatre des urgences fait appel au pédopsychiatre de liaison, il est souvent demandeur d’un avis diagnostique ou thérapeutique. Le pédopsychiatre est ainsi convoqué à une place de décideur. C’est le cas par exemple de la question de la sortie d’un adolescent admis pour un état d’agitation : «Cet adolescent est-il sortant?». Parfois, le recours au pédopsychiatre est sollicité devant des situations complexes et peu compréhensibles (urgences trompeuses?) ou encore quand la prise en charge somatique est «terminée», mais qu’une souffrance psychologique importante est repérée.
Spécificités de la réponse
Le pédopsychiatre à l’hôpital d’enfants fait volontiers figure de contemplatif oriental malmené par l’attente d’une efficacité rapide à l’occidentale (Hayez, 1991), dont les services d’urgences pédiatriques sont l’archétype. Au-delà de ce cliché déjà ancien, il n’en est pas moins vrai que le pédopsychiatre de liaison doit pouvoir faire preuve de souplesse et s’adapter au cadre du service hospitalier dans lequel il intervient. Les spécificités de ses réponses découlent en grande partie des particularités mêmes du service des urgences pédiatriques : réactivité, célérité, disponibilité, souplesse et bonnes capacités d’adaptation.
La réponse peut prendre différentes formes : intervention «directe», en allant rencontrer aux urgences un enfant ou ses parents, ou intervention plus «indirecte», auprès du pédiatre ou de l’équipe soignante des urgences, sans rencontrer l’enfant.
Du fait de la temporalité et du fonctionnement propre aux urgences, la demande d’intervention pédopsychiatrique nécessite une réactivité importante, une intervention rapide qui ne peut souvent pas être différée. Cette disponibilité et cette intervention rapide du pédopsychiatre ne signifient pas pour autant une réponse automatique. Le temps psychique et le temps somatique sont différents. Parfois, il faut deux ou trois consultations pédopsychiatriques avec l’enfant et ses parents pour décider d’une orientation ou d’un traitement. Il faut du temps pour penser… Ce temps qui, par définition, manque dans un service d’urgences pédiatriques. Ainsi, outre une réactivité importante, le pédopsychiatre de liaison doit posséder des talents de jongleur dans cet espace-temps pédiatrie-pédopsychiatrie. Et c’est sans doute au prix de cette position acrobatique incertaine et assez inconfortable qu’il est possible de construire des projets de soins cohérents; projets de soins qui s’inscrivent dans des dispositifs pensés, fonctionnels, qui évitent les courts-circuits et les raccourcis si fréquents dans le temps de l’urgence. En l’occurrence, il y a danger à répondre aux passages à l’acte de certains jeunes par des passages à l’acte des soignants.
Par ailleurs, le pédopsychiatre n’est pas le spécialiste de la détresse et de la souffranceSouffrance (et douleur). Il doit également être vigilant à ne pas répondre, tel un «pompier de service» à toutes les situations de crises psycho-sociales et à ne pas «psychiatriser» (par une réponse trop rapide ou une intervention mal pensée) tous les troubles du comportement ou toutes les situations relevant du champ social.
Une rencontre
Le pédopsychiatre, lorsqu’il est sollicité aux urgences pédiatriques, est amené à rencontrer un enfant et une famille. Son rôle n’est alors pas de prendre la casquette d’un chef de gare et d’assurer un triage des enfants : ceux qui seraient orientés vers la pédiatrie, ceux qui relèveraient de la pédopsychiatrie et ceux qui pourraient retourner à la maison… Le premier enjeu du pédopsychiatre de liaison, c’est celui de la rencontre.
Il se passe beaucoup de choses dans ces moments d’urgence subjective. Lorsqu’une rencontre se crée avec un enfant, il est fondamental que cette rencontre ne se solde pas par un verdict mais qu’elle représente une chance, une ouverture, un espace. Il est alors fondamental que cette rencontre ne se referme pas. «C’est le hasard de la rencontre qui garantit la nécessité de ce qui est pensé» (Deleuze, 1968). À partir de cette rencontre, la pensée peut parfois se relancer.
Cette question de la rencontre pose aussi celle de mouvements émotionnels intenses et donc du transfert. Dans certains moments d’urgence subjective, de détresse aiguë, le jeune se confie et se dévoile. Celui qui est présent, qui accueille ces paroles et cette souffrance se trouve alors engagé, voire responsable, au sens éthique (Lévinas, 1981). Il s’agit alors de tenir cette place, un temps, avant éventuellement d’assurer un relais vers un collègue pédopsychiatre ou psychologue si la situation le nécessite. Il ne s’agit pas de porter (et supporter) «toute la misère du monde» mais d’accompagner le jeune un temps (par exemple sur plusieurs consultations externes rapprochées) et de permettre une ouverture, une élaboration.
Une réponse claire
Les urgences ne sont pas le lieu d’«interprétationsInterprétation sauvages, même brillantes, ni le lieu de théorisation et de mise en sens immédiate» (Kabuth et al., 2005). Il est en revanche important de contenir et d’apaiser. Ainsi, après une consultation de liaison aux urgences, le pédopsychiatre doit pouvoir donner une réponse claire et précise au pédiatre, permettant d’éclairer la problématique pour laquelle il a été sollicité, tout en en retranscrivant quelque chose à l’enfant et ses parents. Cette réponse, compréhensible, doit être transmise dans un délai court. Un lien oral avec le pédiatre demandeur ou l’infirmière référente au décours immédiat de la consultation est toujours accompagné d’une trace écrite dans le dossier des urgences de l’enfant. Cela présuppose un travail en étroite collaboration avec les pédiatres, de façon à éviter le clivage classique entre «somatique» et «psychique».
Un lien avec les intervenants extérieurs qui connaissent l’enfant est également à prévoir. Le pédopsychiatre de liaison effectue donc un travail de lien entre les différents partenaires existant autour d’un jeune admis aux urgences.
Enfin, le pédopsychiatre intervenant aux urgences pédiatriques n’a pas qu’une activité d’évaluation, d’avis et d’orientation; il réalise aussi un véritable travail de liaison auprès des équipes des urgences pédiatriques. S’il est souvent appelé pour des situations bruyantes et des troubles comportementaux, il doit également aider au dépistage des urgences silencieuses, trompeuses.
Place des parents (ou des référents)
Parents (place des)Accueillir un enfant, c’est toujours avoir en tête la place des parents (ou des référents). Dans certaines situations de crise, et particulièrement dans le temps de l’urgence, les parents sont parfois court-circuités, voire disqualifiés… Il apparaît indispensable de lutter contre les phénomènes de confusion, d’accélération ou de contraction sous-tendus par la dimension pulsionnelle de la situation de crise, contre l’angoisse (transmise ou projetée) contaminante, la déliaison, le télescopage d’éléments biographiques d’histoires désorganisées.
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