Chapitre 19 Reconstruction mammaire par TRAM

J.-L. Jauffret, F. Germain

Plan du chapitre

Rappels anatomiques

Préparation de l’intervention

Technique chirurgicale

Variantes

Complications

Indications

Conclusion

Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.

Le lambeau musculocutané de muscle grand droit de l’abdomen ou TRAM (transverse rectus abdominalis musculocutaneous flap) a été décrit pour la première fois par Hartrampf en 1982.

Appliqué en reconstruction mammaire, ce lambeau permet une reconstruction du sein autologue, c’est-à-dire en partant des propres tissus de la patiente, ce qui évite l’utilisation des implants mammaires.

Le sein reconstruit présente alors les mêmes caractéristiques de souplesse et de ptôse ainsi que les mêmes perspectives d’évolution que le sein controlatéral, ce qui permet d’obtenir de très bons résultats à long terme.

Depuis sa description initiale en lambeau monopédiculé, de nombreux auteurs ont proposé des variantes reposant principalement sur la microchirurgie afin de diminuer les complications de cette intervention qui avait la réputation d’être lourde et risquée.

La réduction de la morbidité passe également par une technique chirurgicale fiable et rapide ainsi que par une sélection des patientes. À ces conditions, il est possible de réaliser cette intervention de façon courante même en activité libérale, avec des suites opératoires le plus souvent comparables à celles d’une grosse plastie abdominale.

Rappels anatomiques

Le muscle grand droit de l’abdomen est un muscle pair et symétrique qui s’étend le long de la ligne médiane de l’abdomen et qui est uni au muscle homolatéral par la ligne blanche. Il s’insère en bas sur le pubis et en haut sur les cinquième, sixième et septième cartilages costaux ainsi que sur la xyphoïde.

Il est contenu dans une gaine aponévrotique constituée par la réunion des aponévroses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse. Dans les trois quarts supérieurs du muscle, la gaine comprend un feuillet antérieur et un feuillet postérieur. Dans le quart inférieur, au-dessous de l’arcade de Douglas, il n’y a pas de feuillet postérieur.

La vascularisation est assurée par deux pédicules dominants :

• l’artère épigastrique supérieure, qui est la terminaison interne de l’artère mammaire interne et qui aborde le muscle par sa face profonde entre le 6^e et le 7^e espace intercostal. Il s’agit du pédicule qui assurera la vascularisation du lambeau dans sa version pédiculée ;

• l’artère épigastrique inférieure, une branche de l’artère iliaque externe qui aborde le muscle par son bord externe sous l’arcade de Douglas, chemine à la face profonde du muscle jusqu’à l’ombilic puis pénètre le muscle pour s’anastomoser à l’artère épigastrique supérieure. Il existe de nombreuses perforantes destinées à la peau, principalement dans la région périombilicale, qui vont assurer la vascularisation de la palette cutanée.

Préparation de l’intervention

Dessins préopératoires

Ils sont réalisés sur la patiente debout. Au niveau thoracique, on repère le sillon sous-mammaire controlatéral et la ligne médiane. On dessine alors l’incision du côté de la reconstruction. Dans le cas d’une reconstruction différée, on prévoit d’enlever la peau entre la cicatrice de mastectomie et le futur sillon, que l’on repère au moins 2 cm au-dessus de la hauteur souhaitée. En effet, il faut anticiper la rétraction qui va se produire lors de l’ouverture de la cicatrice de mastectomie et lors de la fermeture abdominale (figure 19.1).

Fig. 19.1 Zones de sécurité vasculaire selon Hartrampf.

Dans le cas d’une reconstruction immédiate, on dessine les limites de l’incision de la mastectomie et le sillon sous-mammaire.

Au niveau abdominal, on dessine en premier l’incision basse dans le pli sus-pubien, puis l’incision haute, à la manière d’une dermolipectomie abdominale. On prévoit d’inciser si possible 1 à 2 cm plus haut que l’ombilic afin d’inclure quelques perforantes périombilicales. On repère ensuite la ligne xyphopubienne et le bord latéral du muscle grand droit controlatéral au côté à reconstruire. On trace alors dans la palette cutanée les limites prévues du lambeau qui tiennent compte de la localisation prévue des perforantes et des zones vasculaires décrites par Hartrampf, modifiées par l’équipe de l’institut Curie (Fitoussi et Clough). Le lambeau est donc latéralisé environ 2/3–1/3 du côté homolatéral. La zone périombilicale controlatérale est systématiquement réséquée.

Installation

La patiente est installée en décubitus dorsal, bras à 70° sur une table permettant la position demi-assise. On vérifie en position demi-assise les possibilités de fermeture de la paroi abdominale. En cas de trop forte tension, on remonte un peu le tracé de l’incision inférieure. Le champ opératoire va des clavicules jusqu’aux plis inguinaux.

Généralement, on ne met ni sonde urinaire, ni sonde gastrique. En revanche, les patientes portent systématiquement des bas de contention et, le plus souvent possible, nous utilisons une compression intermittente des mollets.

Technique chirurgicale

Décollements

On débute l’intervention par l’incision abdominale supérieure. L’incision cutanéograisseuse se fait verticalement jusqu’à l’aponévrose, sauf en région sus-ombilicale où elle se fait obliquement vers le haut afin de préserver les perforantes situées dans la graisse sus-ombilicale. Le décollement est fait au bistouri électrique. Il remonte jusqu’à la xyphoïde au milieu et latéralement jusqu’aux dernières côtes (figure 19.2).

Fig. 19.2 Décollement du lambeau abdominal.

Cependant, on prend garde à ne pas remonter trop haut du côté du sein à reconstruire afin de ne pas décrocher le sillon sous-mammaire. Ce temps doit être rapide et peu hémorragique.

On pratique ensuite la préparation du site thoracique. On procède à l’exérèse de la cicatrice de mastectomie qui est envoyée en anatomopathologie. On décolle alors la berge supérieure au ras du muscle pectoral, la berge inférieure jusqu’au repère cutané du futur sillon sous-mammaire et la berge médiane afin de rejoindre le décollement abdominal.

En cas de reconstruction immédiate, la mastectomie constitue généralement le premier temps de l’intervention. Elle est faite si possible avec une conservation de l’étui cutané afin d’enfouir la palette cutanée désépidermisée.

Tunnelisation

La création du tunnel présternal est un point important pour le futur résultat esthétique de la reconstruction. Il faut éviter d’effondrer la partie interne du futur sillon sous-mammaire. Le tunnel est donc réalisé au niveau abdominal par un décollement dans le prolongement du muscle grand droit homolatéral. Au niveau thoracique, le décollement franchit la ligne médiane et se fait aux dépends de la partie interne du sillon sous-mammaire du sein controlatéral. La communication entre les deux décollements doit être suffisamment large pour laisser passer la palette cutanée du lambeau. On sera particulièrement soigneux sur l’hémostase afin de prévenir un hématome dans le tunnel (figure 19.3).

Fig. 19.3 Zones de décollement sous-cutané.

Noter le décollement en baïonnette dans la région xyphoïdienne pour éviter d’effondrer le futur sillon sous-mammaire.

Décollement des hémipalettes cutanées

Il débute par l’incision de la berge inférieure dont la position a été confirmée lors de l’installation de la patiente afin de vérifier les possibilités de fermeture cutanée. Le décollement de la palette cutanée par rapport au plan aponévrotique se fait d’abord du côté controlatéral au pédicule. On prend garde d’être au ras de l’aponévrose afin d’emporter toute l’épaisseur et de ne pas léser la microvascularisation. Lorsque l’on franchit le bord externe du muscle, il faut repérer la localisation des principales perforantes car leur topographie est généralement symétrique. Ce décollement s’arrête à la ligne médiane.

On pratique alors l’individualisation de l’ombilic en préservant un peu de graisse du côté controlatéral, alors que l’on passe au plus près du côté homolatéral pour ne pas léser les perforantes périombilicales. On place un fil repère sur l’ombilic afin de faciliter son extériorisation et sa mobilisation en fin d’intervention. Le décollement de l’hémipalette homolatérale est mené de la même façon et s’interrompt dès que l’on visualise les premières perforantes externes (figure 19.4).

Fig. 19.4 Décollement de l’hémipalette controlatérale jusqu’à visualisation des premières perforantes.

On profite de ce temps pour supprimer les parties externes de la palette dont la vascularisation est précaire.

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