Chapitre 19 La psychothérapie de soutien et les traitements médicamenteux
Les liens entre la psychothérapie de soutien et les traitements médicamenteux représentent le contexte le plus courant des processus de soins. Un bon résultat dans un soin nécessite d’abord une alliance thérapeutique entre le médecin et le malade de qualité, ensuite l’adhésion du patient aux différents examens et investigations complémentaires et, enfin, une bonne observance à la fois des traitements mais aussi des consultations de suivi. Dans un très grand nombre de contextes – les troubles de l’humeur, la schizophrénie, les troubles graves de la personnalité ou les dépendances –, l’association d’une psychothérapie de soutien et d’un traitement médicamenteux donne des résultats supérieurs à l’utilisation d’un traitement isolé ou d’une psychothérapie. Il y a cependant assez peu d’études spécifiques ; dans bien des cas, la psychothérapie de soutien est considérée comme un comparateur plus qu’une psychothérapie spécifique, comme le seraient des psychothérapies psycho – dynamiques ou cognitivo-comportementales.
Différents auteurs comme de Jonghe et al. (2001) ont cependant montré l’intérêt d’une psychothérapie de soutien associée à un traitement antidépresseur dans les troubles de l’humeur ou dans les troubles de la personnalité de type borderline.
On peut isoler deux grands contextes. D’une part, comment la psychothérapie de soutien encourage-t-elle la compliance et la prise régulière d’un traitement ? D’autre part, comment un traitement biologique permet-il une ouverture psychothérapeutique améliorant la qualité du soutien réalisé ? Selon les types de personnalité, les messages explicites ou implicites transmis entre patient et thérapeute et la nature des traitements proposés, les effets des thérapeutiques varient considérablement. Ce sont ces dimensions qui influencent l’effet placebo. Cet effet, important dans toutes les disciplines médicales, l’est particulièrement en psychiatrie.
La psychothérapie de soutien, une aide à la prise du traitement
Les représentations implicites d’un traitement
Le caractère toxique du médicament est bien illustré par le terme de drogue ; ce terme, comme Janus, a une signification à deux facettes. D’une part, il implique une substance active. D’autre part, il est associé dans l’esprit du patient à une molécule qui agit sur son cerveau et modifie son comportement. Cette question de la toxicité prend une acuité particulière lorsqu’un traitement manifeste des effets secondaires initialement méconnus pouvant le rendre potentiellement risqué. Certains médicaments exercent une toxicité hématologique ou hépatique d’apparition différée. Les patients qui ont, dans leurs mécanismes de défense, des traits de personnalité de suspicion ou de méfiance, vont mettre en doute l’efficacité d’un traitement. Ils vont redouter les effets secondaires et peuvent décider ou de ne pas le prendre ou d’en prendre une partie réduite, voire infime. Ces craintes doivent faire l’objet d’une recherche autour de questions telles que :
La question de la dépendance à un médicament
Il s’agit d’une question très fréquemment soulevée. « Est-ce que je vais être dépendant de ce médicament ? » Cette question de la dépendance possède plusieurs facettes. Une facette concerne l’enchaînement aux médicaments, le fait de ne plus pouvoir l’arrêter, le sentiment d’en avoir ensuite besoin en permanence. Cette facette est alimentée par la représentation que les traitements psychiatriques sont prescrits à vie, rarement diminués, le plus souvent augmentés. L’autre facette découle de l’action spécifique du traitement psychotrope sur le psychisme : le fait de se sentir mieux ou différent n’autoriserait plus aucune modification ultérieure de ce traitement. L’existence de syndromes de sevrage à l’arrêt des benzodiazépines, de rebonds d’insomnie lors de la diminution d’hypnotiques ou de malaises lors de l’interruption d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, définissent des exemples de ces situations. Il est souvent utile d’expliquer au patient l’absence de dépendance liée aux stabilisants de l’humeur ou aux antidépresseurs, mais aussi le risque de dépendance induit par les anxiolytiques ou les hypnotiques.
Les effets du traitement sur la libido et la sexualité
Il est évident qu’un grand nombre de patients redoutent la baisse ou la suppression de leur sexualité sous l’effet des médicaments psychotropes. Il est souvent utile d’expliquer que tous les antidépresseurs, par exemple, n’exercent pas le même effet négatif sur la sexualité. On peut également mentionner que lorsque l’état clinique va s’améliorer, les capacités sexuelles évolueront plus favorablement. À ces questions sur la sexualité peuvent s’associer des questions sur les risques, pour un enfant à venir, de la prise de psychotropes chez la mère. Là aussi, pour plusieurs antidépresseurs, les risques sont clairement définis : ils sont faibles et peuvent concerner des atteintes malformatives cardiaques. Certains stabilisants de l’humeur peuvent entraîner des imperfections dans la fermeture du tube neural.
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