19 Bloc du plexus lombaire échoguidé

Stephen Mannion, Dominic Harmon, Henry P. Frizelle

Winnie et al. furent les premiers, en 1974, à décrire l’approche du plexus lombaire par voie postérieure [1]. Le terme de « bloc du compartiment du psoas » a été employé par Chayen et al., en 1976, pour décrire une technique de bloc du plexus lombaire par perte de résistance [2]. Plus récemment, Capdevila et al. ont décrit une approche basée sur une modification des repères décrits par Winnie en utilisant la tomodensitométrie [3]. Le bloc du plexus lombaire procure une excellente analgésie en postopératoire d’une chirurgie de la hanche [3] ou du genou [4]. Combiné au bloc du nerf sciatique, ce bloc permet une chirurgie du membre inférieur [5]. Il s’agit d’un bloc plexique profond avec des complications potentiellement graves. Il ne doit être réalisé que par un anesthésiste expérimenté [6].

Anatomie échographique

Le plexus lombaire est formé par l’union des rameaux antérieurs des première, deuxième, troisième et quatrième racines lombaires (figure 19.1), avec une contribution de la 12^e racine thoracique dans 50 % des cas [7]. Les nerfs formés par les deuxième, troisième et quatrième racines lombaires – le nerf fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur – entrent et cheminent au sein du muscle psoas. Les nerfs fémoral, cutané latéral et obturateur de la cuisse cheminent au sein d’un fascia divisant le muscle psoas en une partie antérieure (deux tiers antérieurs du muscle) et postérieure (un tiers) [8]. Le nerf obturateur peut aussi reposer dans ce plan, mais dans 40 à 50 % des cas, il se retrouve en dehors de ce plan au sein même du muscle psoas [8,9]. Les trois nerfs sortent du muscle psoas à différents niveaux (entre L3 et S1), avant de cheminer dans la cuisse. Les muscles érecteurs du rachis (médial) et carré des lombes (latéral) sont superficiels et postérieurs au muscle psoas. Chez l’adulte, la visualisation échographique du muscle psoas nécessite l’utilisation d’une sonde à basse fréquence (5–8 MHz) compte tenu d’une profondeur du plexus lombaire de 5 à 8 cm [10]. Une sonde à haute fréquence peut aussi être utilisée, en particulier chez l’enfant. La sonde est placée au niveau de la région paravertébrale, L4-L5. Pour une visualisation longitudinale, la sonde est placée 3 cm latéralement par rapport au processus épineux (apophyse épineuse) (figure 19.2). Cela permet l’identification des processus transverses. Les processus transverses sont à l’origine de signaux hyperéchogènes avec une perte du signal au niveau distal. Le muscle psoas est visualisé plus en profondeur par rapport à ces structures (figure 19.3). L’aspect échographique longitudinal du muscle psoas est constitué par un fond hypo-échogène mêlé de bandes hyperéchogènes (points en vue transverse) représentant les structures fibreuses à l’intérieur du muscle [10]. À la différence de l’échographie de l’enfant, la visualisation du plexus lombaire chez l’adulte est substantiellement gênée par ces structures et souvent impossible à identifier [11]. La sonde d’échographie est avancée de bas en haut afin d’identifier les espaces lombaires respectifs. Le rein est habituellement visualisé au niveau de L2 ou L3, contenant plusieurs structures ovalaires hypo-échogènes, et peut de ce fait être évité lors de la réalisation du bloc du plexus lombaire échoguidé. Au niveau de l’espace L4-L5, la sonde d’échographie est tournée de 90° dans le plan transverse (figure 19.4). Les caractéristiques anthropométriques du pelvis masculin avec des crêtes iliaques allongées rendent l’échographie difficile en dessous de ce niveau [10]. L’utilisation du plan transverse à ce niveau minimise les interférences osseuses. Les muscles érecteurs du rachis et carré des lombes sont identifiés superficiellement par rapport au processus articulaire des corps vertébraux. Le muscle psoas est visualisé plus profondément par rapport au processus articulaire en tant que structure hyperéchogène mêlée de points ou de plages hypo-échogènes [12]. La perte du signal du corps vertébral de L4 est visualisée de façon plus distale par rapport au muscle psoas (figure 19.5).

Figure 19.1 Représentation du plexus lombaire.

D’après Barrett J, Harmon D, Loughnane F, et al. Peripheral nerve blocks and peri-operative pain relief. Londres : Elsevier ; 2005.

Figure 19.2 Orientation de la sonde lors de la réalisation du bloc du plexus lombaire. Celle-ci est initialement positionnée dans le plan longitudinal afin d’identifier le niveau vertébral.

Figure 19.3 Vue échographique longitudinale de la région lombaire paravertébrale. Les processus transverses (PT) [apophyses épineuses] sont à l’origine d’un signal hyperéchogène avec perte de ce signal au niveau distal. Le muscle psoas (MP) est visualisé plus en profondeur par rapport à ces structures.

Figure 19.4 Orientation de la sonde échographique en plan transverse, lors de la réalisation d’un bloc du plexus lombaire.

Figure 19.5 Vue échographique transverse (système SonoSite avec sonde linéaire de 6–13 MHz) des différents points anatomiques pertinents lors de la réalisation du bloc du plexus lombaire.

Technique

Un accès intraveineux ainsi qu’un monitorage par électrocardiographie, oxymétrie de pouls et pression artérielle non invasive sont mis en place. L’optimisation du confort de l’opérateur et du patient est une étape importante de la préparation du geste. Une sédation est nécessaire pour le confort du patient, compte tenu de la profondeur du bloc. Pour la réalisation du bloc du plexus lombaire par voie postérieure échoguidé, le patient doit être placé en décubitus ventral (figure 19.6). Un coussin est placé sous l’abdomen de façon à réduire la lordose lombaire. L’opérateur se tient du côté à bloquer. Pour le bloc du plexus lombaire, l’appareil d’échographie est placé du côté opposé à celui où est réalisé le bloc. Le patient peut aussi être placé en décubitus latéral. La région lombaire, au niveau L4-L5, est balayée avec une sonde curvilinéaire de 5 MHz ou une sonde linéaire de 13 MHz (MicroMaxx®, SonoSite, Bothell, États-Unis) dans le plan longitudinal et transversal, comme décrit auparavant, de façon à visualiser les sites pertinents. L’écran de l’appareil d’échographie doit correspondre à la région explorée, c’est-à-dire que la droite de l’écran correspond à la droite de l’opérateur. Les réglages de l’appareil, tels que le gain et la profondeur, sont optimisés. La position optimale de la sonde d’échographie, en position transverse, est marquée au crayon dermographique. La peau est désinfectée avec une solution antiseptique et des champs stériles sont apposés. La sonde d’échographie est introduite dans une housse stérile (CIVCO Medical Instruments, Kalona, États-Unis) avec du gel échographique (Aquasonic®, Parker Laboratories, Fairfield, États-Unis) puis est placée au niveau du marquage cutané où aura préalablement été disposé du gel stérile. Une injection sous-cutanée d’anesthésique local est réalisée à la face interne de la sonde d’échographie. Les tissus sous-cutanés sont aussi infiltrés avec de l’anesthésique local. Une aiguille isolée 22 gauges de 120 mm (B. Braun, Bethlehem, États-Unis) est introduite perpendiculairement à la peau (figure 19.7). L’aiguille est reliée à un système associant un prolongateur stérile connecté à une seringue de 20 ml, ceux-ci ayant été purgés afin de supprimer toutes les bulles d’air. Une approche en petit axe est aussi possible.