188: Céphalée aiguë et chronique

ITEM 188 Céphalée aiguë et chronique


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OBJECTIFS



• Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


LIENS TRANSVERSAUX



Céphalées aiguës, étiologies neurologiques



image Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte.

image Accidents vasculaires cérébraux.

image Tumeurs intracrâniennes.

image Hémorragie méningée.


Céphalées aiguës, étiologies non neurologiques



image Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte.

image Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique.

image Hypertension artérielle de l’adulte.

image Hypoglycémie.

image Œil rouge et/ou douloureux.

image Principales intoxications aiguës.


Céphalées chroniques



image Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

image Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé crânio-facial.

image Migraine et algies de la face.


Sujets tombés aux concours de l’internat et aux ECN : 1998, 2003, 2006 image



• 1998 : Céphalée brutale avec signes méningés et atteinte du III droit.
1) Qu’attendre de l’examen clinique de l’oculo-motricité ?

2) Quelle est alors la cause la plus probable de l’hémorragie méningée ?

3) Quelle en est la localisation ?

4) Signes au scanner.

5) Qu’attendez-vous de l’artériographie réalisée à titre diagnostique ?

6) Qu’évoque une hémiplégie d’apparition secondaire ?

• 2003 : Homme de 54 ans, garagiste, examen de médecine du travail. Céphalées persistantes à prédominance frontale résistante aux traitements et vertiges, survenant en fin de journée. Amélioration des symptômes pendant les vacances. Ventilation insuffisante dans le garage.
1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2) Dosage(s) biologique(s) nécessaire(s). Dans quelle(s) condition(s) les demandez-vous ? Quel élément du dossier devra être pris en compte pour l’interprétation du résultat de ce(s) dosage(s) ?

3) Quel autre dosage toxicologique non biologique est nécessaire pour étayer une origine professionnelle de l’affection ? Quel résultat en attendez-vous ?

4) Quelles mesures thérapeutiques doivent être prises chez M. A. ?

• 2006 : Homme de 29 ans, ouvrier sidérurgique, vertiges, céphalées puis malaise sur son lieu de travail. Tachycardie sinusale. Signe de Babinski bilatéral.
1) Deux diagnostics à évoquer.

2) Examens biologiques à demander. Élément d’interrogatoire permettant d’interpréter ces résultats biologiques.

3) D’autres examens sont-ils nécessaires en première intention ?

4) Un collègue du patient est adressé pour vomissements. Diagnostic le plus probable.

5) Traitement.

6) Mesures médico-administrative à prendre.

7) Mesure obligatoire avant reprise du travail 10 jours plus tard.

8) Suivi médical à proposer.


CONSENSUS image



• CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes) : diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en charge. Recommandations pour la pratique clinique, ANAES, septembre 2004.


POUR COMPRENDRE…


Une céphalée peut être d’origine très diverse, liée à :


image une hypertension intracrânienne (HTIC) : processus intracrânien expansif, hydrocéphalie, thrombophlébite, collection péricérébrale, HTIC idiopathique ;

image une hypotension intracrânienne : céphalée post-ponction lombaire ;

image une encéphalopathie toxique ou hypertensive ;

image une activation du système trigémino-vasculaire (impliqué dans la migraine, l’algie vasculaire de la face) ;

image une irritation de la méninge, par du sang (hémorragie méningée non traumatique) ou une réaction inflammatoire (méningite) ;

image une douleur projetée :
– lésion artérielle (dissection, inflammation),

– pathologie de voisinage, ophtalmique, ORL ou cervicale,

– d’origine psychogène,

– essentielle (céphalées de tension),

– voire de cause indéterminée.

Comment identifier l’étiologie d’une céphalée ?


Le mode évolutif est le point essentiel, c’est donc l’interrogatoire qui orientera toute la démarche diagnostique et thérapeutique :


image les céphalées aiguës sont le plus souvent secondaires à une pathologie organique :
– soit le début est brutal, il s’agit d’une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire,

– soit le début est progressif sur quelques heures, quelques jours voire quelques semaines ; les causes en sont très variées. Il faut particulièrement garder à l’esprit celles qui présentent un risque vital : processus expansif intracérébral, méningite, dissection, thrombophlébite, toxiques et HTA ; ou un risque fonctionnel : glaucome aigu, maladie de Horton ;

image les céphalées chroniques, évoluant depuis plusieurs années, sont souvent « essentielles », primitives, on peut les classer en 2 types :
– soit elles sont paroxystiques récurrentes, évoluant par crises répétées : les céphalées de tension et la migraine sont les causes les plus fréquentes ; la névralgie du trijumeau ou l’algie vasculaire de la face sont également à connaître (traitements spécifiques efficaces),

– soit elles sont continues: céphalées de tension, céphalées par abus d’antalgiques, syndrome des traumatisés crâniens.


Céphalée aiguë



I. INTERROGATOIRE



image Antécédents personnels, prises médicamenteuses.

image Caractéristiques de la céphalée :
– mode d’installation image: brutal ou progressif ;

– circonstances d’apparition (à l’effort, après un traumatisme, après un syndrome infectieux récent) ;

– mode évolutif (progressif, continu, ou résolutif) ;

– siège, irradiation : cervicale, périorbitaire ;

– type : pulsatile, en éclair… ;

– facteurs aggravants ou soulageant la céphalée : orthostatisme, décubitus, médicaments ;

– intensité (EVA).

image Signes d’accompagnement : nausées, vomissements ; AEG ; déficit neurologique.

image Signes d’HTIC image à rechercher systématiquement :
– céphalée à prédominance matinale ;

– nausées et vomissements en jet pouvant soulager la céphalée ;

– diplopie par atteinte du VI (sans valeur localisatrice) ;

– flou visuel lié à l’œdème papillaire (voire éclipses visuelles).


II. EXAMEN CLINIQUE



image Examen général :
– pouls ;

– température ; image

– tension artérielle image;

– glycémie capillaire.

image Examen neurologique systématique, recherchant :
– des signes de localisation image;

– des signes d’HTIC image: diplopie par atteinte du VI, œdème papillaire au fond d’œil ;

– un signe de Claude-Bernard Horner image (myosis, ptosis et énophtalmie) par atteinte des fibres sympathiques à destination oculaire ;

– un syndrome méningé : image oriente vers une méningite ou une hémorragie méningée.

image Examen général, avec :
– examen du scalp, voire son auscultation (fistule durale) ;

– palpation des artères temporales image chez le sujet de plus de 50 ans (à la recherche d’une maladie de Horton) ;

– inspection oculaire à la recherche d’un œil rouge, palpation des globes oculaires image et prise de la tension oculaire au moindre doute ;

– palpation des sinus, recherche d’un écoulement nasal ;

– examen général orienté (couleur des téguments (intoxication CO), ostéoarticulaire (PPR et Horton…).



III. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES



Tableau 188-I. Examens complémentaires à demander en urgence.
Urgences diagnostique et thérapeutique/pronostic vital et/ou fonctionnel + + +















































Devant… Il faut suspecter… Et réaliser en urgence
Toute céphalée à début brutal Hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire
– Scanner cérébral sans injection image

– Puis ponction lombaire image si l’hémorragie n’est pas visible au scanner
Syndrome méningé et/ou fièvre Méningite aiguë infectieuse
– En l’absence de signes de localisation : ponction lombaire image

– Si signe de localisation : scanner cérébral en urgence recherchant un effet de masse, ponction lombaire si le scanner est normal

– Discuter antibiothérapie avant PL si purpura (méningococcémie aiguë)
Signes de localisation neurologique d’installation progressive, ou syndrome d’HTIC
– Tumeur cérébrale

– Abcès cérébral, empyème sous-dural

– Hématome sous-dural chronique

– Thrombophlébite cérébrale
– Scanner cérébral sans et avec injection image(pas d’injection si un hématome est visible avant injection)

– IRM cérébrale si disponible
Céphalées + signes de localisation neurologique d’installation brutale
– Accident vasculaire cérébral ischémique

– Hématome intracérébral

– Hématome sous-dural

– Thrombophlébite cérébrale
– Scanner cérébral sans injection image

– IRM cérébrale si disponible
Céphalées/cervicalgie + Signe de Claude-Bernard-Horner (CBH) unilatéral = Dissection carotidienne homolatérale au CBH (le CBH est lié à l’atteinte des fibres sympatiques cheminant autour de la carotide interne) jusqu’à preuve du contraire
– Écho doppler des vaisseaux du cou image

– Ou bien : angioIRM des vaisseaux du cou et IRM cervicale en coupes axiales
Céphalées + mydriase
– Processus expansif avec engagement temporal homolat

– OU rupture d’anévrisme de la terminaison de l’artère carotide interne homolatérale jusqu’à preuve du contraire

– OU : GFA (œil rouge et dur)

– Il peut aussi s’agir d’une pupille normale avec myosis controlatéral : cf. « signe de Claude-Bernard-Horner »
Scanner et angioscanner artériel cérébral

Ou IRM et angioIRM artérielle cérébrale
Céphalées + diplopie et mydriase par atteinte du III
– Processus expansif avec engagement temporal homolat

– OU rupture/crise fissuraire d’anévrisme de la terminaison de l’artère carotide interne jusqu’à preuve du contraire
  
Céphalées + abolition du pouls ou induration d’une artère temporale (avec ou sans troubles oculomoteurs) Maladie de Horton jusqu’à preuve du contraire
– VS ou CRP image

– Si confirmé ou forte suspicion clinique : mise sous traitement sans attendre la réalisation ni les résultats de la biopsie d’artère temporale (en urgence)
Céphalées + contexte particulier : « hiver », « chauffage », « local mal ventilé », « garagiste »…. Intoxication au CO jusqu’à preuve du contraire
– Dosage HbCO et Co air ambiant image et traitement masque O2 sans attendre les resultants
Céphalée périorbitaire
Œil rouge, dur à la palpation, baisse d’acuité visuelle		 Glaucome aigu à angle fermé
– Prise de la tension oculaire image


IV. ÉTIOLOGIES DES CÉPHALÉES AIGUËS


« Toute céphalée aiguë est secondaire jusqu’à preuve du contraire » (rare exception : première crise de migraine par exemple ; = diagnostic d’élimination).



A. Céphalées à début brutal, « en coup de tonnerre » (d’intensité maximale d’une minute à l’autre)*image


= hémorragie méningée par rupture de l’anévrisme jusqu’à preuve du contraire image.


Les autres signes cliniques de l’hémorragie méningée non traumatique sont :


image un syndrome méningé ;

image des signes de localisation sont possibles, dus à l’anévrisme lui-même (compression du III), à un hématome, ou à un accident ischémique associé.


Il faut authentifier l’hémorragie méningée en urgence, par un scanner cérébral sans injection, voire une ponction lombaire si le scanner est normal.


Si et seulement si ces deux examens sont normaux, il faut alors envisager une autre cause à l’origine de ces céphalées « en coup de tonnerre », mode de révélation possible de très nombreuses affections (dissection artérielle, hémorragie ou infarctus cérébraux, thrombophlébite cérébrale, angiopathie cérébrale aiguë réversible, nécrose pituitaire, blocage du LCR par un obstacle (tumeur, malformation), méningite, glaucome aigu, sinusite bloquée) avant d’envisager de retenir le diagnostic de céphalées primaires (sans cause retrouvée) après avis spécialisé + + +.



B. Céphalées aiguës d’installation rapidement progressive (quelques minutes/heures à quelques jours)


De très nombreuses étiologies sont à suspecter, pour lesquelles le bilan est à orienter dans le contexte (méningite, HTIC (secondaire à tumeurs, abcès, HSD, HED, TVC, HTIC idiopathique), encéphalopathie hypertensive, dissection artérielle, maladie de Horton (angéite temporale), sinusite bloquée, GFA).



1. Céphalées aiguës avec syndrome infectieux ou syndrome méningé



image Méningite aiguë infectieuse image : réaliser une ponction lombaire en urgence. L’aspect du liquide (trouble, voire purulent) puis l’analyse biochimique, cytologique et bactériologique en urgence font le diagnostic :
– s’il existe des signes de localisation, réaliser en premier lieu une imagerie cérébrale image pour éliminer un processus expansif (abcès, empyème) avant la ponction lombaire image. Il peut aussi s’agir d’une méningo-encéphalite herpétique (voir ci-après) ;

– devant un syndrome méningé fébrile, l’obnubilation ou les troubles de vigilance ne sont pas un signe de localisation mais un signe de gravité, la ponction lombaire et l’antibiothérapie sont une urgence absolueimage.

image Méningo-encéphalite herpétique* image(cf. annexe 188-1) : y penser devant un tableau d’encéphalopathie fébrile (troubles de conscience, signes de localisation). Le traitement antiviral image par Zovirax (aciclovir) s’impose dès la suspicion clinique. L’IRM, la ponction lombaire et l’EEG permettent d’étayer le diagnostic, la PCR HSV dans le LCR affirme le diagnostic en 24 h (ne pas attendre ce résultat pour débuter le traitement).


2. Céphalées aiguës progressives avec signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) d’apparition progressive


La ponction lombaire est contre-indiquée en cas de signes d’HTIC image car risque d’engagement cérébral.


Le diagnostic étiologique sera fait par l’imagerie cérébrale qui doit être réalisée rapidement : scanner sans et avec injection, ou au mieux IRM.


image Les tumeurs intracrâniennes image peuvent provoquer une HTIC responsable de céphalées d’installation progressive. L’HTIC peut être due à :
– la tumeur elle-même ;

– une hydrocéphalie obstructive par compression des voies d’écoulement du LCR, imposant en urgence le drainage du LCR par dérivation ventriculaire ; image

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May 25, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 188: Céphalée aiguë et chronique

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