Chapitre 18 Lambeau de grand dorsal en chirurgie mammaire

Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l’application Chirurgie plastique du sein.

C’est à la fin du XIX^e siècle qu’un chirurgien italien du nom de Tansini décrit pour la première fois le lambeau de grand dorsal [1]. Il faudra attendre les années 1970 pour que ce lambeau tombé dans l’oubli réapparaisse, utilisé par Olivari en couverture thoracomammaire [2].

Anatomie du muscle grand dorsal

Le muscle grand dorsal ou latissimus dorsi est le plus grand de l’organisme. C’est un muscle large, mince, de forme grossièrement quadrangulaire, dont les fibres charnues convergent vers le creux axillaire.

Ce muscle s’insère sur les quatre dernières côtes, sur les digitations du grand oblique et surtout sur l’aponévrose lombaire. De forme triangulaire, celle-ci est tendue entre les apophyses épineuses des six dernières vertèbres dorsales, des vertèbres lombaires, des sacrées et sur le tiers postérieur de la crête iliaque.

Les fibres charnues convergent vers le tendon terminal fixé au niveau de la gouttière bicipitale sur la lèvre interne, entre le tendon du grand pectoral en dehors et celui du grand rond en dedans (figure 18.1).

Fig. 18.1 Anatomie du muscle grand dorsal.

Vascularisation du muscle grand dorsal

Le muscle grand dorsal est de type V selon la classification de Mathes et Nahai [3].

Il possède un pédicule dominant et des pédicules secondaires accessoires segmentaires.

Pour la reconstruction mammaire, les pédicules accessoires intercostaux et lombaires sont sectionnés et le lambeau est levé sur le pédicule dominant.

Le pédicule dominant est l’artère thoracodorsale, branche distale de l’artère subscapulaire, elle-même issue de l’artère axillaire.

Quelques centimètres après son origine, la subscapulaire se bifurque et donne, outre l’artère thoracodorsale, une artère circonflexe scapulaire dont les branches sont destinées aux muscles sous-scapulaires mais aussi à la peau des lambeaux scapulaires et parascapulaires.

Certains utilisent ce pédicule circonflexe scapulaire comme pédicule receveur des lambeaux microanastomosés de reconstruction mammaire.

Avant de pénétrer le muscle, l’artère thoracodorsale donne une ou plusieurs branches thoraciques pour le muscle serratus.

Il existe un réseau vasculaire anastomotique à la fois périscapulaire et latérothoracique par le pédicule du serratus. Celui-ci est capable d’assurer la vascularisation du muscle de manière rétrograde en cas de ligature ou de thrombose du pédicule principal (séquelles de radiothérapie ou de curage) [figure 18.2].

Fig. 18.2 Vascularisation du muscle grand dorsal.

1 : artère axillaire ; 2 : artère thoracodorsale ; 3 : artère subclavière ; 4 : artère acromiothoracique ; 5 : artère thoracique latérale.

Cette grande fiabilité vasculaire rend inutile la pratique d’examens complémentaires artériographiques ou même échographiques dans la pratique courante de ce lambeau.

L’artère thoracodorsale pénètre le muscle grand dorsal à environ 10 cm de son origine et à 4 cm en arrière du bord antérieur du muscle.

Puis le pédicule thoracodorsal se divise en donnant, dans 90 % des cas, deux branches principales, une latérale qui suit le bord antérieur du muscle et l’autre supéromédiale qui suit le bord supérieur. Le nerf thoracodorsal, branche du tronc secondaire postérieur (C5-C6-C7-C8), innerve le muscle. Il accompagne le pédicule vasculaire et se divise également en deux branches.

Cette bifurcation permet la dissection élective d’une partie du muscle sans léser la partie restante [4].

Le territoire cutané est très vaste mais néanmoins plus fiable en proximal qu’en distal. Il peut s’étendre en avant du bord antérieur du muscle sur quelques centimètres au hasard. La largeur classique d’une palette autofermante est de 8 à 10 cm.

Le lambeau de grand dorsal est mobilisé en zone mammaire sous forme pédiculée. Il est extrêmement fiable d’un point de vue vasculaire. Les risques de nécrose sont minimes.

Le lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse (GD + PM) en reconstruction mammaire

Dès les années 1975, le lambeau de grand dorsal associé à une prothèse devient une technique prisée de reconstruction mammaire [7–13].

Elle assure de bons résultats, actuellement analysés à long terme [14–18].

De nombreuses variantes sont possibles et continuent de faire l’objet d’études – variantes dans le dessin des palettes cutanées, dans le positionnement du lambeau musculaire et dans l’inclusion de la palette cutanée dorsale en région mammaire [19–20].

Nous présentons notre technique, fruit de notre expérience personnelle.

Principes

Le lambeau de grand dorsal est prélevé en musculocutané et de manière pédiculée. La palette cutanée dorsale augmente la poche cutanée mammaire. Le muscle étoffe la peau irradiée en profondeur et protège la prothèse. Cette dernière assure le volume. C’est une technique combinée, fiable et toujours réalisable. Elle est essentiellement utilisée en reconstruction mammaire différée, plus rarement en immédiat en terrain irradié.

Dessin préopératoire

Il est réalisé sur une patiente éveillée (et, en position debout.

La palette cutanée dorsale emporte l’excès cutané évalué par pincement.

Elle est dessinée à grand axe horizontal. La fermeture se fera par simple rapprochement des berges avec une résultante cicatricielle cachée dans le soutien-gorge (figure 18.3).

Fig. 18.3 La palette cutanée dorsale.

Inclusion du lambeau en zone mammaire chez la patiente mastectomisée en reconstruction différée

Deux options sont possibles.

1^re possibilité

L’inclusion se fait dans l’exérèse de la cicatrice de mastectomie selon Patey (figure 18.4).

Fig. 18.4 Inclusion du lambeau dans la cicatrice de mastectomie.

Cette situation est favorable lorsque la cicatrice de Patey est :

• bas située sur l’aire mammaire ;

• oblique ;

• de mauvaise qualité.

Le sein reconstruit sera de forme ronde en regard de la cicatrice (figures 18.5 et 18.6).

Fig. 18.5 Cicatrice de mastectomie basse et oblique.

Fig. 18.6 Inclusion du lambeau dans la cicatrice de mastectomie.

2^e possibilité

L’inclusion se fait dans une contre-incision à distance de la cicatrice de Patey, qui est alors laissée en place (figure 18.7).

Fig. 18.7 Inclusion du lambeau dans une contre-incision.

Cette situation est favorable lorsque la cicatrice de Patey est :

• haut située sur l’aire mammaire ;

• horizontale ;

• de bonne qualité.

Il en résulte un sein en forme de poire plus galbé dans ses quadrants inféroexternes (figures 18.8 et 18.9).

Fig. 18.8 Cicatrice de Patey haute et horizontale.

Fig. 18.9 Inclusion du lambeau dans une contre-incision.

Le dessin de cette contre-incision prend en compte la base du sein controlatéral et son image en miroir sur l’aire de mastectomie par rapport à l’axe médian (figure 18.10).

Fig. 18.10 Dessin préopératoire de la contre-incision.

Deux points servent de référence :

• la bissectrice du quadrant inféro-interne à son croisement avec l’aire mammaire ;

• le bord inférieur du tendon du muscle grand pectoral à son croisement avec l’aire mammaire.

Ces deux points sont reliés par une ligne légèrement courbe. Celle-ci brise obligatoirement la cicatrice de Patey en supéroexterne.

La contre-incision assure non seulement un bon positionnement de la palette cutanée, mais aussi une localisation harmonieuse du volume mammaire.

En reconstruction mammaire immédiate, les indications sont essentiellement les mastectomies en terrain irradié. La palette s’intercale simplement dans la mastectomie.

Technique

Position peropératoire (figure 18.11)

C’est le décubitus latéral. Le bras est fixé à 90–120° par rapport au bord du thorax, l’avant-bras fixé à une barre ou posé sur un appui.

Fig. 18.11 Position opératoire.

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