18: Chirurgie du poignet et de la main

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Chirurgie du poignet et de la main




Généralités



Définition, épidémiologie, importance économique




image La main — seul élément de l’appareil locomoteur qualifié d’organe, au même titre que les grands organes internes — est l’élément terminal, la « raison d’être » du membre supérieur. Sa mobilité et sa sensibilité sont assurées par les nerfs périphériques. Son orientation spatiale est possible par la coordination des mouvements de l’épaule, du coude et du poignet. Elle constitue un instrument essentiel de la vie de tous les jours : ouvrier, artisan, employé de bureau, concertiste ou sportif — chacun et à tout âge peut se trouver confronté à un handicap fonctionnel touchant sa main. Un tiers des urgences concerne la main et le poignet ; les malformations de la main touchent 1 naissance sur 500 ; la fracture du radius distal est la plus fréquente de toutes les fractures ; l’opération du tunnel carpien est la plus pratiquée de toutes les interventions chirurgicales ; une personne sur 30 est affectée d’une compression nerveuse périphérique.


image Au carrefour de plusieurs spécialités, la chirurgie de la main a pour objectif de restaurer à la main ses fonctions d’outil et de communication. Elle exige des connaissances en chirurgie orthopédique (ostéosynthèses, prothèses), plastique et reconstructrice (microchirurgie, lambeaux) et vasculaire (réimplantation). Le traitement des lésions ne conduit pas toujours à une intervention chirurgicale : des traitements médicaux orientés (orthèses, physiothérapie, infiltrations, médicaments) permettent souvent l’amélioration ou la guérison.


image La chirurgie de la main traite de nombreuses pathologies comme les malformations congénitales, les maladies dégénératives (maladie de Dupuytren), l’arthrose et les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde), les lésions osseuses (fractures, entorses, tumeurs) ou ligamentaires, les lésions des parties molles (tendons, peau, nerfs périphériques, muscles), le remplacement des articulations (prothèses de poignet, main, doigts), les pathologies d’hyperutilisation (épicondylalgie, tendinites), les lésions du coude et du poignet (fractures, lésions ligamentaires et leurs séquelles), ou la main du sportif ou du musicien.


image La prise en charge peut apparaître parfois routinière et à la portée de n’importe quel chirurgien ; elle n’est jamais banale pourtant et, de la première appréciation clinique aux derniers gestes de réhabilitation, se joue aussi bien un avenir individuel qu’un poids économique et sociétal dont le degré va dépendre de la qualité du traitement de chacun des intervenants. En effet, les coûts de traitement, même au prix de compétences élevées et de techniques sophistiquées, restent faibles en comparaison des coûts indirects liés aux pertes de gain et de productivité et à ceux induits par l’invalidité. Optimiser la qualité de la prise en charge à chacune de ces étapes constitue la meilleure stratégie de contrôle de ces coûts.



Examen clinique de la main


L’examen de la main et du poignet doit être systématique, dirigé par l’anamnèse et la recherche de signes spécifiques liés aux affections ou aux lésions suspectées. L’examen du côté opposé est utile à titre de comparaison (aspect, sensibilité, mobilité, force) — en se souvenant que de nombreuses affections touchant la main sont bilatérales.






Examen fonctionnel et mesures




image Mobilité articulaire : mesures au goniomètre des secteurs de mobilité passive et active des différentes articulations, par la méthode du zéro-neutre de référence (à comparer au côté opposé).


image Poignet : flexion/extension, inclinaison radiale/inclinaison ulnaire, pronation/supination.


image Doigts longs : flexion/extension (MCP, IPP, IPD [métacarpophalangienne, interphalangiennes proximale et distale]), abduction, adduction.


image Pouce : flexion/extension (MCP, IP), abduction (angle entre le 1er et le 2e rayon dans le plan de la paume), antépulsion (idem dans le plan perpendiculaire), opposition (indiquer jusqu’où peut atteindre la pulpe du pouce selon la méthode de Kapandji — normalement : base de l’auriculaire ; figure 18.1).



image Stabilité : évaluée par des manœuvres passives : présence ou non d’une laxité constitutionnelle. Signes d’instabilité du poignet (cf. page 460). La stabilité des articulations digitales est appréciée par les manœuvres de tiroir antéropostérieur et de déviation latérale.






Examens complémentaires



Imagerie




image Les radiographies standards de la main (face et oblique) et du poignet (face et profil stricts) constituent la base de l’évaluation (figure 18.2).



image Vues spécifiques : incidences du scaphoïde, de la base du pouce, du pisiforme, du tunnel carpien, du processus unciforme de l’hamatum et fonctionnelles dans les instabilités du poignet.


image Complément en fonction de l’examen clinique par :



• CT-scanner (pour les structures osseuses), éventuellement associé à l’arthrographie (pour les surfaces articulaires ou les lésions ligamentaires) dans les lésions du poignet ;


• échographie pour l’évaluation des lésions tendineuses et musculaires. Écho-Doppler couleur pour apprécier le réseau vasculaire ;


• IRM avec ou sans arthrographie pour l’évaluation des tissus mous, fractures occultes, lésions ligamentaires et ostéonécroses ;


• angiographie. Numérisée ou non, elle est indiquée dans les thromboses artérielles (syndrome du marteau), les malformations (anévrysmes, fistules) et tumeurs (hémangiomes) vasculaires et l’évaluation des syndromes vibratoires et syndromes occlusifs distaux (maladie de Raynaud, collagénoses), ainsi que celle du syndrome du défilé thoracique.




Principes de traitement




Pansement



Les 4 fonctions du pansement








Réhabilitation fonctionnelle




image La réhabilitation ne « rattrape » pas la chirurgie, elle l’accompagne et la prolonge. Son but principal est de redonner au patient son indépendance fonctionnelle lorsqu’il n’est pas en mesure de la recouvrer lui-même : la réhabilitation avec l’aide d’un thérapeute de la main doit être ciblée et orientée en fonction des pathologies et des besoins spécifiques de chaque patient, elle ne remplace pas les exercices d’automobilisation de celui-ci, lesquels suffisent dans de nombreux cas. Une réhabilitation stricte et planifiée est en revanche indispensable par exemple après chirurgie des tendons fléchisseurs. L’étroite collaboration entre chirurgien, patient et thérapeute est fondamentale.


image La réhabilitation de la main comprend les modalités de traitement suivantes :



• contrôle de l’œdème : surélévation, activation de la pompe musculaire par exercices actifs, massages rétrogrades, drainage lymphatique, bandages compressifs, bains alternés chaud/froid stimulant les mécanismes de vasodilatation/vasoconstriction ;


• mobilisations : exercices actifs, actifs assistés, mobilisation passive manuelle ou sur machine, globale ou segmentaire, exercices contre résistance et de la force ;


• attelles : statiques de repos ou de correction positionnelle, dynamiques de facilitation du mouvement ou de substitution temporaire afin d’éviter adhérences/raideurs. Outils essentiels de la réhabilitation, grande variété de matériaux utilisables ;


• traitement de cicatrice : la grande densité d’innervation de la main favorise les cicatrices douloureuses. Traitements essentiellement empiriques par massages, hydrothérapie, ultrasons, patchs siliconés et de pression, stimulation électrique pulsée, désensibilisation ;


• désensibilisation. Souvent associée aux traitements de cicatrice dans les cas d’hypersensibilité d’origine neurogène, elle vise à réduire progressivement la réactivité aux stimuli externes par différents moyens incluant : traitements locaux par vibrations/percussions/matériaux texturés, chaud/froid, stimulation électrique transcutanée (TENS), onguents anesthésiques, etc. ;


• traitement de la douleur : en fonction de son origine (souvent multifactorielle), tous les moyens ci-dessus peuvent être employés ;


• réhabilitation sensorielle : application de différents programmes basés sur des notions de neurophysiologie visant à faciliter/améliorer la réinnervation périphérique et/ou la perception somatosensorielle après lésion nerveuse ;


• accompagnement et soutien psychologique : le thérapeute est souvent celui qui voit le plus régulièrement le patient, lui permettant aussi de s’exprimer plus librement et ouvertement qu’avec le chirurgien. Il joue ainsi un rôle important d’intermédiaire et de soutien.



Traumatologie différée et séquelles



Lésions ligamentaires et instabilités du carpe


Les lésions ligamentaires méconnues au niveau du carpe peuvent conduire à une instabilité et à des désaxations progressives des os à l’origine d’arthrose. Cette conséquence est également possible lorsqu’une déformation osseuse conduit à une perte de hauteur du carpe.



Définition, classification


Il existe deux grands groupes de désaxations au niveau des os du carpe avec des étiologies différentes :



image les désaxations axiales du semi-lunaire :



• en bascule dorsale ou DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability) des Anglo-Saxons, conséquence de lésions ligamentaires scapholunaires (SL). Au stade chronique il faut distinguer :



• en bascule palmaire du semi-lunaire ou VISI (Volar Intercalated Segment Instability), conséquence de lésions ligamentaires lunotriquétrales ;


image le carpe adaptatif qui correspond à une perte de l’alignement entre la 1re et la 2e rangée du carpe :




Instabilité scapholunaire chronique


La plus fréquente des instabilités du carpe.



Examen clinique


Instabilité scapholunaire sans arthrose



image Douleur mécanique au niveau SL, instabilité (impression de claquement et de ressaut à la mobilisation), manque de force.


image Manœuvre de Watson : ressaut prononcé, généralement douloureux. La manœuvre de Watson permet de mettre en évidence l’instabilité : lors du passage de l’inclinaison ulnaire à l’inclinaison radiale du poignet, le scaphoïde s’horizontalise et le tubercule du scaphoïde saille en avant. En pressant avec son index le tubercule du scaphoïde, l’examinateur l’empêche de s’horizontaliser. Son pouce perçoit en arrière la saillie du pôle proximal du scaphoïde, accompagnée d’un ressaut douloureux.


image Manœuvre du ballottement scapholunaire : le poignet en légère flexion, on imprime des mouvements de translation sagittaux opposés entre le scaphoïde et le lunatum.




Examens complémentaires



image Radiographie de face : élargissement pathologique de l’interligne SL (> 3 mm), pour les dissociations statiques.


image Au stade de collapsus carpien (SLAC), trois stades d’arthrose ont été décrits par Watson.


image La radiographie peut être normale en cas de dissociation chronique dynamique.


image Radiographie du poignet de profil strict : bascule dorsale du lunatum (déformation en DISI).


image Radiographies dynamiques en « stress » (poing fermé en supination) : mise en évidence d’une dissociation SL dynamique (ouverture de l’espace SL alors qu’il est normal sur les clichés standards).


image Arthro-CT ou arthro-IRM : permet d’authentifier la lésion ligamentaire et d’évaluer les lésions cartilagineuses (figure 18.5).



image Arthroscopie : examen le plus fiable pour confirmer les lésions ligamentaires en cas de doute diagnostique.



Traitement



Traitement chirurgical

Au stade chronique, les modalités du traitement chirurgical sont controversées.



image Dissociation SL dynamique : après échec du traitement médical, dénervation chirurgicale des os du carpe ou capsulodèse dorsale limitée.


image Dissociation SL statique : en fonction de la présence ou non d’arthrose au niveau de l’extrémité inférieure du radius et/ou de la tête du capitatum et de la réductibilité du scaphoïde et du semi-lunaire.


image Sans arthrose : l’objectif est de corriger la déformation du scaphoïde et du semi-lunaire et de rétablir leur synergie fonctionnelle.



image Avec arthrose :








Instabilité lunotriquétrale chronique




image Peut faire suite à une lésion isolée du ligament lunotriquétral ou être la conséquence d’une luxation périlunaire du carpe. Les lésions associées de la partie ulnaire du poignet sont fréquentes (TFCC, styloïde ulnaire).


image Les motifs de consultation sont une gêne fonctionnelle avec une sensation d’instabilité (ressaut en pronation et inclinaison ou en pronosupination). Il n’y a pas de risque d’arthrose à long terme.


image Au stade chronique, outre les facteurs favorisant comme un ulna long, les radiographies standards peuvent mettre en évidence une bascule palmaire du lunatum (VISI), un décrochement lunotriquétral (rupture de l’arc de Gilula) – parfois seulement sur les clichés dynamiques.


image Arthroscanner ou arthroscopie sont utiles au diagnostic (déchirure et lésions associées).


image Au stade chronique les traitements possibles sont variés : suture ou réinsertion du ligament par des ancres ou à travers des tunnels transosseux, ligamentoplastie avec le fléchisseur ou l’extenseur ulnaire du carpe, arthrodèse lunotriquétrale (pseudarthrose fréquente), arthrodèse des quatre os (plus rarement). L’accourcissement de l’ulna en cas d’ulna long ou la réparation du TFCC peuvent être associés.




Carpe adaptatif




image Au stade de SNAC 1, les traitements proposés pour les pseudarthroses du scaphoïde sans arthrose peuvent être appliqués en associant une résection de la styloïde radiale (cf. infra Pseudarthroses du scaphoïde).


image En cas d’arthrose radio-scaphoïdienne (SNAC stade 2), l’indication thérapeutique dépend essentiellement de la gêne fonctionnelle du patient. Le stade de la chirurgie conservatrice est dépassé. Les opérations disponibles sont les mêmes que pour les SLAC 2. L’analyse des conditions de travail, l’âge du patient, la gêne occasionnée dans les sports de loisir, l’effet des traitements médicaux antalgiques et anti-inflammatoires, tout devra être pris en compte avant de décider d’une éventuelle chirurgie. Elle comporte systématiquement l’ablation de tout ou partie du scaphoïde :



image En cas de SNAC stade 3, les solutions thérapeutiques sont identiques aux SLAC 3.


image En cas de carpe adaptatif secondaire à un cal vicieux et bascule dorsale du radius distal, traitement par ostéotomie de correction de l’épiphyse distale du radius.


image L’arthrodèse totale du poignet demeure la solution ultime en cas d’échec des interventions précédentes. Elle ne garantit pas l’indolence.



Points clés





Lésions ligamentaires chroniques des doigts et du pouce



Instabilité chronique de la MCP du pouce













Instabilité chronique des MCP des doigts



Mécanisme lésionnel



image Les ligaments latéraux MP sont tendus (stables) en flexion et détendus en extension (laxité latérale physiologique). La stabilité dans le plan antéropostérieur est assurée par la plaque palmaire.


image Combinaison de déviation latérale forcée en abduction ou adduction avec une composante de flexion, généralement sur chute ou impact interdigital.


image Arrachement osseux (base de P1) assez fréquent.


image Potentiel élevé de guérison spontanée pour les lésions partielles.


image Les lésions initialement non reconnues ou traitées peuvent ou non évoluer favorablement. Les lésions symptomatiques se manifestent par des douleurs à la prise en force, lors des poignées de main. Elles affectent indifféremment tous les doigts, aussi bien du côté radial qu’ulnaire pour les doigts centraux, plus volontiers le LCR de l’index et de l’auriculaire.







Instabilité chronique des IPP des doigts




image Autant les entorses de ces articulations sont fréquentes (sports de balle), autant rares sont les instabilités chroniques qui en résultent. Le potentiel de guérison spontanée des ligaments collatéraux des doigts est donc élevé et on peut le considérer dans l’évaluation et le traitement de ces lésions.


image Les instabilités chroniques sont la conséquence d’entorses répétées et non ou sous-traitées — elles se rencontrent exceptionnellement, chez les joueurs de basket-ball en particulier, et sont alors souvent accompagnées de lésions cartilagineuses péjorant le pronostic.


image Leur diagnostic est habituellement évident : battement latéral marqué, l’IPP étant maintenue en extension.


image Les options thérapeutiques sont limitées (plastie ligamentaire, prothèse ou arthrodèse) et toutes grevées d’une limitation plus ou moins importante de la mobilité articulaire. Leur indication doit être bien pesée et discutée avec le patient.



Réparation secondaire des tendons extenseurs et fléchisseurs





Tendons extenseurs



Mécanisme et physiopathologie



image L’interruption à différents niveaux du tendon extenseur conduit à une déformation progressive du doigt qui peut le rendre gênant.


image L’appareil extenseur, constitué de la réunion des systèmes extrinsèque et intrinsèque, est complexe et toute lésion sur son trajet peut entraîner un dysfonctionnement de l’équilibre entre les deux systèmes.


image Selon le site de la lésion initiale, les conséquences sont variables (figure 18.7) :





Clinique



image Le col-de-cygne après doigt en maillet non ou mal traité se traduit par une flexion de l’IPD avec une hyperextension de l’IPP. Le doigt apparaît inflammatoire sur la face dorsale de l’IPD avec une peau fréquemment luisante. La recherche de cols-de-cygne physiologiques sur les autres doigts doit être systématique.


image La boutonnière se traduit à l’inverse par une flexion de l’IPP avec hyperextension de l’IPD. Plusieurs stades existent qui dépendent de la souplesse de l’articulation IPD, de l’articulation IPP ou de l’existence d’arthrose. La gêne fonctionnelle est le motif le plus fréquent de consultation.


image L’instabilité du tendon extenseur au dos de la MCP se traduit par une luxation de celui-ci dans la commissure lors des mouvements d’enroulement du doigt (flexion MCP).




Traitement



image En cas de col-de-cygne :



image En cas de boutonnière enraidie même plusieurs mois après la blessure, la rééducation associant attelles dynamiques d’extension pour l’IPP et mobilisation active et passive de l’IPD doit être proposée. Lorsque l’extension passive complète de l’IPP est obtenue, il est nécessaire de poursuivre les attelles dynamiques pour 6 à 12 semaines. Pour redonner l’extension active plusieurs procédés ont été décrits incluant des ténotomies, plasties tendineuses, transferts tendineux.


image En cas d’instabilité de l’extenseur au dos de la MCP (rarement post-traumatique, plus souvent dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde), il existe des procédés de stabilisation qui permettent de recentrer l’appareil extenseur au dos de l’articulation.






Tendons fléchisseurs





Facteurs étiologiques d’une rupture tendineuse

Plusieurs éléments peuvent être en cause : certains sont contrôlés directement par le thérapeute, d’autres sont liés au type de lésion initiale et au profil du patient.



image Type de suture tendineuse (résistance mécanique du fil, lâchage du nœud, mauvais ancrage tendineux, etc.).


image Expérience du chirurgien : chirurgie spécialisée (grossissement optique, manipulation atraumatique des extrémités tendineuses, respect des poulies et des vinculae, affrontement strict des extrémités tendineuses sans télescopage, enfouissement des nœuds de suture, etc.).


image Rééducation postopératoire : la mobilisation précoce postopératoire adaptée et bien suivie diminue de façon significative le taux de rupture tendineuse par rapport à une immobilisation simple.


image Surveillance régulière clinique.


image Information initiale.


image Risque plus élevé de rupture en zone II ou pour le long fléchisseur du pouce.


image Rétraction tendineuse initiale (compromet la vascularisation).


image Profil du patient (rupture liée à ablation de l’attelle de protection, utilisation de la force, etc.).


image Instabilité ou précarité sociale ou psychique (contre-indications aux méthodes de rééducation active).

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Jul 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 18: Chirurgie du poignet et de la main

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