CHAPITRE 18 Changement d’implant pour erreur réfractive
Les progrès techniques de la chirurgie de la cataracte se sont accélérés ces dernières années pour améliorer la reproductibilité du geste chirurgical et du résultat réfractif postopératoire.
Ces améliorations ont porté sur:
– une importante amélioration des techniques d’opération de la cataracte avec sa plus grande standardisation liée à l’adoption de la technique extracapsulaire par phakoémulsification;
– la généralisation de la position de l’implant dans le sac cristallinien, qui a nettement amélioré la prédictibilité du résultat réfractif postopératoire;
– la meilleure maîtrise de la technologie des implants intraoculaires, avec une meilleure précision dans l’usinage qui entraîne une nette réduction des marges de fluctuation entre la puissance réelle de l’implant et la puissance visée [10];
– un suivi de toute la chaîne de fabrication pour limiter le risque de mauvais étiquetage d’un implant donné;
– une meilleure connaissance du calcul d’implant, avec une nette amélioration des formules de calcul et de la prise en compte de mesures plus précises et plus nombreuses sur chaque œil opéré.
Dans le même temps, quelques constatations s’imposent:
– les progrès techniques de l’intervention entraînent une récupération plus rapide d’une réfraction efficace et relativement stable, mettant rapidement l’accent sur nos imprécisions de résultats réfractifs;
– l’exigence des patients s’est accrue, avec une meilleure information et une grande facilité de communication sur les résultats possibles, largement répandus par les moyens modernes de communication mais aussi par comparaison avec des personnes déjà opérées dans l’entourage du patient. Nos seniors actuels, opérés de cataracte, le sont souvent à un âge plus précoce pour des raisons d’amélioration de nos techniques et de nos solutions réfractives, révélant plus tôt le vieillissement du cristallin. Dans le même temps, opérés à âge égal par rapport à nos techniques plus anciennes, les patients sont plus dynamiques et plus mobiles avec une plus grande pratique de la conduite automobile et des moyens modernes de communication comme les ordinateurs et autres téléphones portables;
– un nombre croissant de patients déjà opérés de chirurgie réfractive arrive à l’âge de l’opération de la cataracte avec un effet de sélection de ces patients sur leur exigence réfractive. Cette exigence qui les a poussé à se faire opérer pour limiter l’usage de verres correcteurs, sera la même lors du bilan réfractif après intervention de cataracte, alors que nos techniques de calculs sont moins précises qu’en cas d’intervention standard.
Analyse des causes de l’erreur réfractive
En cas de mauvaise réponse réfractive après intervention de cataracte par implant intraoculaire, plusieurs causes peuvent être incriminées avant de décider d’une réintervention pour changement d’implant [1, 6].
POSE DU MAUVAIS IMPLANT
Grâce aux procédures de contrôle lors des interventions, le risque de mise en place d’un implant non prévu est très faible, mais il ne peut être réduit à zéro : il existe un risque minime de positionner un implant prévu pour un autre patient ou pour un homonyme ou pour ce patient mais avec erreur de transcription, ou bien d’utiliser un implant prévu pour l’œil controlatéral [2, 3, 11, 15].
La vérification de l’implant utilisé pourra se faire par la carte de porteur d’implant du patient. L’analyse de l’erreur réfractive, dans cette situation, permettra de retrouver la puissance du bon implant à utiliser en seconde intention.
BON IMPLANT POSÉ EN MAUVAISE POSITION
Le risque d’inversion du sens de l’optique de l’implant est un risque très réduit avec les implants actuels [5].
En revanche, un mauvais positionnement de l’implant peut survenir par un mauvais positionnement des pieds de l’implant : par exemple, un implant prévu pour un positionnement dans le sac peut être positionné avec un pied dans le sulcus ou bien, en cas de rupture partielle du sac cristallinien ou de la zonule, un pied peut parfois être positionné en arrière du corps ciliaire. Ce décalage de position retentit sur la réfraction finale [12].
MAUVAISE MESURE DE KÉRATOMÉTRIE OU DE LONGUEUR AXIALE
Cet élément fait partie du risque du calcul d’implant avec une nette réduction des erreurs de mesures avec les appareils actuels [7, 16, 18].
CONSTANTE A INADAPTÉE
L’évolution de la constante A se fait vers une notion de « variable A » dépendant des mesures prises pour le bilan d’implant, de la formule utilisée et du recrutement de patients de tel ou tel chirurgien. L’utilisation d’une constante A adaptée et personnalisée devient une réalité mise en évidence par le site ULIB1, qui répertorie les résultats réfractifs de nombreux chirurgiens équipés de l’appareil IOLMaster® (Zeiss). Un changement d’implant par rapport à l’implant prévu devra faire l’objet de la plus grande attention pour ne pas risquer, en cas par exemple d’indisponibilité de l’implant programmé, d’utiliser un implant de substitution dont la puissance serait identique à l’implant prévu alors que sa constante A est différente [17].
MAUVAIS ÉTIQUETAGE PAR LE FABRICANT
Le résultat du calcul d’implant est une chaîne dépendant de tous les maillons avec la nécessité, notamment pour les implants premium, d’obtenir un résultat réfractif de haute précision [4, 8, 13, 14].
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