Bloc du nerf fémoral « 3 en 1 »

Le bloc du nerf fémoral doit être distingué du bloc « 3 en 1 », initialement décrit en 1973 par Winnie et al. [3], étant donné que ces deux termes apparaissent comme synonymes. La technique « 3 en 1 » fait référence au blocage du nerf fémoral, du nerf obturateur ainsi que du nerf cutané latéral de la cuisse. Cependant, un bloc inconstant du nerf obturateur [4,5] et la mise en évidence par imagerie par résonance magnétique (IRM) de la diffusion de l’injectat [6] suggèrent que cette technique devrait plutôt être appelée un bloc « 2 en 1 » [7]. Le nerf obturateur doit être bloqué séparément, de façon à obtenir une anesthésie constante [8]. Le terme « bloc 3 en 1 » ne doit pas être utilisé pour décrire le bloc du nerf fémoral [9].

Bloc du nerf fémoral échoguidé

Anatomie échographique

On retrouve le nerf fémoral latéralement par rapport à l’artère fémorale, au niveau du creux inguinal, reposant en dehors de la gaine fémorale et au-dessus du fascia lata [10]. L’apparence échographique (figure 18.1) est similaire à celle de bon nombre de nerfs périphériques et décrite comme des structures circulaires ou ovalaires multiples hypo-échogènes (sombre) entourées par un cercle hyperéchogène. Les structures hypo-échogènes correspondent aux faisceaux nerveux [11]. Le nerf fémoral peut être identifié à l’échographie comme étant une structure de forme ovalaire (95 % de formes ovalaires sous le ligament inguinal) ou triangulaire, mesurant approximativement 3 mm dans son diamètre antéropostérieur et 10 mm dans son diamètre latéro-interne [12]. L’angulation correcte de la sonde d’échographie est essentielle à la bonne visualisation du nerf. Soong et al. [13] ont mis en évidence l’anisotropie du nerf fémoral obtenue par une variation d’angulation aussi faible que 10° par rapport à la verticale de la sonde échographique. L’anisotropie est une propriété des muscles, des nerfs et des tendons faisant référence au changement d’apparence échographique de la structure cible en fonction de l’angle du faisceau d’ultrasons. Les nerfs sont au mieux visualisés lorsque le faisceau d’ultrasons est perpendiculaire aux fibres nerveuses. Dans ce cas, lorsque la sonde d’échographie forme un angle de 10 à 13° avec la verticale, les fibres du nerf fémoral deviennent iso-échogènes par rapport aux structures environnantes et disparaissent de l’écran.

Figure 18.1 Vue échographique petit axe du nerf fémoral, latéral à l’artère et à la veine fémorales, en utilisant un système SonoSite avec une sonde linéaire 6–14 MHz. AF : artère fémorale ; NF : nerf fémoral ; VF : veine fémorale.

Pour identifier le nerf fémoral, la sonde échographique est placée au-dessus des vaisseaux fémoraux, sur la face antérieure de la cuisse, avec un angle estimé de 90° par rapport à l’orientation de ces structures vasculonerveuses (figure 18.2). Les vaisseaux peuvent être identifiés comme de larges structures rondes et hypoéchogènes ; le flux sanguin peut être mis en évidence par Doppler couleur (figure 18.3). Le nerf fémoral est alors visualisé à une distance variable latéralement par rapport à l’artère fémorale.

Figure 18.2 Orientation de la sonde d’échographie lors de la réalisation du bloc du nerf fémoral. La sonde est dirigée dans un plan transversal par rapport à l’artère fémorale.

Figure 18.3 Identification échographique des vaisseaux fémoraux par Doppler couleur. AF : artère fémorale ; NF : nerf fémoral ; VF : veine fémorale.

Technique

Un accès intraveineux ainsi qu’un monitorage par électrocardiographie, oxymétrie de pouls et pression artérielle non invasive sont mis en place. Le plateau d’anesthésie locorégionale est préparé comme indiqué précédemment. L’appareil d’échographie et le plateau d’anesthésie locorégionale sont placés de façon à permettre à l’opérateur de réaliser l’échographie tout en se servant dans le plateau d’anesthésie locorégionale avec un minimum de mouvements. Bien que cette mise en place puisse nécessiter de l’anticipation, il s’agit d’une manœuvre ayant pour intérêt de faciliter la réalisation de l’anesthésie locorégionale.

L’opérateur se tient du côté à bloquer et le patient est positionné en décubitus dorsal (figure 18.4). L’artère fémorale est palpée et marquée au crayon dermographique. La peau est désinfectée avec une solution antiseptique et des champs stériles sont apposés. La sonde d’échographie est introduite dans une housse stérile (CIVCO Medical Instruments, Kalona, États-Unis) avec du gel échographique (Aquasonic®, Parker Laboratories, Fairfield, États-Unis). Une couche de gel est appliquée entre la housse stérile et la peau. Une échographie de la région sous-inguinale est réalisée avec une sonde linéaire de 6–13 MHz MicroMaxx® (SonoSite, Bothell, États-Unis). L’écran de l’appareil d’échographie doit correspondre à la région explorée, c’est-à-dire que la droite de l’écran correspond à la droite de l’opérateur. Les réglages de l’appareil, tels que le gain et la profondeur, sont optimisés. Une image transverse du nerf fémoral, de l’artère et de la veine fémorales est facilement obtenue (figure 18.1). Le nerf fémoral est placé au centre de l’écran. Le point de ponction se situe à la face latérale de la sonde d’échographie de type linéaire. Une aiguille de 23 gauges est avancée sous contrôle de la vue, sous guidage échographique, et de l’anesthésique local est déposé le long du trajet de l’aiguille. Il est préférable de ne pas utiliser de guide pour l’insertion de l’aiguille. Une aiguille isolée de 21 gauges de 50 mm de long (Pajunk, Geisingen, Allemagne, ou B. Braun, Bethlehem, États-Unis) est insérée parallèlement à l’axe des ultrasons (figure 18.5). L’aiguille est reliée à un système associant un prolongateur stérile connecté à une seringue de 20 ml, ceux-ci ayant été purgés avec une solution d’anesthésique local afin de supprimer toutes les bulles d’air. L’aiguille est alors introduite à la face latérale de la sonde d’échographie et celle-ci est avancée sous contrôle de la vue sur l’écran, jusqu’à ce qu’elle atteigne le nerf fémoral (figure 18.6). Il est important de ne pas poursuivre la progression de l’aiguille en cas de mauvaise visualisation. Pour cela, il peut être nécessaire de repositionner l’aiguille ou la sonde d’échographie.