Item 179. Prescription d’un régime diététique
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• Principes de prescription des principaux régimes.
Orientation diagnostique et clinique
ITEM 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte.
ITEM 24 Allaitement et complications.
ITEM 56 Ostéoporose.
ITEM 83 Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymp- tomatique.
ITEM 110 Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Évaluation de l’état nutritionnel. Dénutrition.
ITEM 111 Sport et santé. Aptitude aux sports chez l’enfant et chez l’adulte. Besoins nutritionnels chez le sportif.
ITEM 129 Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention.
ITEM 130 Hypertension artérielle de l’adulte.
ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
ITEM 175 Prescription et surveillance des antithrombotiques.
ITEM 225 Arthropathie microcristalline.
ITEM 228 Cirrhose et complications.
ITEM 229 Colopathie fonctionnelle.
ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications.
ITEM 250 Insuffisance cardiaque.
ITEM 253 Insuffisance rénale chronique.
ITEM 254 Insuffisance respiratoire chronique.
ITEM 255 Insuffisance surrénale.
ITEM 259 Lithiase urinaire.
ITEM 267 Obésité de l’enfant et de l’adulte.
ITEM 269 Pancréatite chronique.
ITEM 300 Constipation chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement).
ITEM 328 Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte.
Traitement
ITEM 1 La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale.
• 1996 :
Un garçon de 5 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales diffuses, presque permanentes. Il n’a pas vomi et les selles sont normales. À l’examen clinique, la température est normale, l’abdomen est sou- ple, sans douleur focalisée. Il n’y a pas de syndrome méningé. On retrouve uniquement une orchite, un purpura pétéchial avec des éléments différents au niveau des deux membres inférieurs et des fesses. La bandelette urinaire (sang, protéines et nitrites) est négative. Il pèse 20 kg. La tension artérielle est à 11/7. Lors de l’interrogatoire, la mère nous montre les résultats d’examens faits 48 heures plus tôt en raison d’arthralgies des genoux et des poignets : numération-formule sanguine : 4 550 000 globules rouges/mm 3 avec 12,1 g d’Hb et un VGM à 81 microns cubes ; 8 200 leucocytes/mm 3 dont 72 % neutrophiles, 1 % éosino- philes, 20 % lymphocytes et 7 % de monocytes, 286 000 plaquettes/mm 3. VS : 12 mm à la première heure ; ASLO : 200 UI.
Une corticothérapie par voie générale est débutée. Quelles mesures adjuvantes y associez-vous ?
• 1997 (sud, dossier 1) :
Une femme de 65 ans vous consulte pour un syndrome rhumatismal apparu progressivement 3 mois plus tôt et intéressant principalement les deux épaules. Dans ses antécédents, on relève : une tuberculose pul- monaire infiltrative du sommet droit à 50 ans, traitée médicalement, avec une cicatrice fibreuse apicale. Une obésité installée vers la même époque, atteignant 82 kg pour 1,60 m, sans diabète ni hypertension artérielle. Une lithiase vésiculaire opérée à l’âge de 60 ans, à la suite d’un accident de cholécystite aiguë. Les manifestations cliniques actuelles associent :
– des symptômes douloureux : céphalées fronto-temporales bilatérales superficielles, cervicalgies et douleurs mal localisées des deux régions scapulaires s’exacerbant la nuit, gênant le sommeil ; il existe aussi des crampes douloureuses des mâchoires survenant à la mastication ;
– des symptômes généraux : fatigue générale intense, anorexie et amaigrissement récent de 4 kg ;
– une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit depuis 15 jours.
L’examen clinique met en évidence une raideur douloureuse des épaules et du rachis cervical et une hyper- sensibilité des muscles de la même région à la palpation. L’artère temporale gauche est dure, sinueuse, et ne bat pas. La vitesse de sédimentation est à 80 mm à la première heure et il existe une importante élévation des α 2-globulines ainsi que de la CRP à 153 mg/l. Vous envisagez la mise en route d’une corticothérapie générale
Quelles sont les précautions à prendre chez cette malade avec l’instauration d’une corticothérapie ?
• 1997 (sud, dossier 3) :
Monsieur P., artisan de 48 ans, a depuis 2 mois, des céphalées postérieures, une asthénie, un essoufflement rapide à la marche, une anorexie responsable d’un amaigrissement de 5 kg, des troubles visuels à type de mouches volantes, et une tendance au saignement avec des ecchymoses faciles. À l’examen existent une pâleur, des petits œdèmes rétromalléolaires, une tachycardie à 110/minute, une pression artérielle à 204/126 mmHg, un souffle systolique de pointe, des râles crépitants des bases, des réflexes ostéotendineux diminués aux membres inférieurs. Le cœur est augmenté de volume sur le cliché thoracique (index cardio- thoracique : 0,6). L’ECG montre un rythme sinusal et une hypertrophie ventriculaire gauche avec indice de Sokoloff à 55 mm. L’interrogatoire retrouve une protéinurie découverte au service militaire, jamais surveillée. Les examens paracliniques orientés vers la recherche d’une néphropathie montrent à l’échographie rénale des reins de taille réduite (7,5 et 8 cm de grand axe) et, au plan biologique :
– dans le sang : créatinine : 810 mmol/l ; urée : 52 mmol/l ; acide urique : 485 μmol/l ; potassium : 5,6 mmol/l ; sodium : 134 mmol/l ; bicarbonates : 16 mmol/l ; protéines : 62 g/l ; calcium : 1,8 mmol/l ; phosphore :2,5 mmol/l ; hémoglobine : 7,2 g/100 ml ;
– dans les urines : protéines 2,5 g/24 heures ; pas de germes ; sodium : 56 mmol/l/24 heures ; potassium :50 mmol/l/24 heures.
– Comment traiter les anomalies phosphocalciques ?
• 1998 :
Un attaché commercial de 40 ans présente une hyperlipoprotéinémie découverte après survenue d’un infarctus du myocarde chez son frère à 43 ans. De plus son père est décédé subitement à 45 ans. Il s’agit d’un ancien sportif de bon niveau, non tabagique, de 85 kg pour 175 cm, avec ratio taille/hanches 0,9. Pression artérielle : 130/80 mmHg. Il est asymptomatique ; l’examen cardiovasculaire comportant un ECG de repos et d’effort est normal. Il existe un discret arc cornéen, sans xanthome cutané ou tendineux. Le bilan biologique contrôlé s’établit ainsi : cholestérol total : 2,96 g par litre ; HDL-cholestérol : 0,35 g par litre ; LDL-cholestérol : 1,90 g par litre ; triglycérides : 1,40 g par litre ; sérum clair ; glycémie à jeun : 0,90 g par litre ; sans aucune autre anomalie. Après enquête et conseils diététiques observés, le résultat demeure insuffisant 3 mois plus tard : cholestérol total : 2,75 g ; HDL : 0,30 g ; triglycérides : 1,30 g. Le poids est stable. On prescrit alors 4 sachets (16 g) de Questran® (colestyramine) par jour. Ce médicament est mal toléré et l’observance est médiocre.
• 2000 :
Madame Paule B., 47 ans, consulte son médecin traitant à l’occasion d’une douleur du gros orteil évocatrice d’une crise de goutte. Ses antécédents sont représentés par une protéinurie dépistée depuis l’âge de 35 ans, en médecine du travail, conduisant à la mise en évidence d’un rein unique gauche congénital, en hypertrophie compensatrice. La pression artérielle était de 160/95 mmHg au repos, la protéinurie à 0,70 g/24 heures, de type glomérulaire, la créatinine plasmatique à 133 μmol/l (normale 45–110). Madame B. a ensuite négligé sa surveillance et une consultation récente de son médecin a montré : un poids à 75 kg pour une taille de 1,60 m, l’existence d’une crise de goutte du gros orteil, une HTA à 170/105 mm Hg. Les examens biologiques aussitôt réalisés montrent une créatinine plasmatique à 507 μmol/l (normale 45–110), une urée à 26 mmol/l (normale 3–6), une uricémie à 487 μmol/l (normale 180–360), un taux d’hémoglobine à 11,5 g/dl (normale 12–16), des triglycérides à 3 mmol/l (normale 0,4-1,5) et une protéinurie à 1,3 g/l.
1) À la suite de la découverte du rein unique, quels types de traitements auraient pu limiter l’aggravation de l’insuffisance rénale ? Indiquez brièvement les modalités pratiques de ce(s) traitement(s).
2) Quelles sont les mesures nutritionnelles à prendre chez cette malade et pourquoi ?
3) Quel traitement proposez-vous pour l’hypertriglycéridémie ?
• 2001 :
Une patiente de 29 ans vous consulte car elle se plaint depuis 5 mois de douleurs articulaires de rythme inflammatoire diffuses et de myalgies. Elle signale également l’existence d’une photosensibilité et d’un syndrome de Raynaud apparu depuis 3 ans. Dans les antécédents, on note une phlébite sus-poplitée du membre inférieur droit survenue l’année dernière et traitée pendant 6 mois par des antivitamine K. L’examen clinique est sans particularité en dehors de l’existence d’un masque érythémato-squameux du visage. Les examens biologiques montrent les résultats suivants : NFS : 3 800 leucocytes/mm 3 ; polynucléaires neutrophiles : 1 400/mm 3 ; lymphocytes : 700/mm 3 ; hémoglobine : normale. Plaquettes : 8 900/mm 3. Glycémie à jeun : normale ; bilan hépatique : normal ; créatinine : 95 μmol/l ; VS : 63 mm à la première heure ; CRP : 37 mg/1 (normale inférieure à 5 mg/l). La recherche de facteur antinucléaire est positive au 1/164 e.
1) Le complément d’investigation biologique précédent n’a pas montré d’anomalie. L’intensité des douleurs articulaires justifie la mise en route d’une corticothérapie. Rédiger précisément l’ordonnance du premier mois de traitement que vous allez remettre à la patiente qui pèse 61 kg (indiquez le nom du corticoïde utilisé, la posologie, les modalités de la prise du traitement, les règles hygiéno-diététiques et les traitements médicamenteux adjuvants).
• 2006 (dossier 2) :
Mr V., âgé de 67 ans, est hospitalisé suite à un malaise accompagné de contracture des mains et d’une gêne respiratoire durant 15 minutes survenu sur la voie publique.
L’anamnèse retrouve qu’il s’agit du troisième épisode de ce type survenu en 6 mois, et qu’il existe par ailleurs une fatigabilité excessive à l’effort, un essoufflement, une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 à 44 kg pour 1,52 m).
Il signale la présence, depuis plusieurs années, de douleurs abdominales associées à des ballonnements, des flatulences et l’émission de selles molles, parfois pâteuses, abondantes. L’examen clinique note une pâleur cutanéomuqueuse. Le reste de l’examen est normal.
Les premiers résultats du bilan biologique prescrit sont les suivants :
– hémoglobine : 9 g/dl ; VGM : 85 μ 3 ; Hte : 30 % ;
– frottis : double population érythrocytaire, microcytaire et macrocytaire ;
– globules blancs : 6 500/mm 3 ; plaquettes : 520 000/mm 3 ;
– ionogramme sanguin normal ; TP : 60 % ; protidémie : 60 g/l ; albuminémie : 30 g/l ;
– cholestérolémie : 3 mmol/l (4 < normale < 6) ; ferritinémie : 5 ng/ml (diminuée) ;
– calcémie : 1,85 mmol/l (2 < normale < 2,6).
L’endoscopie œsogastroduodénale montre un aspect en mosaïque au niveau du deuxième duodénum. Les quatre biopsies pratiquées à ce niveau montrent toutes une atrophie villositaire totale de l’épithélium, associée à un allongement des cryptes, une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire épithélial.
Le bilan complémentaire prescrit donne les résultats suivants :
– hémoglobine : 8,7 g/dl ;
– globules blancs : 6 300/mm 3 ; plaquettes : 650 000/mm 3 ;
– calciurie sur 3 jours consécutifs : varie entre 1,20 et 1,55 mmol/24 heures (2 < normale < 6,2) ;
– phosphatases alcalines : 68 UI/l (normale : < 35) ; gamma-GT : 22 UI/l (normale : < 40 UI/l) ; protidémie totale : 65 g/l ;
– folates : 1 ng/ml (2,4 < normale < 17,5) ; vitamine B12 sérique : 400 pg/ml (200 < normale < 500) ;
– électrophorèse des protéines sériques : albumine : 30 g/l ; gammaglobulines : 10 g/l ; taux normal des immunoglobulines G, A et M sériques ;
– radiographies du bassin et des côtes normales.
Le traitement prescrit est initialement bien suivi et entraîne en 6 semaines une amélioration complète des signes cliniques et biologiques de carence. Un contrôle endoscopique et biopsique du duodénum réalisé un an plus tard atteste d’une quasi-normalisation de la muqueuse duodénale. Trois ans plus tard, le malade revient en consultation. Il se plaint de douleurs abdominales apparaissant 30 à 60 minutes après les repas, localisées au niveau de l’hypocondre droit. Ces douleurs s’accompagnent d’un météorisme abdominal, de borborygmes et d’un arrêt des gaz. Elles cèdent spontanément après 20 à 30 minutes, avec une débâcle gazeuse. On note un amaigrissement de 5 kg. Le traitement prescrit a été interrompu il y a 2 ans, car le malade se sentait « guéri ».
1) Quel traitement a été proposé [ de la maladie cœliaque] ? Quels en sont les grands principes ?
• • 2006 (dossier 5) :
Voir ITEM 233
• 2008 :
Une patiente âgée de 82 ans est hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit, survenue à l’occasion d’une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques pas. Elle a été ménopausée à 46 ans et n’a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l’âge de 65 ans. Elle a par ailleurs des antécédents d’hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de dépression ; elle prend un traitement par Temesta® 2,5 mg (lorazépam), ½ cp. matin et midi et 1 cp. le soir, 1 gélule de Prozac® (fluoxétine) 20 mg par jour et ½ cp. de Stilnox® (zolpidem) au coucher. Elle a également un traitement antihypertenseur et un traitement par Modopar® 62,5 mg (1 cp. matin midi et soir) pour une maladie de Parkinson diagnostiquée il y a deux ans. Elle a une cataracte non traitée. Son poids habituel est 44 kg et sa taille était récemment mesurée à 1,60 m. À son arrivée aux urgences, il n’y a pas de déformation du membre inférieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais douloureuse.
La malade n’aime pas le lait et l’enquête alimentaire vous apprend que les seuls produits laitiers qu’elle consomme de façon journalière sont : à midi un yaourt, et le soir deux petits suisses ; elle boit par ailleurs un demi-litre de Volvic.
1) Ses apports alimentaires calciques vous semblent-ils suffisants ? Justifiez votre réponse.
Cette patiente ne quitte pratiquement plus son domicile, car la marche devient difficile depuis qu’elle a une maladie de Parkinson. Les résultats des explorations biologiques sont les suivants : protides à 55 g/l avec une albuminémie à 30 g/l ; électrophorèse des protides normale et protéinurie nulle ; créatininémie et phosphorémie normales ; calcémie à 2,10 mmol/l et calciurie basse ; 25-OH-vitamine D3 à 5 μg/l (normale : 10–30 μg/l) ; parathormonémie à 70 pg/ml (normale : 15–60 μg/ml).
1) Quel diagnostic portez-vous ? Quel traitement préconisez-vous pour corriger ces anomalies ?
• 2009 :
Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l’aine et les bourses. Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu’il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d’oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (Corenitec®). L’examen clinique trouve un patient obèse (100 kg pour 1,75 m), en bon état général. L’abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min ; FC : 84/min ; TA : 145/80 mmHg ; T° : 37,2 °C). À l’évidence, il s’agit cliniquement d’une récidive de colique néphrétique.
Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation.
1) Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ?
▪ Régime diététique : c’est une modification de l’alimentation spontanée d’un individu dans le but d’en éliminer les effets nocifs momentanément ou définitivement.
▪ Un régime alimentaire n’est efficace qu’à condition d’être bien suivi : il faut en expliquer clairement les modalités, les objectifs et les limites. Il faut donc des objectifs réalistes, éviter les interdits et donner des conseils comportementaux personnalisés.
– un diagnostic ;
– des preuves d’efficacité du régime dans l’affection concernée ;
– l’absence de contre-indications ;
– l’adhésion du patient.
▪ Contextes de prescription de régime diététique : traitement d’une maladie (diabète, obésité), mesures complémentaires de certains traitements médicamenteux (corticoïdes, antivitamine K), certaines situations physiologiques (grossesse) ou pathologiques (insuffisance rénale chronique).
I. RÈGLES DE BASE DE LA PRESCRIPTION D’UN RÉGIME DIÉTÉTIQUE
A. Indication d’un régime diététique
1. Établir le diagnostic
▪ Le diagnostic doit être établi sur des preuves clinico-biologiques.
▪ Dans les régimes d’exclusion, comme le régime sans gluten dans la maladie cœliaque, il faut un diagnostic de certitude histologique (atrophie villositaire à la biopsie duodénale) du fait des contraintes d’un tel régime.
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