ITEM 178. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang
indications, complications. Hémovigilance
Objectifs :
Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention,
les principes de traçabilité et d’hémovigilance.
Prescrire une transfusion des dérivés du sang.
Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée.
Rappel immunologique sur le groupe sanguin :
Plusieurs familles antigéniques définissent le groupe sanguin. Les 2 systèmes principaux sont :
▸ Le groupe ABO.
Il s’agit d’un système tissulaire présent sur la membrane des hématies mais aussi sur l’endothélium vasculaire, le foie, le rein…
Chaque personne produit des anticorps contre les autres antigènes du groupe ABO. Ces anticorps sont naturels (produits dès les 1ers mois de vie) et réguliers (présents chez tous les individus) :
♦ un patient de groupe A possède des anticorps anti-B et peut recevoir du sang A ou O,
♦ un patient de groupe B possède des anticorps anti-A et peut recevoir du sang B ou O,
♦ un patient de groupe O possède des anticorps anti-A et anti-B et ne peut recevoir que du O,
♦ un patient de groupe AB ne possède pas d’anticorps et peut recevoir du sang A ou B ou O.
La compatibilité ABO doit absolument être respectée; en cas d’erreur, il existe une hémolyse massive mettant en jeu le pronostic vital 
.
.▸ Le système Rhésus (Rh).
Il comporte de nombreux antigènes dont cinq sont importants en pratique clinique :
♦ antigène D : le plus immunogène,
♦ antigènes C et c (issus de 2 gènes allèles),
♦ antigènes E et e (issus de 2 gènes allèles).
Ces antigènes sont présents uniquement sur les hématies.
Il n’existe pas d’anticorps naturels mais ils apparaissent après exposition à un sang non compatible (transfusions antérieures, grossesse), ils sont dits immuns. Ils n’existent pas chez tous les individus et sont donc irréguliers (agglutinines irrégulières).
Le groupe Rh D est extrêmement important car très immunogène. Les patients possédant l’antigène D sont dits Rh+, les patients dépourvus de l’antigène D sont dits Rh-.
Exemple : patient Rh- transfusé une 1re fois avec un sang Rh+ : pas de réaction mais apparition d’anticorps anti Rh+. Si 2e transfusion avec Rh+ : hémolyse sévère mettant en jeu le pronostic vital.
La règle minimale est d’observer la compatibilité Rh D mais chez certains patients une plus stricte compatibilité étendue aux antigènes C, c, E, e est respectée (sang phénotypés, cf. infra). Ceci évite l’apparition d’agglutinines irrégulières, posant problème :
♦ chez les femmes jeunes : risque de maladie hémolytique du nouveau-né en cas de grossesse ultérieure,
♦ chez les patients polytransfusés : risque d’hémolyse modérée à l’origine d’une inefficacité transfusionnelle.
Une Recherche d’Agglutine Irrégulière (RAI) doit être systématique et en cas de positivité, le sang doit être comptabilisé (cf. infra).
▸ Les autres systèmes de groupe sanguin.
On les retrouve à la surface des hématies :
♦ le système Kell : le plus immunogène, pris en compte en cas de sang phénotypé, d’autant plus que 90 % de la population caucasienne est Kell négatif (et donc susceptible de s’immuniser),
♦ le système Duffy, ♦ le système Kidd, ♦ les systèmes MNSs, Lewis |  |
Le don de sang
▸ Don standard : il contient 3 éléments : culots globulaires, plaquettes et plasma, qui sont obtenus après séparation par centrifugation séparée en circuit clos et stérile.
▸ Don spécifique : seules les plaquettes ou le plasma sont prélevés par aphérèse ce qui permet d’obtenir une plus grande quantité de ces éléments sans nuire au donneur.
▸ Le plasma, quelles que soient ses modalités d’obtention, peut servir de matière première à l’élaboration de produits stables (immunoglobulines, albumine, fraction coagulante).
▸ La sélection des donneurs est un élément fondamental de la sécurité transfusionnelle, à la fois pour protéger le receveur mais aussi le donneur :
♦ 1re étape : interrogatoire minutieux pour repérer les contre-indications (âge entre 18 et 65 ans, au moins 50 kg, antécédents cardiaques, pulmonaires, diabète…) mais aussi les patients à risque (rapports non protégés, voyages de moins de 4 mois en zone impaludée, pas d’endoscopies dans les 6 derniers mois, pas de cas de Creutzfeldt-Jakob dans la famille…) 
.
.♦ tests sanguins systématiques :
• bilan immuno :
– groupage ABO, Rh D obligatoire en pratique systématiquement complété par les groupages Rh C c E e et Kell,
– recherche d’anticorps anti-A et anti-B et recherche d’anticorps dirigés contre d’autres antigènes de groupe sanguin
• bilan infectieux :
– sérologie + PCR VIH,
– sérologie + PCR VHC,
– sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc) et taux d’ALAT,
– sérologie HTLVI et II,
– sérologie syphilis,
– en cas de voyages (même anciens) en zone d’endémie : sérologie paludisme et maladie de Chagas.
Les produits sanguins labiles
Obtenus par séparation primaire des éléments du sang, leur collecte et leur distribution sont gérées par l’EFS.
3 types
▸ Concentrés de globules rouges standards.
Fractionnement d’un don du sang total.
Conservation : 42 jours à 5 °C.
2 types de manipulations des CG :
♦ qualifications : étude de la caractéristique des hématies du donneur :
• phénotypés : la compatibilité entre le donneur et le receveur est étendue à 5 autres antigènes en plus des groupes ABO et RhD (RhC, Rhc, RhE, Rhe et Kell). Ce processus n’est pas systématique car ces groupes sont moins immunogènes, mais il est indispensable chez les femmes en âge de procréer et chez tous les patients polytransfusés,
• compatibilisé : test de compatibilité au laboratoire entre le sérum du receveur et les hématies de la poche à transfuser. Indispensable chez les patients ayant une RAI positive pour s’assurer de l’absence d’hémolyse,
• CMV négatif : donneur séronégatif pour le CMV. Pour les patients très immunodéprimés,
♦ transformations : manipulations extérieures des CGR :
• déleucocytés : systématique. Se fait par filtration. Permet d’obtenir un taux de leucocytes résiduels dans la poche, très faible dans le but de :
– diminuer les réactions d’alloimmunisation aux antigènes leucocytaires,
– prévenir les réactions type frissons/hyperthermie,
– réduire le risque de transmission de virus contenus dans les leucocytes (CMV, HTLVI),
• irradiés : bloque la potentialité de mitoses des lymphocytes, empêchant une réaction de type greffon contre l’hôte (réactivité des lymphocytes du donneur sur les cellules du receveur). Nécessaire uniquement chez les patients très immunodéprimés (auto ou allogreffe de moelle +++, certaines chimiothérapies lourdes),
• congelés : sang de phénotypes rares, congelés à -80 °C pour une utilisation ultérieure,
• déplasmatisés : le but est d’éliminer les protéines plasmatiques résiduelles.
Indications : déficit congénital en IgA (risque de choc anaphylactique si le receveur est porteur d’anticorps anti-IgA), hémophilie avec anticorps anti-FVIII acquis, réactions allergiques graves non expliquées,
♦ indications des CG :
• anémie aiguë : la décision de transfusion ne doit pas être prise sur le chiffre d’hémoglobine mais sur la tolérance de l’anémie +++. Attention aux patients avec antécédents cardiaques (souffrance myocardique fonctionnelle?). Si l’anémie est bien tolérée, les explorations étiologiques sont primordiales (la transfusion peut fausser certains examens, en particulier les dosages vitaminiques),
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