Partie 17 Urologie

Infections urinaires

Cystite – Infection urinaire basse

• Bandelette urinaire (BU)

• Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Pyélonéphrite

Prostatite

Orchite, épididymite

Antibactériens urinaires (nitrofuranes)

Antibactériens urinaires (oxyquinoléines)

Colique néphrétique aiguë

• Tamisage des urines

Alcalinisants urinaires

Cancer de la prostate

• Biopsies de prostate

Antiandrogènes

Agonistes de la LH-RH

Œstrogènes antiandrogéniques

Rétention d’urine

• Bladderscan

• Sondage vésical

Hypertrophie bénigne de la prostate

• Débitmétrie

Inhibiteurs de la 5 α-réductase-produits extraits de plantes

Alpha-bloquants (prostate)

Incontinence urinaire

• Bilan urodynamique

• Auto-sondages

Antispasmodiques anticholinergiques

Tumeurs de vessie

• Cytologie urinaire

• Cystoscopie

• Instillations endovésicales

Cancer du rein

Cancer du testicule

Dysfonction érectile

Inhibiteur des phosphodiestérases (PDE5)

Injections intracaverneuses

Alpha-bloquants (impuissance)

Priapisme

INFECTIONS URINAIRES

CYSTITE – INFECTION URINAIRE BASSE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s’agit d’une infection bactérienne ou d’une mycose du bas appareil urinaire :

• affirmée par l’ECBU ;

• sans fièvre.

On distingue deux grandes entités :

• infection urinaire basse non compliquée : cystite aiguë simple de la femme entre 15 et 65 ans, sans antécédent urologique (lithiase, tumeur), sans diabète, sans immunosuppression, sans grossesse ;

• infection urinaire basse compliquée : chez l’homme, en postopératoire, chez la femme de plus de 65 ans, en présence d’une immunodépression, d’un diabète, chez la femme enceinte.

Un nombre de cystites ≥ 4/an définit la cystite récidivante.

CAUSES ET MÉCANISMES

Bactériologie

Escherichia coli (80 %), entérlocoque, staphylocoque, Pseudomonas.

Facteurs étiologiques principaux

Obstacle et stase, corps étranger, altération des capacités de défense de l’organisme.

Voie de contamination préférentielle

Voie ascendante à partir du périnée (réservoir de germes digestifs).

Moyens de défense

Longueur de l’urètre, flux permanent, mictions fréquentes, intégrité de la muqueuse vésicale, pH urinaire acide.

Chez l’enfant, l’infection urinaire basse est souvent le témoin d’une pathologie malformative.

DIAGNOSTIC

SINGLES CLINIQUES

• Signes irritatifs : pollakiurie, impériosités mictionnelles.

• Brûlures mictionnelles, pesanteurs pelviennes, douleurs hypogastriques augmentant avec le besoin, urines troubles avec, parfois, hématurie.

• En cas de fièvre : il existe une atteinte parenchymateuse (prostate, rein) et il ne s’agit plus d’une infection urinaire basse.

EXAMEN CLINIQUE

Infection urinaire basse non compliquée

L’examen recherche une complication, un diagnostic différentiel.

Infection urinaire basse compliquée ou cystite récidivante

L’examen clinique recherche une anomalie anatomique, une complication.

EXAMEN COMPLÉMENTARIES

Infection urinaire basse non compliquée

Pas d’examen ou bandelette urinaire.

Infection urinaire basse compliquée ou cystite récidivante

ECBU systématique à chaque épisode infectieux, échographie rénale et vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel, examen clinique avec cystoscopie, autres examens selon l’orientation diagnostique (UIV, cystographie rétrograde, débitmétrie).

COMPLICATIONS

• Infection parenchymateuse : prostatite, orchiépididymite, pyélonéphrite.

• Hématurie.

• Cystites aiguës récidivantes.

ECBU : interprétation.

TRAITEMENT

INFECTION URINAIRE BASSE NON COMPLIQUÉE

• Traitement antibiotique monodose (une dose unique) fosfomycine-trométamol (MONURIL, URIDOZ), ou fluoroquinolone (UNIFLOX, LOGI-FLOX). Un traitement antibiotique de 3 jours peut être proposé en alternative.

• Un ECBU de contrôle ne sera demandé que devant la persistance des signes urinaires, l’apparition de signes généraux, ou la récidive des troubles à l’arrêt du traitement.

• Pas de suivi nécessaire.

• Mesures hygiéno-diététiques à rappeler (cf. Fiche infirmière p. 1607).

INFECTION URINAIRE BASSE NON COMPLIQUÉE

• Traitement de la phase aiguë, adapté à l’ECBU pour une durée de 7 à 10 jours (traitement classique).

• Mesures hygiéno-diététiques.

• Si possible, traiter le facteur de risque.

• Chez la femme enceinte : utilisation des pénicillines ; l’ECBU avec antibiogramme est obligatoire.

CYSTITE RÉCIDIVANTE

• Traitement de la phase aiguë (comme une infection urinaire basse compliquée), puis recherche d’une cause à traiter : anomalie anatomique, comportement à corriger (cf. Fiche infirmière p. 1607). Un traitement prophylactique peut être ensuite proposé : FURADANTINE ou BACTRIM 1 cp./j pendant 6 à 12 mois.

• Alternative au traitement antibiotique au long cours : extraits de canneberge (cranberries d’Amérique du Nord) en jus de fruits, ou CYNDELTA 1 gél./j pendant deux mois, renouvelable après une période d’arrêt.

• Chez les femmes ménopausées : un traitement hormonal substitutif est conseillé, ou un traitement hormonal local (COLPO- TROPHINE crème), visant à favoriser la trophicité vulvaire et à restaurer une flore vaginale.

AUTRES

Cystite à Schistosoma haematobium (bilharziose urinaire)

Praziquantel (BILTRICIDE). Puis suivi régulier à la recherche de complications (sténose, tumeur).

Infection urinaire basse à levures (dès 10³ levures/mL)

Changer de sonde vésicale et refaire un ECBU 3 jours après. En cas de persistance des levures : traitement antifongique.

Fiche Infirmière

EXAMENS

Réaliser bandelette et ECBU : cf. Fiches techniques p. 1607.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Conseiller les mesures hygiéno-diététiques suivantes :

• Boissons abondantes (2 L/j), bien réparties sur 24 h.

• Mictions régulières toutes les 3 h (de qualité satisfaisante et confortable).

• Éviter de retenir la miction en cas d’envie.

• Uriner après les rapports sexuels.

• Après mictions : toilette d’avant en arrière, éviter les savons intimes irritants, éviter les toilettes intimes trop fréquentes.

• Favoriser les sous-vêtements en coton (éviter les sous-vêtements en nylon, les pantalons trop serrés).

• Lutter contre la constipation.

Fiche Technique

BANDELETTE URINAIRE (BU)

Sa valeur prédictive négative est de 98 % : en cas de normalité, on peut quasiment éliminer une infection urinaire.

Elle permet une détection rapide des leucocytes-nitrites.

En cas de positivité ou de résultat imparfait, il est nécessaire de réaliser un ECBU de confirmation.

Fiche Technique

EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)

Réalisation dans des conditions parfaites de recueil, après toilette périnéale.

Sauf prescription particulière, le recueil doit être fait dans un pot stérile, en milieu de jet.

L’analyse au laboratoire doit être immédiate ; sinon les urines doivent être conservées à + 4 °C, pendant au maximum 12 h.

Dans un contexte d’infection urinaire, la cytologie recherche une leucocyturie (plus de 10 éléments/mm³= 10⁴/ mL) ; la présence de globules rouges est habituelle.

L’examen direct et la culture recherchent une bactérie.

PYÉLONÉPHRITE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La pyélonéphrite est une inflammation aiguë de l’épithélium urinaire et du parenchyme rénal.

PYÉLONÉPHRITE AIGUË SIMPLE

Femme de 15 à 65 ans, sans anomalie organique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire, en l’absence de grossesse et de pathologie associée (diabète, immunosuppression).

PYÉLONÉPHRITE AIGUË COMPLIQUÉE

Homme ou femme de plus de 65 ans, enfant de moins de 15 ans, femme enceinte, en cas d’antécédent uro-néphrologique (reflux vésicourétéral, syndrome de la jonction pyélourétérale, autre anomalie anatomique, insuffisance rénale, rein unique, polykystose), contexte postopératoire, obstacle sur la voie excrétrice (calcul, tumeur : pyélonéphrite obstructive), pathologie associée (diabète, immunosuppression).

CAUSES ET MÉCANISMES

La pyélonéphrite aiguë concerne essentiellement la femme.

Elle est la conséquence de la présence d’urines infectées dans le haut appareil.

L’infection se fait en général par voie rétrograde ascendante.

Les atteintes parenchymateuses sont à l’origine de lésions cicatricielles pouvant aboutir à une destruction du parenchyme rénal en cas de récidives multiples.

DIAGNOSTIC

Un obstacle sur la voie excrétrice doit être systématiquement recherché, nécessitant un drainage en urgence.

Le pronostic vital est en jeu en raison du risque de choc septique.

SIGNES CLINIQUES

Fièvre > 38,5 °C, frissons, lombalgies, début brutal ou parfois précédé de troubles mictionnels (infection urinaire basse).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• NFS, VS, CRP : syndrome inflammatoire.

• Bandelette urinaire positive confirmée par un ECBU, hémocultures.

• Bilan préopératoire en cas de pyélonéphrite sur obstacle.

• Réalisation d’examens radiologiques dans le but d’éliminer une anomalie de la voie excrétrice : échographie rénale et vésicale, cliché d’abdomen sans préparation.

En cas de persistance de la fièvre après 3 jours de traitement antibiotique adapté, ou en cas de doute diagnostique, l’uro-scanner confirme la pyélonéphrite, recherche une cause de facteur de gravité (calcul avec pyélonéphrite sur obstacle), recherche une complication (abcès).

Voir tableau p. 1606.

COMPLICATIONS

• Septicémie, choc septique.

• Abcès rénal, pyonéphrose, phlegmon périnéphrétique.

• Destruction rénale progressive, insuffisance rénale.

TRAITEMENT

PYÉLONÉPHRITE AIGUË SIMPLE

Le traitement peut être pratiqué en ambulatoire :

• Antibiothérapie par fluoroquinolone (OFLOCET, CIFLOX) ou céphalosporine de 3^e génération (ROCÉPHINE) ; une monothérapie de 15 jours (minimum 10 jours) est en général suffisante.

• Repos.

• Antalgiques.

PYÉLONÉPHRITE AIGUË COMPLIQUÉE

• Hospitalisation.

• Bi-antibiothérapie par fluoroquinolone associée à un aminoside (CENTALLINE, AMIKLIN). Cette association est maintenue jusqu’à l’apyrexie, relayée ensuite par un traitement adapté à l’antibiogramme pour une durée de 3 semaines.

• Repos.

• Antalgiques.

EN CAS DE PYELONEPHRITE SUR OBSTACLE

Il s’agit d’une indication de drainage en urgence, par montée d’une sonde urétérale ou par mise en place d’une néphrostomie au bloc opératoire, en plus de la prise en charge de la pyélonéphrite aiguë compliquée. Le traitement de la cause de l’obstacle (calcul, tumeur) sera envisagé à distance de l’épisode infectieux.

Fiche Infirmière

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

En cas de pyélonéphrite aiguë compliquée

• Mise en place d’une voie veineuse périphérique.

• Début de l’antibiothérapie après prélèvements biologiques et bactériologiques.

• Surveillance régulière des constantes et de la diurèse.

En cas de pyélonéphrite sur obstacle drainée par une sonde urétérale droite

Le patient doit rester alité afin d’empêcher la migration de la sonde. Vérifier régulièrement la perméabilité des sondes et quantifier la diurèse. La sonde urétérale droite est en général changée en sonde « double J » au bloc opératoire après obtention de l’apyrexie et d’urines correctes.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

• Obtention de l’apyrexie, diminution des douleurs, amélioration de l’état général.

• En cas de persistance de la fièvre après 3 jours de traitement antibiotique adapté : uro-scanner à la recherche d’un abcès, d’un obstacle.

• Un mois après : échographie, bilan biologique et bactériologique de contrôle.

EFFETS SECONDAIRES

Ce sont ceux des antibiotiques.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter l’exposition au soleil en cas de prescription de fluoroquinolones.

• En cas de pyélonéphrite par voie ascendante, donner les mesures hygiéno-diététiques (cf. Fiche infirmière – Cystite p. 1607).

• En cas de pyélonéphrite à répétition, un bilan s’impose comme pour les cystites récidivantes.

PROSTATITE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La prostatite est une inflammation de la glande prostatique.

La prostatite aiguë est en rapport avec une infection bactérienne active.

CAUSES ET MÉCANISMES

La prostatite aiguë correspond à une infection bactérienne du parenchyme prostatique.

Les germes classiques sont le plus souvent en cause (Escherichia coli, Enterobacter) ; d’autres origines sont possibles : germes d’IST (mycoplasme, Chlamydiae), tuberculose, bilharziose.

La contamination a lieu par voie ascendante habituellement ; les causes possibles peuvent être un obstacle à la miction, un acte chirurgical ou d’exploration (cystoscopie). La contamination par voie hématogène est possible.

Les conséquences sont : augmentation du volume de la prostate, élévation du PSA, dysurie, fièvre.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

• Fièvre > 38,5 °C, parfois survenant après un syndrome pseudogrippal (frissons, céphalées, arthralgies).

• Dysurie, pollakiurie, impériosités, brûlures. L’examen clinique recherche un globe vésical, une orchi-épididymite associée, et doit comporter un toucher rectal, trouvant en général une prostate très douloureuse et augmentée de volume.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• ECBU : indispensable, il confirme en général l’infection urinaire.

• Hémocultures en cas de signes généraux marqués.

• Un syndrome inflammatoire est en général retrouvé à la NFS, VS, CRP.

• Le PSA est en général très élevé et ne doit pas être demandé en période aiguë.

• Le résidu post-mictionnel doit être apprécié par une échographie sus-pubienne.

• L’échographie post-mictionnelle permet la mesure du résidu (appareil échographique portatif de type BLADDERSCAN ou BARDSCAN).

COMPLICATIONS

• Rétention aiguë d’urine.

• Abcès prostatique.

• Septicémie, choc septique.

• Orchi-épididymite.

• Évolution vers la prostatite chronique.

TRAITEMENT

L’hospitalisation est nécessaire en cas de signes cliniques marqués ou de retentissement sévère sur l’état général.

ANTIBIOTHERAPIE

Fluoroquinolones (OFLOCET) en monothérapie de 4 à 6 semaines si la prostatite n’est pas sévère.

Bi-antibiothérapie en hospitalisation (fluoroquinolone et aminoside) si la prostatite est sévère. La monothérapie adaptée est poursuivie pendant 4 à 6 semaines en relais après obtention de l’apyrexie.

TRAITEMENT COMPLÉMENTAIRE

Alphabloquant (XATRAL, OMIX) pour lutter contre la dysurie, anti-inflammatoires pendant 10 jours (en cas de dysurie sévère), repos.

Un contrôle à un mois est nécessaire pour juger de l’efficacité du traitement et chercher une étiologie.

EN CAS DE RÉTENTION URINAIRE

Il y a contre-indication à la pose d’une sonde vésicale. La mise en place d’un cathéter suspubien est la règle, sauf en cas de contreindication absolue (cf. Rétention d’urine p. 1 623).

Fiche Infirmière

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Mise en place d’une voie veineuse périphérique.

ÉFFICACITE DU TRAITEMENT

• Obtention de l’apyrexie, diminution des douleurs, amélioration de l’état général.

• En cas de persistance de la fièvre après 3 jours de traitement antibiotique adapté : uro-scanner à la recherche d’un abcès, d’un obstacle.

• Un mois après: échographie, bilan biologique et bactériologique de contrôle, débitmétrie (cf. Fiche technique, chapitre Hypertrophie bénigne de prostate p. 1629).

EFFETS SECONDAIRES

• Surveillance de la tension chez les patients traités par alphabloquants.

• Effets secondaires des antibiotiques.

• Surveillance régulière des constantes et de la diurèse.

• Soins d’un cathéter sus-pubien mis en place pour rétention d’urine.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter l’exposition au soleil en cas de prescription de fluoroquinolones.

• Boissons : 2 L/j, répartis régulièrement sur la journée.

• Mictions régulières (toutes les 3 h).

• Conseils de gestion d’un cathéter suspubien mis en place pour rétention d’urine :

• Soins locaux toutes les 48 h ;

• Vérifier l’absence de coude au niveau du cathéter ;

• Garder la poche déclive.

• Souligner l’importance du bilan un mois après.

ORCHITE, ÉPIDIDYMITE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

On distingue l’orchite (infection aiguë du parenchyme testiculaire), l’épididymite (inflammation en général d’origine bactérienne de l’épididyme) et l’orchi-épididymite (orchite associée à une épididymite).

CAUSES ET MÉCANISMES

Les germes classiques sont le plus souvent en cause (Escherichia coli, Enterobacter) ; d’autres origines sont possibles : germes d’IST (Chlamydiae, gonocoque) volontiers chez l’homme jeune, tuberculose, bilharziose, virus des oreillons (orchite ourlienne).

La contamination a lieu par voie ascendante habituellement ; les causes possibles peuvent être un obstacle à la miction, un acte chirurgical ou d’exploration (cystoscopie).

La contamination par voie hématogène est possible.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

Souvent de début brutal, ils associent des douleurs testiculaires unilatérales, irradiant le long du cordon, à une fièvre élevée (> 38,5 °C) et des frissons.

Il faut rechercher un contexte : urétrite dans les jours qui précèdent, origine iatrogène.

L’examen clinique retrouve un scrotum épaissi et inflammatoire avec une grosse bourse douloureuse ; il doit comporter un toucher rectal à la recherche d’une prostatite.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• ECBU : indispensable, il confirme en général l’infection urinaire.

• Hémocultures en cas de signes généraux marqués.

• Un syndrome inflammatoire est en général retrouvé à la NFS, VS, CRP.

• L’échographie scrotale avec Doppler recherche des signes d’épididymite ou d’abcès.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Torsion du cordon spermatique, traumatisme scrotal, cancer du testicule avec signes subaigus, hernie inguino-scrotale.

COMPLICATIONS

• Abcès.

• Récidive précoce.

• Chronicisation.

• Hypofertilité, stérilité secondaire par la lésion du canal déférent ou de l’épididyme.

TRAITEMENT

L’hospitalisation est nécessaire en cas de signes cliniques marqués ou de retentissement sévère sur l’état général.

ANTIBIOTHÉRAPIE

Fluoroquinolones (OFLOCET 200, 1 cp. 2 fois/j) en monothérapie de 3 semaines et de 6 semaines en cas de prostatite associée, ou céphalosporine de 3^e génération (ROCÉPHINE).

Bi-antibiothérapie en hospitalisation (fluoroquinolone et aminoside) si le tableau est sévère. La monothérapie adaptée est poursuivie pendant 4 à 6 semaines en relais après obtention de l’apyrexie.

TRAITEMENT COMPLÉMENTAIRE

Anti-inflammatoires éventuels, si les signes sont marqués, débutés 48 h après les antibiotiques ; antalgiques ; repos ; port d’un slip ou d’un suspensoir.

Penser à la vérification des sérologies VIH, syphilis, hépatite dans un contexte de MST.

Un contrôle à 1 mois est nécessaire pour juger de l’efficacité du traitement et chercher une étiologie.

EN CAS D’ABCÉDATION

Drainage chirurgical.

ÉPIDIDYMITE CHRONIQUE

Une épididymectomie est à discuter.

Fiche Infirmière

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Mise en place d’une voie veineuse périphérique.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

• Obtention de l’apyrexie, diminution des douleurs, amélioration de l’état général.

• En cas de persistance de la fièvre après 3 jours de traitement antibiotique adapté : échographie scrotale à la recherche d’un abcès.

• Un mois après : échographie réno-vésicoprostatique et scrotale, bilan biologique et bactériologique de contrôle, débitmétrie (cf. Fiche technique, p. 1629).

EFFETS SECONDAIRES

Ce sont ceux des antibiotiques.

On surveille régulièrement les constantes.

ÉDUCATION ET CONSEILS

• Éviter l’exposition au soleil en cas de prescription de fluoroquinolones.

• Boissons : 2 L/j, réparties régulièrement sur la journée.

• Mictions régulières (toutes les 3 h).

• Port d’un slip (éviter les caleçons lâches).

• Éviter les rapports sexuels durant la phase de traitement.

• Traitement du ou des partenaires en cas d’IST.

• Souligner l’importance du bilan 1 mois après.

FICHE PHARMACOLOGIE

ANTIBACTÉRIENS URINAIRES (NITROFURANES)

NITROFURANTOÏNE

Propriétés

Antibiotique bactériostatique à forte élimination urinaire, actif sur de nombreuses souches d’E. coli et autres entérobactéries, ainsi que certains streptocoques.

Indications

Cystites simples (curatif, préventif).

Contre-indications

Grossesse : au 9^e mois (hémolyse possible si déficit en G6PD).

Allaitement : déconseillé.

Insuffisance rénale sévère.

Déficit en G6PD.

Allergie aux furanes.

Précautions d’emploi

Prendre pendant les repas (améliore la tolérance digestive).

Éviter la prise associée d’alcool (effet antabuse). Efficacité modeste à pH urinaire alcalin (pour certains, acidification urinaire associée).

Effets secondaires

Nausées et vomissements fréquents.

Effet antabuse avec l’alcool.

Réactions immuno-allergiques générales, cutanées, pulmonaires.

Neuropathies optiques et périphériques.

Hypertension intracrânienne.

Hémolyse aiguë (si déficit en G6PD).

Interactions médicamenteuses

Résorption limitée par les antiacides.

Antagonisme avec les quinolones.

ANTIBACTÉRIENS URINAIRES (OXYQUINOLÉINES)

Nitroxoline

Propriétés

La nitroxoline est un agent antibactérien rattaché aux dérivés des oxyquinoléines.

Indications

Traitement des infections urinaires basses non compliquées à germes sensibles principalement chez la jeune femme (curatif).

Contre-indications

Grossesse.

Allaitement.

Insuffisance rénale sévère.

Précautions d’emploi

Prendre pendant les repas (améliore la tolérance digestive).

Effets secondaires

Troubles digestifs mineurs.

Interactions médicamenteuses

Ne pas associer avec d’autres médicaments contenant des hydroxyquinoléines ou leurs dérivés.

Cas rapportés d’augmentation de l’activité des anticoagulants.

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE AIGUË

FICHE MALADIE

DÉFINITION

La colique néphrétique aiguë est une manifestation clinique algique en rapport avec la distension aiguë du haut appareil urinaire.

CAUSES ET MÉCANISMES

La cause de la distension est un obstacle aigu, d’étiologie variable (calcul, caillots, compression).

Un calcul est le plus souvent à l’origine d’une colique néphrétique, mais le contexte clinique est important.

Il n’y a pas de corrélation entre la taille d’un calcul et son retentissement. La colique néphrétique aiguë traduit l’engagement du calcul issu d’un fond de calice où il s’est formé dans la voie excrétrice d’aval. La douleur est le résultat de la mise en tension brutale de la voie excrétrice et de la capsule rénale.

La dilatation n’a pas forcément le temps de se produire ce qui explique l’absence de dilatation échographique dans les premières heures de colique néphrétique aiguë.

Une rupture spontanée de la voie excrétrice peut survenir au niveau de la jonction voie excrétrice-calice : rupture de fornix, entraînant une extravasation d’urines dans l’espace péri-rénal.

DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES

La crise de colique néphrétique est de début brutal ; la douleur, typique, est de siège lombaire, unilatérale, irradiant de haut en bas et vers l’avant, descendant vers les organes génitaux externes.

L’évolution se fait par crises. Il n’existe pas de position antalgique. Des signes digestifs sont souvent associés : nausées de vomissements, arrêt du transit. La présence de signes urinaires, comme une pollakiurie, des impériosités, évoque un calcul de localisation basse, à proximité de la vessie.

L’examen clinique retrouve en général une fosse lombaire douloureuse et permet de rechercher des signes de gravité : fièvre supérieure à 38,5 °C, anurie, signes de choc.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• Bandelette urinaire : pH urinaire, recherche d’une hématurie microscopique.

• ECBU (infection urinaire, cristaux).

• Créatininémie (fonction rénale).

• Échographie rénovésicale et radiographie d’abdomen sans préparation : elles permettent de déceler des calculs, de visualiser une dilatation, de déterminer le caractère radioopaque ou radiotransparent d’un calcul.

• Scanner spiralé sans injection ou uro-scanner injecté : en première intention à la place du couple échographie-radiographie d’abdomen sans préparation, ou en cas de non-visualisation de calcul sur les examens précédents.

• Urographie intraveineuse : elle a une place privilégiée pour le bilan morphologique, sans urgence.

COMPLICATIONS

• Colique néphrétique aiguë fébrile (pyélonéphrite sur obstacle).

• Insuffisance rénale aiguë obstructive (colique néphrétique sur rein unique).

• Colique néphrétique hyperalgique (résistant au traitement bien conduit de la crise).

• Terrain fragile : femmes enceintes (dilatation physiologique du côté droit), hématurie sur traitement par antivitamines K, patients âgés, rein unique fonctionnel.

TRAITEMENT

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE NON COMPLIQUÉE

L’objectif principal est de soulager le patient.

La restriction hydrique n’est plus la règle.

Le calcul sera traité secondairement, en sachant que 80 % des calculs de 6 mm s’éliminent spontanément.

Le traitement médical consiste en :

• anti-inflammatoires non stéroïdiens : PROFÉNID 100 mg 3 fois/j, IV ou en suppositoire ;

• antispasmodique : SPASFON 6 amp. IV par jour, ou 6 dragées per os par jour ; avec SPASFON LYOC si besoin ;

• antalgique : chlorhydrate de morphine.

On parle de crise hyperalgique en cas de résistance à l’association anti-inflammatoire/ morphinique.

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE COMPLIQUÉE

Colique néphrétique fébrile

Urgence : drainage chirurgical des urines par pose d’une sonde urétérale associé à une antibiothérapie par voie veineuse.

Insuffisance rénale obstructive

Urgence : drainage chirurgical des urines par pose d’une sonde urétérale.

Colique néphrétique hyperalgique

Drainage chirurgical des urines par pose d’une sonde urétérale.

Femmes enceintes

Décubitus latéral gauche, antispasmodique, paracétamol. En cas de calcul confirmé et de non-amélioration clinique, un drainage chirurgical des urines par pose d’une sonde urétérale est nécessaire.

Fiche Infirmière

EXAMENS

• Température, constantes.

• Pratiquer une bandelette urinaire en notant : pH, hématurie, mais aussi leucocyturie et nitrites.

• Prélèvement d’un ECBU.

• Examens prescrits par le médecin.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Pour le traitement médical

Perfusion.

Pour le traitement chirurgical

Vérifier la stérilité des urines avant chirurgie et l’arrêt de tout traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

En postopératoire :

• soins de sonde vésicale ;

• en cas de sonde urétérale droite solidarisée à une sonde vésicale, le patient ne doit pas se lever en raison du risque de déplacement de cette dernière. Vérifier sa perméabilité.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

• Évaluation de la douleur, surveillance des constantes (température).

• Perméabilité des sondes.

• Tamisage des urines (cf. Fiche technique p. 1616) avec récupération éventuelle des calculs qui seront analysés au mieux par examen spectrophotométrique.

• Radiographie d’abdomen sans préparation après chirurgie.

SURVEILLANCE

• Surveillance des douleurs et de la diurèse.

• Survenue d’une complication : hyperthermie, anurie.

• Surtout, en cas d’insuffisance rénale aiguë obstructive : survenue d’un syndrome de la levée d’obstacle se manifestant par une hyperdiurèse qui devra être comptabilisée et compensée par voie IV.

EFFETS SECONDAIRES

Ulcère sous traitement anti-inflammatoire.

ÉDUCATION ET CONSEILS

Le patient doit être revu en consultation entre 15 jours et 1 mois après.

Une activité physique régulière est recommandée, avec diurèse de 2 L/j.

Les eaux conseillées dépendent de la nature du calcul. Seule l’eau plate (Évian, Volvic) la plus neutre possible peut être recommandée à cette phase, en dehors du cadre du calcul d’acide urique qui relève d’une alcalinisation par Vichy-Célestins (une bouteille par jour en plus des autres apports).

Le tamisage des urines est essentiel afin de récupérer les calculs pour les analyser.

Le patient doit reconsulter en urgence en cas d’apparition de fièvre supérieure à 38,5 °C ou en cas de survenue d’une nouvelle colique néphrétique résistant au traitement antiinflammatoire.

En postopératoire, les patients porteurs d’une sonde « double J » doivent uriner souvent, sans pousser. Il s’agit d’un matériel étranger qui peut être irritant sur le plan mictionnel, avec comme manifestations : besoins urgents ou fréquents d’uriner, sang dans les urines. La présence de cette sonde supprime le mécanisme antireflux de l’arrivée de l’uretère dans la vessie, permettant ainsi aux urines de remonter de la vessie vers le rein, ce qui peut se traduire par des lombalgies. En cas de mauvaise tolérance à la sonde ou de manifestations anormales d’apparition récente (douleur), ou encore en cas de fièvre, les patients doivent demander l’avis du médecin.

Fiche Technique

TAMISAGE DES URINES

Toutes les mictions doivent être recueillies dans un bassin ou dans un pistolet puis versées dans des flacons transparents de grande contenance dont l’ouverture est recouverte par une compresse maintenue tendue par un élastique ou un sparadrap. Les urines sont ainsi comptabilisées et un éventuel calcul recueilli sur la compresse. Les fragments de calculs doivent être récupérés et adressés en totalité pour examen spectrophotométrique.

FICHE PHARMACOLOGIE

ALCALINISANTS URINAIRES

Bicarbonate de sodium

Sels de citrate

Trométamol (ou THAM) + citrates de sodium et de potassium

Propriétés

L’alcalinisation favorise la solubilisation des cristaux d’acide urique et de cystine.

Indications

Lithiase urique (prévention, traitement).

Lithiase cystinique.

Acidoses tubulaires distales.

Contre-indications

Alcalose.

pH urinaire 7 (et lithiase infectieuse).

Surcharge hydrosodée (sauf pour le trométamol qui ne contient pas de sel).

Hyperkaliémie (pour le citrate de potassium).

Précautions d’emploi

Risque d’alcalose métabolique en cas de fortes doses et d’insuffisance rénale avancée.

Prudence chez l’insuffisant cardiaque (sauf trométamol).

Effets secondaires

Diarrhée, gastralgies.

Surcharge hydrosodée (sauf trométamol).

Hyperkaliémie (citrate de potassium).

Interactions médicamenteuses

Quinidine.

CANCER DE LA PROSTATE

FICHE MALADIE

DÉFINITION

Il s’agit dans plus de 95 % des cas d’un adénocarcinome.

Il se développe au niveau de la zone périphérique dans 70 % des cas et dans la zone de transition dans 30 % des cas.

Le cancer de prostate est fréquemment multifocal.

CAUSES ET MÉCANISMES

Le cancer de prostate est hormonodépendant.

L’androgène biologiquement actif sur la prostate est la DHT (dihydrotestostérone) qui résulte de la conversion de la testostérone sous l’effet de la 5α-réductase.

Les facteurs favorisant sont l’âge, l’hérédité (antécédents familiaux), l’alimentation (incidence plus faible au Japon), l’origine ethnique (Noirs plus exposés).

DIAGNOSTIC

STADE LOCAL

Au stade local, le cancer de prostate n’entraîne aucun signe fonctionnel.

Le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments comportant le toucher rectal et non seulement la valeur mais aussi l’évolution du dosage du PSA sérique.

Un dépistage individuel est proposé aux patients entre 50 et 75 ans. En cas de patients à risque (origine africaine, antécédents familiaux), le dépistage est proposé à partir de 45 ans.

Toute anomalie du toucher rectal ou toute augmentation progressive isolée du PSA (> 4 ng/mL) doit conduire à la réalisation de biopsies de prostate.

Le diagnostic est porté uniquement sur preuve histologique, obtenue en général après réalisation de biopsies de prostate échoguidées. La topographie et le type de cancer sont décrits (adénocarcinome, en général), avec le score (somme de deux grades) de Gleason correspondant au degré de. dédifférenciation de la tumeur.

PSA

L’antigène spécifique de la prostate (PSA) est une enzyme de liquéfaction du sperme, présent dans le liquide prostatique (qui contribue à la constitution du sperme). Une partie du PSA est retrouvée au niveau sanguin, dont le taux peut être augmenté en cas de toucher rectal, de traumatisme (sonde, résection trans-urétrale de prostate), d’infection (prostatite), d’hypertrophie bénigne de prostate, mais aussi de cancer de prostate.

Le suivi du PSA doit être réalisé dans le même laboratoire avec la même technique de dosage.

Le dosage de la fraction libre du PSA dans le sang avec réalisation du rapport libre sur total, est intéressant en cas de PSA total compris entre 4 et 10 :

• si le rapport est supérieur à 25 %, la probabilité de cancer est faible ;

• s’il est inférieur à 10 %, la probabilité de cancer est forte.

Dans certains cas, le cancer de prostate est découvert suite à une intervention pour hypertrophie bénigne de prostate.

Examens complémentaires

• IRM endorectale : selon les équipes, en préopératoire.

• En cas d’éléments pronostiques péjoratifs (grade de Gleason 4 ou plus, PSA > 10 ng/mL, T3 au toucher rectal) : scanner abdominopelvien, scintigraphie osseuse, échographie rénale.

STADE ÉVOLUÉ (ATTEINTE GANGLIONNAIRE, MÉTASTASES)

La symptomatologie est liée aux différentes atteintes :

• Extension locorégionale : dysurie, rétention, envahissement urétéral avec hydronéphrose puis insuffisance rénale, atteinte du sphincter avec incontinence, envahissement de la paroi avec douleurs, envahissement du rectum avec rectorragies.

• Extension ganglionnaire : lymphœdème pelvien et des membres inférieurs, compression urétérale.

• Extension métastatique : douleur en rapport avec une dissémination osseuse.

Examens complémentaires

PSA, scanner abdominopelvien, scintigraphie osseuse, échographie rénale.

TRAITEMENT

POUR UN CANCER LOCALISÉ

Un traitement curateur sera proposé selon l’âge, l’espérance de vie, le stade du cancer (clinique, PSA, Gleason).

Traitements validés

• Chirurgie : prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral (à ciel ouvert ou laparoscopique).

• Radiothérapie externe.

Autres

• Surveillance simple : elle peut être proposée chez un homme asymptomatique, avec un cancer peu évolutif et, surtout, d’espérance de vie inférieure à 10 ans.

• Curiethérapie : implants radioactifs disposés dans la prostate.

• Ultrasons focalisés de haute intensité délivrés par voie endorectale.

STADE LOCALEMENT AVANCÉ ≥ T3)

Hormonoradiothérapie comportant une radiothérapie externe associée à une hormonothérapie temporaire.

L’attitude actuelle tend à réaliser des associations de traitements (dont un traitement local).

Le CASODEX 150 tient ainsi une place en adjuvant, par exemple après chirurgie, en améliorant le contrôle local et en diminuant la survenue des métastases.

STADE MÉTASTATIQUE : HORMONOTHÉRAPIE

L’hormonothérapie vise à bloquer la stimulation hormonale du cancer et à stopper son évolution. Le développement d’une hormonorésistance est la règle (cf. infra p. 1618) ; le délai de survenue est variable selon le degré de différenciation du cancer.

Castration chirurgicale

Pulpectomie.

Castration chimique

• Schémas classiques :

– blocage androgénique simple par analogue de la LH-RH (ZOLADEX, ENANTONE, DÉCAPEPTYL…) par voie SC ou IM ;

– blocage androgénique complet par association d’un analogue de la LH-RH (ZOLADEX, ENANTONE, DÉCAPEPTYL…) par voie SC ou IM à un antiandrogène (CASODEX, ANANDRON) per os.

• Schémas alternes :

– hormonothérapie intermittente ;

– antiandrogènes en monothérapie (CASODEX, ANDROCUR).

PHASE D’HORMONORÉSISTANCE

• Œstrogénothérapie (DISTILBÈNE) et/ou chimiothérapie, corticothérapie.

• Traitement des douleurs osseuses par diphosphonates, morphiniques, irradiation métabolique (strontium).

Fiche Infirmière

EXAMENS

Assister le médecin dans la réalisation des biopsies de prostate : cf. Fiche technique p. 1619.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

SOINS – TRAITEMENT

Pour le traitement chirurgical

• Vérifier la stérilité des urines avant chirurgie et l’arrêt de tout traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

• Vérifier la perméabilité de la sonde en postopératoire, qui est laissée environ une semaine.

• Une incontinence urinaire est classique en postopératoire. Celle-ci pourra relever d’une rééducation.

• Le port de bas de contention et la prescription d’une isocoagulation préventive (LOVENOX 20 mg ou 40, FRAXIPARINE 0,3 mL, FRAGMINE 2 500–5 000 UI une injection SC quotidienne) sont recommandés.

Pour la radiothérapie

Traitement des complications : rectite, diarrhée, rectorragies, cystite, hématurie.

Pour le traitement médical (hormonothérapie)

Les antiandrogènes sont prescrits per os alors que les analogues de la LH-RH sont administrés en injectable. La voie SC est la plus fréquente (sauf pour le DÉCAPEPTYL qui s’administre en IM). Les implants sous-cutanés (ZOLADEX, BIGONIST) sont insérés à l’aide d’une aiguille plus volumineuse, bien tolérée par les patients. Une compression du point de ponction peut être nécessaire en cas de saignement. Pour le ZOLADEX, le dispositif d’injection comporte comme sécurité une aiguille rétractable (Safe system).

Les injections d’analogue de la LH-RH se font en général au rythme de tous les 3 mois par un/une IDE.

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