Urologie

SOMMAIRE

NOTES

 

CANCER DE LA PROSTATE (1)

Dépistage [1]

L’étude ERSPC (European Randomized Study of screening for Prostate Cancer) confirme la réduction de mortalité de 21 % en cas de dépistage systématique du cancer de la prostate par le PSA par rapport l’absence de dépistage, chez des hommes européens âgés de 55 à 69 ans, suivis pendant au moins 11 années. Cette baisse de mortalité atteint 29 % pour les hommes ayant effectivement réalisé le dépistage. Dans cette étude, après ce suivi de 11 ans, pour éviter un décès par cancer de la prostate, 1 055 hommes doivent être dépistés et 37 doivent être traités. Cette analyse après 2 années de suivi supplémentaires confirme que le dépistage par PSA diminue de façon importante la mortalité par cancer de la prostate.

Les résultats de cette étude sont très favorables au dépistage, même si certaines limites méthodologiques ne permettent pas encore aujourd’hui de se prononcer définitivement en faveur du dépistage systématique ou dépistage de masse : le dépistage par décision individuelle reste donc recommandé par l’AFU et, en pratique, utilisé par plus de 2 hommes sur 3 en France. Ce dépistage implique une information claire du patient portant sur le cancer de la prostate, ses risques d’évolution, son dépistage et sa prise en charge, d’où l’importance de campagnes d’information largement diffusées vers le grand public et les professionnels de santé.

L’AFU rappelle l’importance de la discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, de chaque cas de cancer de prostate diagnostiqué, qui doit prendre en compte l’âge, l’agressivité (grade), le nombre et la longueur de biopsies envahies, la vélocité du PSA, etc. La surveillance active doit être systématiquement évaluée comme les autres modalités de traitement. La stratégie thérapeutique doit ensuite être discutée avec le patient.

À l’issue de l’analyse critique des articles issus des études ERSPC et PLCO publiés en mars 2009 et au vu des travaux récents parus en France, l’HAS a considéré qu’aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la réévaluation de l’opportunité de la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA.

Cancer localisé [2]

Score de Gleason

Le score de Gleason correspond au grade de la tumeur.

Le pathologiste évalue la différenciation des glandes tumorales selon un score allant de 1 (très différencié) à 5 (très indifférencié).

Le score de Gleason correspond à la somme du contingent le plus représenté suivi du contingent au grade le plus élevé (addition des 2 grades.

Ainsi, il varie de 2 à 10 et est exprimé de la façon suivante (le premier chiffre correspondant au score du contingent le plus représenté) : 4+3, 3+4, 4+4, etc.

Confiné à la prostate (stades T1 ou T2, NO, MO). Souvent décelé sur des copeaux de résection d’adénome de prostate, ou après biopsies prostatiques effectuées pour PSA élevé.

– Cancer à bas risque : score de Gleason ≤ 6 et PSA < 10 ng/mL.

– Cancer à risque intermédiaire : Gleason 7 et PSA 10 à 20 ng/mL.

– Cancer à haut risque : Gleason ≥ 8 ou PSA > 20 ng/mL.

Surveillance seule

Raisonnable et licite si l’espérance de vie est inférieure à 10 ans, pour des cancers à bas risque. Un traitement médical pourra être secondairement proposé en cas de signes d’évolutivité clinique (toucher rectal) ou biologique (augmentation des PSA, dosés tous les 3 mois la 1^re année, nouvelles biopsies prostatiques à 1 an).

ANTIANDROGÈNES

PROPRIÉTÉS

Antiandrogéne non stéroïdien bloquant les récepteurs des androgènes, sans autre activité hormonale.

INDICATIONS

Cancer de la prostate, en prescription simultanée avec une castration chirurgicale ou médicale par agonistes de la LH-RH ou en continu pour un blocage androgénique total. Au premier mois de la castration chimique la prescription est destinée à éviter le flare up et doit être débutée quelques jours avant.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance hépatique.

Nilutamide : insuffisance respiratoire (risque de Pneumopathie interstitielle).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Surveiller les transaminases, l’état respiratoire, la vision. Interrompre le traitement en cas d’élévation des transaminases, de dyspnée, de troubles de l’accommodation et de la vision des couleurs.

EFFETS INDÉSIRABLES

Troubles de l’érection.

Bouffées de chaleur.

Troubles de l’accommodation à l’obscurité et de la vision des couleurs.

Effet antabuse et hépatite.

Troubles digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.

Aplasie médullaire.

Pour le flutamide il faut noter la possibilité de méthémoglobinémies et de photosensibilisation.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Le nilutamide peut perturber le métabolisme des antivitamines K. phénytoïne. propranolol chlordiazépoxyde. diazépam et théophylline

En cas de traitement anticoagulant : contrôler l’INR et réduire si nécessaire la posologie des AVK.

AGONISTES DE LA LH-RH (1)

AGONISTES DE LA LH-RH (2)

PROPRIÉTÉS

Les agonistes de la LH-RH sont des décapeptides de synthèse qui provoquent l’arrêt de la sécrétion de LH hypophysaire. Ils se fixent en effet sur les récepteurs de la LH-RH et empêchent l’action de cette hormone. Ils suppriment ainsi la fonction testiculaire et entraînent une réduction des taux de la testostérone sérique équivalents à ceux d’une castration.

Lors de l’instauration du traitement, il existe une stimulation initiale du taux de LH (effet flare up) qui provoque une élévation transitoire de la testostérone et un risque de poussée évolutive d’un cancer. Il convient à ce stade d’associer un antiandrogéne périphérique, pendant 1 mois environ.

INDICATIONS

Cancer de prostate métastasé.

Cancer de prostate extracapsulaire et cancer localisé évolutif non justiciable d’un traitement curatif.

Cancer de prosatate localisé à risque intermédiaire ou élevé, en association avec la radiothérapie.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité aux composants.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Vérification de l’effet biologique et du PSA tous les 6 mois (et de la testostéronémie en cas de doute sur l’observance).

EFFETS INDÉSIRABLES

Poussée évolutive lors du début du traitement évitée par l’adjonction systématique d’antiandrogènes périphériques.

Manifestations de la castration : bouffées de chaleur, troubles de l’érection, gynécomastie. Rarement : fièvre, nausées, vomissements, constipation ou diarrhée, arthralgies.

Manifestations cardiovasculaires : hypertension artérielle, tachycardie, palpitations.

Troubles neurologiques et psychiatriques (troubles de la vue, syndrome dépressif, somnolence), chute des cheveux qui doivent faire changer de produit ou interrompre le traitement.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aucune dans cette indication.

CANCER DE LA PROSTATE (2)

Traitement curatif

Prostatectomie totale ou radiothérapie à dose curative justifiées si l’espérance de vie est > 10 ans. Les 2 traitements ont a priori une efficacité comparable avec un avantage pour la chirurgie en survie sans progression après 12 ans. La curiethérapie est une option valable pour les petits cancers (moins de 20 mm sur les biopsies) à bas risque uniquement au sein de prostates d’un volume total inférieur à 50 mL.

Prostatectomie totale (ou « radicale ») Technique

La lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale doit être réalisée pour les cancers à haut risque ou à risque intermédiaire, et si le bilan d’imagerie (TDM, IRM ou TEP-scan à la choline) montre des adénopathies ilio-obturatrices.

La chirurgie, réalisée par voie ouverte ou laparoscopique, avec ou sans assistance robotisée, consiste en une ablation de la prostate, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles. La préservation des bandelettes neurovasculaires où cheminent les nerfs érecteurs est possible si la tumeur est petite et intracapsulaire.

Complications

• Les troubles de l’érection sont fréquents (80 % des cas), même après conservation des nerfs érecteurs (50 % des cas).

• L’incontinence permanente est rare (< 5 %) mais l’incontinence d’effort est fréquente (20 %, augmente avec l’âge).

• La sténose de l’anastomose urétro-vésicale est rare.

Après prostatectomie totale, le taux de PSA à 2 mois doit être indétectable.

Radiothérapie externe

• Environ 76 Gy délivrés en fractionné (5 séances/sem. pendant 1 mois).

• Les complications sont l’asthénie (marquée et fréquente), les troubles de l’érection (50 %), l’incontinence (1 à 5 %), les cystites, redites ou iléites radiques, et les sténoses urétrales, plus rarement urétérales.

La chute des PSA est très progressive, s’étalant parfois sur 1 à 2 ans. Le PSA n’est qu’exceptionnellement indétectable. La guérison est définie par un PSA stable à son niveau le plus bas.

Curiethérapie

• Implantation percutanée sous contrôle échographie et endoscopique de grains d’iode 125.

• Nécessite une hosptialsation de 24 h.

• Les complications sont comparables à la radiothérapie externe mais les troubles de l’érection et les troubles de la continence sont plus rares. En revanche, la pollakiurie et la dysurie sont des complications fréquentes; la curiethérapie n’est donc pas proposée en cas d’adénome prostatique associé ou en cas de troubles urinaires du bas appareil.

Cancer localement avancés et cancer métastatiques [2]

Stades T3 N0 ou NxMO

Chez les patients jeunes, une radiothérapie peut être utilisée à visée curative, en association avec une hormonothérapie par agonistes de la LH-RH pendant 2 ans. Dans certains cas selectionnés, une prostatectomie totale peut être proposée associée un curage ganglionnaire étendu (ilioobturateur, iliaque primitif, pré-sacré, iliaque interne).

Stades T4, N+ ou M+

Grâce à l’hormonodépendance du cancer prostatique (80 %) un traitement palliatif par castration est très efficace. Il peut être mis en œuvre dès le diagnostic porté ou dès l’apparition des symptômes cliniques.

Castration chirurgicale

Pulpectomie ou orchidectomie bilatérale : c’est le traitement le plus simple et le moins coûteux.

Castration chimique ou médicamenteuse

En cas de refus du patient ou de contre-indications à la chirurgie, plusieurs traitements hormonaux sont possibles.

ŒSTROGÈNES ANTIANDROGÉNIQUES

PROPRIÉTÉS

Les œstrogènes à forte dose (œstradiol retard) et les œstrogènes de synthèse ont une action directe sur le tissu prostatique cancéreux et une action indirecte d’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophysaire induisant la diminution de la sécrétion d’androgènes.

INDICATIONS

Cancer de la prostate hormono-dépendant.

CONTRE-INDICATIONS

Maladies thromboemboliques, cardiovasculaires et hépatiques.

Diabète, obésité, insuffisance rénale.

Intoxication tabagique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Surveillance du poids, de la PA, dépistage clinique des symptômes faisant craindre une complication : céphalées, troubles oculaires, épilepsie, asthme, dépression et troubles métaboliques (hyperglycémie, hypettriglycéridémie, hypercholestérolémie).

EFFETS INDÉSIRABLES

Outre les effets de la castration (gynécomastie, troubles de l’érection, bouffées de chaleur), hypertension artérielle, œdème des membres inférieurs, accidents vasculaires et thromboemboliques, ictère et adénome hépatique, hyperli-pidémie, épilepsie.

Douleurs et démangeaisons anogénitales.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Inhibition de l’efficacité de médicaments à métabolisme hépatique : rifampicine. barbituriques, hydantoïnes.

PROPRIÉTÉS

Double action œstrogénique et chimiothérapeutique.

INDICATIONS

Cancer prostatique métastatique en échappement hormonal.

CONTRE-INDICATIONS

Celle des œstrogènes : ne doit pas être utilisé en première intention du cancer prostatique.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Surveillance de l’hémogramme et des tests hépatiques.

En cas de risque thromboembolique un traitement anticoagulant est justifié.

EFFETS INDÉSIRABLES

Nausées, vomissements (associer un traitement antiémétique), accidents thromboemboliques.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Éviter les produits lactés et les médicaments contenant du calcium.

Adapter le traitement des diabétiques (effet hyperglycémiant).

CANCER DE LA PROSTATE (3)

Traitements du cancer de prostate métastatique hormonosensible [1]

Blocage antiandrogénique hypophysaire par agonistes de la LH-RH

Les produits les plus utilisés sont les analogues de la LH-RH (ENANTONE LP, ZOLADEX, DÉCAPEPTYL LP, ELIGARD). La posologie est, selon les formes, d’une seule injection trimestrielle ou semestrielle. Le traitement est poursuivi à vie avec éventuellement des périodes d’interruption selon la tolérance clinique (on parle alors de traitement séquentiel). Durant le 1^er mois l’association d’un antiandrogène périphérique est nécessaire pour éviter une poussée évolutive du cancer liée à l’élévation de testostérone due à l’augmentation temporaire de l’activité hypophysaire (effet flare up). Il n’est indiqué qu’en cas de métastases osseuses rachidiennes ou de risque fracturaire métastatique.

Le blocage complet par un agoniste de la LH-RH et un antiandrogène périphérique, le plus souvent non stéroïdien, n’est plus très utilisé, en l’absence de bénéfice sur le traitement par agoniste seul. En revanche, en cas de progression (cancer hormonorésistant), l’adjonction de l’antiandrogène périphérique ou d’oestrogènes peut retarder la progression biologique.

Blocage par antagoniste de la LH-RH

Le dégarélix (FIRMAGON) est une nouvelle molécule ne nécessitant pas d’association avec un antiandrogène (pas de flare up) et permettant l’obtention rapide d’une castration. Son schéma thérapeutique est cependant différent des agonistes : 2 inj. SC profondes de 120 mg (= 240 mg) puis une inj. mensuelle de 80 mg.

Blocage par antiandrogène périphérique dans le cancer hormonosensible

Antiandrogènes stéroïdiens

L’acétate de cyprotérone (ANDROCUR) : 4 à 6 cp./j a une double action :

– essentiellement périphérique en empêchant l’action des androgènes sur les organes cibles, dont la prostate;

– antigonadotrope.

Antiandrogènes non stéroïdiens

Ces médicaments : ANANDRON, EULEXINE, CASODEX sont moins efficaces en monothérapie et prescrits en complément des agonistes.

Œstrogènes

On utilisait DISTILBÈNE. Son emploi est maintenant peu courant, du fait de ses nombreux effets indésirables surtout cardiovasculaires.

Surveillance

La surveillance repose principalement sur le toucher rectal, le taux de PSA, la testostéronémie (dosée à 3 mois : pour vérifier la compliance au traitement).

D’autres examens (fonction rénale, écho-graphie, scintigraphie osseuse, etc.) seront prescrits en fonction des symptômes.

ANTAGONISTE DE LA LH-RH

PROPRIÉTÉS

Antagoniste sélectif des récepteurs de la LH-RH. Il implique une diminution de la sécrétion de la LH, de la FSH et donc de la testostérone. Les taux de DHT circulante sont corrélés à la diminituion de sécrétion de testostérone qui est maintenue sous le seuil de castration médicale. Temps de demi-vie : 28 F pour la dose d’entretien, expliqué par la libération très lente du composé à partir du dépôt formé au site d’injection.

INDICATIONS

Traitement du cancer hormonodépendant avancé de la prostate.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité au dégarélix.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

FIRMAGON doit être exclusivement administré par voie SC et pas par voie IV.

La diminution prolongée des taux d’androgènes peut conduire à un allongement de l’intervalle QT, il faut également s’attendre à un effet sur la densité osseuse.

Diminution de la tolérance au glucose et aggravation d’un diabète préexistant possibles.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les réactions au site d’injection sont fréquentes à l’initiation du traitement mais sont transitoires et de sévérité faible. Elles se caractérisent par une douleur, un érythème local et parfois un gonflement qui peut être induré.

Les effets observés sont pour la plupart directement liés à la suppression de la sécrétion de testostérone : bouffées de chaleur, prise de poids, anémie, hyperhidrose, gynécomastie, atrophie testiculaire, dysfonction érectile et fatigue.

D’autres effets indésirables sont observés : insomnies, céphalées, nausées, vomissements ainsi qu’augmentation des transaminases hépatiques.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Acunune étude d’interaction spécifique n’a été menée. Le dégarélix n’est ni inducteur, ni inhibiteur ni pris en charge par les principaux CYP450 humains.

Un allongement de l’intervalle QT est attendu en raison de la suppression androgénique, il convient d’évaluer avec précaution toute utilisation concomitante avec les médicaments connus pour allonger l’intervalle QT : les antiarythmiques de classe 1A (quinidine, etc.) et III (amiodarone, etc.), les neuroleptiques, certains antidépresseurs, les fluoroquinolones, les macrolides, les imidazolés et triazolés.

CANCER DE LA PROSTATE (4)

Cancer de prostate métastatique hormonorésistant

Après une période moyenne d’environ 24 mois, le cancer de prostate devient hormonorésistant (échappement hormonal).

L’existence de clones cellulaires encore hormonosensibles justifie de laisser le traitement hormonal en association avec la chimiothérapie.

Les taxanes sont le traitement de référence : docétaxel (TAXOTÈRE) avec un maximum de 7 à 10 cures et plus récemment la cabazitaxel.

En cas de progression après chimiothérapie, de nouvelles molécules sont actuellement en développement de phase III (MDV3100, abiratérone, etc.) avec des résultats très prometteurs qui laissent peut-être envisager leur utilisation avant chimiothérapie.

Complications des stades métastatiques

• Douleurs osseuses : antalgiques, corticoïdes, bisphosphonates (ZOMETA), anticorps monoclonal (XGEVA) et à plus long terme hormonothérapie sont efficaces. La radiothérapie est prescrite en cas de douleurs rebelles ou de compression neurologique associée.

• Complications cardiovasculaires des traitements hormonaux.

• Syndrome métabolique.

• Complications liées à l’évolution locale : dysurie, rétention vésicale chronique, hématurie, insuffisance rénale avec urétéro-hydronéphrose par envahissement du trigone vésical et des bas-uretères (nécessitant un drainage permanent par sondes urétérales).

CONSENSUS

[1] Dépistage du cancer de la prostate – Analyse critique des articles issus des études ERSPC (European Randomized Study of screening for Prostate Cancer) et PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (cancer screening trial) (mars 2009), HAS, 2010

[2] Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Cancer de la prostate, AFU, 2010

INHIBITEUR DE LA BIOSYNTHÈSE DES ANDROGÈNES

PROPRIÉTÉS

L’acétate d’abiratérone est une prodrogue transformée in vivo en abiratérone qui est le métabolite actif. L’abiratérone est un inhibiteur de la synthèse des androgènes par inhibition sélective du CYP17.

INDICATIONS

Cancer métastatique de la prostate résistant à la castration, progressant durant/après une chimiothérapie comportant du docétaxel. En association avec la prednisone/prednisolone.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l’abiratérone et ses prodrogues. Chez la femme en âge de procréer (à avoir en tête bien que la population cible soit masculine).

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

L’inhibition du CYP 17 conduit à une hausse du taux de minéralocorticoïdes pouvant causer une HTA, une hypokaliémie et une rétention hydrique. Cela justifie la co-administration de corticoïdes qui agissent par rétrocontrôle négatif sur la production d’ACTH. Ainsi, la pression artérielle, la kaliémie et la rétention hydrique doivent être surveillées avant et tout au long du traitement.

On peut observer une accentuation de la diminution de la densité osseuse souvent préexistante dans ce type de pathologie.

Une surveillance des transaminases est nécessaire :

– si ALAT > 5N : arrêt du traitement puis réintroduction à 500 mg/j lors du retour aux valeurs normales;

– si ALAT > 20N : arrêt définitif du traitement;

– si des valeurs anormales sont réobservées après réintroduction du traitement à 500 mg/j, le traitement doit être arrêté définitivement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les plus fréquents sont : HTA, hypokaliémie, œdèmes périphériques, infections urinaires. Fréquemment : élévation des ALAT; insuffisance cardiaque, angine de poitrine, fibrillation auriculaire, tachycardie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

La prise alimentaire lors de l’administration augmente l’absorption de l’acétate d’abiratérone (cf. Posologie).

Les inhibiteurs/inducteurs puissants du CYP3A4 doivent être évités car l’abiratérone en est un substrat. Les substrats du CYP2D6 à marge thérapeutique étroite doivent être associés avec précaution (certains β-bloquants, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques tels que l’halopéridol ou la rispéridone ainsi que des dérivés de la codéine/morphine).

CANCER DU REIN (1)

Le seul traitement curatif est chirurgical. Il faut donc s’efforcer d’enlever une tumeur, même si elle a une extension extrarénale. Une métastase ne contre-indique pas la néphrectomie.

Cancer du rein localisé ou localement avancé [1]

Néphrectomie élargie

Elle enlève le rein, la graisse périrénale, la surrénale, éventuellement un thrombus cave ou un organe contigu envahi.

Le curage ganglionnaire n’a qu’un intérêt de stadification car le pronostic n’est pas amélioré si les ganglions sont envahis.

La surrénale doit être préservée en l’absence d’extension extra-rénale (donc dans les stades < T3).

Traitement « conservateur » : néphrectomie partielle, tumorectomie, radiofréquence, cryothérapie

• Le traitement conservateur doit être systématiquement envisagé dans les indication dites « impératives », C’est-à dire-dans les situations où une néphrectomie totale imposerait une mise en dialyse: cancer bilatéral, cancer sur rein unique, néphropathie associée avec insuffisance rénale chronique.

• Le traitement conservateur est la règle dans les formes familiales de cancer du rein en raison du risque majeur de tumeur synchrone ou métachrone controlatérale (maladie de Von Hippel Lindau, Birt Hogg Dubé, forme héréditaire de cancer du rein papillaire, etc.). On privilégie alors le traitement par ablation (radiofréquence ou cryothérapie).

• Dans les indications dites électives (pas d’insuffisance rénale, rein controlatéral sain) le traitement conservateur par néphrectomie partielle ou tumorectomie est le traitement de référence des tumeurs de moins de 4 cm (T1 a). Il peut être également proposé pour les tumeurs de plus de 4 cm (T1b, T2) limitées au rein.

Cancer du rein métastatique [1]

Plus de 10 % des patients asymptomatiques ont une maladie métastatique peu évolutive autorisant expectative et surveillance rapprochée. Le nombre de métastases, la cinétique lente ou rapide d’évolution de la maladie et l’état général (évalué par l’ECOG ou le Performance Status) sont des éléments capitaux pour décider de la stratégie thérapeutique.

Immunothérapie

Peu efficace et souvent mal tolérée, l’immunothérapie est usuellement entreprise en cas de symptômes cliniques, ou de maladie tumorale évolutive sur les données scannographiques successives. Elle a été presque totalement abandonnée depuis l’avènement des thérapies ciblées (agents antiangiogéniques). Néanmoins, l’interféron alpha garde une indication éventuelle dans le traitement de première ligne en situation métastatique en association avec le bévacizumab lorsque le sunitinib est contre-indiqué.

• Interféron alpha : 6 millions d’unités trois fois par semaine. 12 % de réponses (partielles ou totales), le plus souvent transitoires (moins de 2 ans).

• • IL2 à haute dose : 600 000 UI/kg/dose, avec une dose toutes les 8 h pendant 5 j, puis 9 j off, puis à nouveau 5 j de traitement.

Il faut rappeler que certains travaux actuels continuent de montrer l’intérêt de l’immunothérapie dans des essais précliniques (anticorps anti-PD1, anti-CTLA4, vaccinations à base de cellules dendritiques autologues, etc.). Cette thérapeutique ne doit donc pas être totalement mise de côté.

CANCER DU REIN (2)

Agents antiangiogéniques

Ces agents appartiennent à différentes familles :

– inhibiteurs des tyrosine-kinsases ciblant la voie VEGF/HIF : sunitinib, sorafénib, erlotinib, pazopanib;

– inhibiteurs de mTOR (ciblant le cycle cellulaire) : évérolimus (AFINITOR) ou temsirolimus (TORISEL).

Ces agents améliorent le taux de réponses objectives (exceptionellement complètes), la survie sans progression et la survie globale des patients. Ces produits sont utilisés habituellement en première ligne en fonction du score de MSKCC (critères de Motzer) qui permet de définir des groupes à risque de progression selon le tableau suivant.

Lignes de traitement	Risque faible ou intermédiaire	Haut risque
Première ligne	Sunitinib	Temsirolimus
	Pazopanib
	Bévacizumab + IFN
	IL-2 haute dose (option)
Deuxième ligne	Axitinib
	Évérolimus
	Sorafénib
	Pazopanib

Place de la chirurgie en situation métastatique

À l’ère de l’immunothérapie, la néphrectomie avait montré un faible avantage en termes de survie sans progression et était donc systématiquement proposé.

À l’ère des thérapies ciblées, la nécessité de la néphrectomie n’est pas prouvée; un essai prospectif randomisé (essai CAR-MENA) actuellement en cours (néphrectomie + sunitinib vs sunitinib seul) répondra à cette question dans quelques années.

En attendant, la néphrectomie est indiqué dans deux situations:

– lorsque la tumeur est symptomatique (douleurs, déglobulisation, etc.);

– lorsque les métastases sont limitées à un seul site et sont extirpables; dans ce cas, la chirurgie de la tumeur primitive (par néphrectomie totale ou partielle si elle est réalisable) doit être associée à la résection de toutes les métastases.

CONSENSUS

[1] Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Cancer du rein, AFU, 2010

CANCER DU TESTICULE (1)

Premier cancer de l’homme jeune (25-35 ans). Toute tumeur du testicule est cancéreuse jusqu’ à preuve du contraire. La survie globale est de 95 % à 5 ans.

Traitement initial : orchidectomie [1]

En préopératoire : dosage sanguin des marqueurs tumoraux bêta-hCG, alpha fœto-protéine et LDH. Examen du testicule controlatéral (clinique + échographie).

Intervention : voie d’abord inguinale, ligature haute et première du cordon, extériorisation rétrograde, insection ± extemporané puis orchidectomie.

En postopératoire : examen anatomopathologique de la pièce opératoire + recherche des marqueurs (immunohis-tochimie + dosage dans le sang du cordon).

Traitement ultérieur [1]

Il dépend du bilan d’extension et de l’histologie.

Bilan d’extension

• Résultats des marqueurs postopératoires.

• Scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d’adénopathies lombo-aortiques ou médiastinales, de métastases pulmonaires (ou plus rarement hépatiques).

Histologie

– Séminomes purs (marqueurs tumoraux négatifs).

– Tumeurs non séminomateuses (carcinome embryonnaire, chorio-carcinome, tumeur villeuse, tératomes).

– Tumeurs mixtes (la présence d’un contingent non séminomateux fait considérer la tumeur comme non séminomateuse).

– Tumeurs rares.

– Tumeurs de Leydig, sarcomes.

Stades tumoraux

• Stade I : tumeur localisée au testicule, marqueurs normaux.

• Stades II A, B, C : envahissement ganglionnaire. Selon le diamètre : A < 2 cm; B 2 à 5 cm; C > 5 cm.

• Stade III : métastases.

Séminomes purs [1]

• Stade I : surveillance ou radiothérapie sous-diaphragmatique lombo-aortique et iliaque ipsilatérale, ou 1 cycle de carboplatine.

• Stades IIA et IIB : radiothérapie lombo-aortique ou chimiothérapie par 3 cycles de BEP.

• Stades > IIB: Chimiothérapie

Après chimiothérapie : curage (lymphadé-nectomie) des masses résiduelles si > 3 cm ou si activité sur le TEP-scan.

CANCER DU TESTICULE (2)

Tumeurs non séminomateuses [1]

Stade 1

• Faible risque de dissémination (pas d’emboles vasculaires du cordon, moins de 50 % de carcinome embryonnaire), et patient consentant:

• Surveillance (marqueurs et scanner abdomino-thoracique tous les 2 à 3 mois la première année + testicule controlatéral).

• Ou chimiothérapie (2 cycles de BEP).

• Ou lymphadénectomie rétropéritonéale (et BEP uniquement si N+).

• Haut risque de dissémination (emboles vasculaires) : curage ganglionnaire lombo-aortique :

– curage négatif : surveillance (cf. ci-dessus);

– curage positif : chimiothérapie (BEP) en 2 cycles : bléomycine : 30 mg IV toutes les semaines; étoposide : 100 mg/m² /j de J1 à J5; cisplatine : 20 mg/m² /j de J1 à J5 (voir aussi Chimiothérapie des cancers).

Stades II et III

Chimiothérapie (3 à 4 cycles de BEP). Puis bilan d’extension :

– marqueurs normaux; pas de masse résiduelle : surveillance;

– marqueurs normaux + masses résiduelles : curage lombo-aortique. Surveillance simple en cas de négativité ou chimiothérapie si positif (4 cycles de VEIP : vinblastine, étoposide, ifosfamide, dsplatine);

– marqueurs élevés + masses résiduelles : chimiothérapie (4 cycles de VIP ± curage);

– maladie réfractaire : chimiothérapie intensive avec auto-greffe de moelle.

CONSENSUS

[1] Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Tumeurs germinales du testicule, AFU, 2010

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE (1)

La colique néphrétique est l’expression clinique de la distension aiguë de l’appareil urinaire. Le diagnostic clinique est facile, et le premier geste à accomplir est de traiter la douleur. La majorité des coliques néphrétiques sont traitables en ambulatoire et sont dues à une obstruction. [1]

Traitement au domicile

En cas de colique néphrétique simple typique, l’hospitalisation n’est habituellement pas nécessaire. La douleur peut être traitée à domicile; les examens complémentaires prescrits peuvent être effectués en ambulatoire de façon légèrement différée (24-48 h).

Faire céder la douleur rapidement

AINS parentéral

Le PROFÉNID 100 mg IM ou IV est le meilleur traitement antalgique en urgence.

Si les AINS sont contre-indiqués

Morphinique par ex. : chlorhydrate de morphine : 1 amp. (10 mg) en SC.

Une fois la douleur initiale calmée

• Restriction hydrique (1 L/j) initialement : après disparition complète des douleurs, hyperdiurèse pour aider la migration lithiasique.

• Tamiser l’urine (à travers un tamis disponible en pharmacie) et conserver tout fragment émis pour analyse.

• AINS per os ou en supp. Ex : BI-PROFÉNID LP 100 mg 1 cp. matin et soir pendant 5 j, associé à du lansoprazole 15 mg × 1/j.

• Antalgiques type LAMALINE

• Antispasmodiques : SPASFON per os, 6 cp ou lyocs/j.

Auto-surveillance à domicile et nouvelle consultation en urgence dans les cas suivants

• Absence de mictions.

• Aspect hématique ou purulent de l’urine.

• Fièvre ou frissons.

• Douleurs récurrentes résistantes aux antalgiques.

Examens complémentaires à effectuer rapidement

– Créatininémie, NFS, calcémie: les examens biolobiques ne sont pas à réaliser à chaque épisode chez les patients lithiasiques connus.

– Bandelette urinaire, ECBU (infection urinaire ?).

– Imagerie de l’appareil urinaire : le scanner abdomino-pelvien sans injection est l’examen de référence pour le diagnostic de lithiase et de dilatation des cavités. L’injection n’est pas nécessaire en urgence en l’absence de signes de gravité ou d’hospitalisation. Il est proposé de faire à distance un uroscanner en l’absence d’insuffisance rénale ou d’allergie à l’iode; cet examen a totalement remplacé l’urographie intraveineuse dans cette indication.

– En urgence, et en l’absence de scanner sans injection : faire un ASP et une écho-graphie rénale afin de rechercher une dilatation des cavités et de voir un calcul radio-opaque. Ces examens ont une sensibilité inférieure au scanner mais une spéci-ficté acceptable.

– Conserver tout fragment émis pour analyse ultérieure (spectrophotométrie infrarouge).

COLIQUE NÉPHRÉTIQUE (2)

Hospitalisation

Elle est nécessaire dans les cas suivants.

Sujet âgé et/ou fragile

Dans ces cas, le traitement ambulatoire est peu réaliste.

Doute diagnostique

Si l’ASP et l’échographie n’ont pas confimé le diagnostic, le scanner sans injection, qui est l’examen de référence, est indispensable. En l’absence de calcul sur le scanner, l’étude de la voie excrétrice après injection permet de faire le diagnostic d’une éventuelle colique néphrétique non lithiasique (jonction, compression extrinsèque, nécrose papillaire, etc.).

Colique néphrétique résistante

Définie par la résistance des douleurs aux AINS. Il y a souvent dans ces cas :

– une obstruction complète avec distension échographique des cavités;

– une lithiase volumineuse > 7 mm dont les chances de migration spontanées sont minimes.

• Drainage des urines par sonde urétérale ou néphrostomie percutanée en urgence : soulage immédiatement la douleur et met à l’abri des autres complications obstructives (sepsis, destruction du rein).

• À distance, lithotritie extracorporelle ou extraction lithiasique par urétéroscopie. La chirurgie ouverte est exceptionnelle en dehors des maladies lithiasiques héréditaires.

Fièvre : « pyélonéphrite aiguë lithiasique » ou colique néphrétique fébrile

• Voie veineuse. Urgence médicochirurgicale, pronostic vital mis en jeu.

• Remplissage : on redoute le choc septique qui peut être gravissime même chez le sujet jeune.

• Antibiothérapie parentérale : céphalosporines de 3^e génération + aminosides si fonction rénale normale.

• Bilan préopératoire, patient à jeun.

• Drainage de l’urine : sonde urétérale montée par les voies naturelles (sonde urétérale droite ou sonde double J) ou néphrostomie percutanée échoguidée.

• Prélèvements bactériologiques peropératoires de l’urine en amont de l’obstacle pour antibiogramme.

• Traitement de la lithiase à distance (3 sem.) du sepsis initial, l’antibiothérapie étant poursuivie per os jusqu’ à cette date.

Absence d’urine : « anurie calculeuse » par lithiase obstructive sur rein unique ou obstruction bilatérale

• Antibiothérapie parentérale.

• Drainage des urines retenues en amont de l’obstacle : sonde urétérale ou néphrostomie percutanée.

CONSENSUS

[1] Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulte, Comité lithiase de l’AFU, 2004

CYSTITES AIGUËS INFECTIEUSES (1)

Définition

Il s’agit d’une infection limitée à l’urine et à l’urothélium, survenant quasi exclusivement chez la femme.

Critères de diagnostic [1]

Cliniques

• Syndrome de cystite aiguë : pollakiurie, impériosités et brûlures mictionnelles, douleurs sus-pubiennes, parfois dysurie, hématurie totale ou terminale.

• Pyurie (urines troubles).

• Pas d’atteinte parenchymateuse absence de fièvre et de lombalgies.

Paracliniques

Bandelette urinaire

• Négative (pas de leucocytes, pas de nitrites), elle écarte le diagnostic avec une bonne sécurité (98 %).

ECBU (cf. Cystites aiguës infectieuses (4), tableau ECBU : interprétation)

Prélevé avant le début du traitement, il n’est indispensable qu’en cas de grossesse, cystite compliquée, cystite récidivante, cystite avec bandelette urinaire négative.

Si un ECBU est prélevé, une antibiothérapie probabiliste (adaptée à l’épidémiologie bactérienne) sera débutée sans attendre les résultats.

En cas de cystite simple, un ECBU de contrôle en fin de traitement n’est pas nécessaire.

Bactériologie

E. coli domine : environ 80 %.

S. saprophiticus : 5 à 15 %.

Plus rares : P. mirabilis, Klebsiella et entéro-coques.

La résistance de Escherichia coli aux aminopénicillines (ampicilline et amoxicilline) dépasse largement 40 % des souches et peut atteindre 35 % pour l’association amoxicilline-acide clavulanique. La résistance aux anciennes quinolones peut atteindre 10 % et se situe autour de 7 % pour les fluoroquinolones. 15 à 35 % des souches sont résistantes au cotrimoxazole …

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