CHAPITRE 17 Solutions avancées de calcul d’implant et voies d’améli oration
L’objectif du traitement de la presbytie au moment de l’opération de la cataracte demande une plus grande précision du calcul d’implant pour tirer le meilleur parti des implants multifocaux ou accommodatifs.
Les différentes méthodes énumérées précédemment (cf. chapitre 16) représentent une liste non exhaustive des techniques de calcul d’implant proposées en cas de chirurgie de la cataracte après chirurgie réfractive [9]. La multiplicité des solutions proposées montre que la véritable réponse n’est pas encore été trouvée pour s’approcher de l’emmétropie de façon fiable [13].
Les deux écueils des formules actuelles résident dans deux raccourcis principaux:
– la simplification des différents dioptres oculaires dans la théorie de la lentille fine par rapport au modèle de la lentille épaisse;
– l’utilisation, dans les formules optiques, du seul faisceau incident centré, alors que le système oculaire utilise tout le diamètre pupillaire pour transmettre les images jusqu’à la rétine.
Avantages et limites des différents modèles optiques
MODÈLE DE LA LENTILLE FINE
Les lois de l’optique physique utilisées par la plupart de nos formules actuelles reposent sur la théorie dite de la lentille fine décrite par Gauss (fig. 17-1) : cette théorie optique transforme un ensemble de dioptres cohérents en une seule lentille qui, théoriquement, n’a pas d’épaisseur.
– la distance entre les deux dioptres principaux de la cornée est de l’ordre de 520 µm et ces deux dioptres sont assimilés à une lame à face parallèle;
– cette simplification permet de transformer un ensemble de dioptres complexes en une seule lentille fine dont l’indice de réfraction a été établi, par calcul, à 1,3375;
– cette valeur correspond à un choix, parfois contesté par d’autres calculs d’optique géométrique, aboutissant à des valeurs de l’indice global de la cornée de 1,33.
MODÈLE DE LA LENTILLE ÉPAISSE
Ce modèle de physique optique fait appel à la connaissance plus précise des relations entre les différents dioptres traversés par le faisceau lumineux (fig. 17-2) [10]. Pour appliquer ce modèle, il est nécessaire de connaître les rayons de courbure des dioptres intraoculaires, leur espacement et les indices de réfraction des différents milieux traversés.
Un des éléments critiques, comme avec les formules de calcul actuelles, est la détermination de la position de l’implant, qui aura un impact important dans la puissance finale de tout le système optique de l’œil [11].
PRINCIPE DU FAISCEAU INCIDENT CENTRÉ
Les analyses aberrométriques et par ray-tracing [7] apportent une possibilité d’analyse du comportement d’un faisceau incident sur tout le diamètre pupillaire, ce qui permet de s’approcher ainsi de la réalité optique des yeux de nos patients en incluant les aberrations de tout le système optique du globe oculaire. Les améliorations liées au calcul d’implant pourront bénéficier de la meilleure connaissance de cette façon d’analyser les caractéristiques de chaque globe oculaire.
Voies d’amélioration
MEILLEURE APPRÉCIATION DE LA PUISSANCE CORNÉENNE
SUR LE MODÈLE DE LA LENTILLE FINE
En conservant le modèle actuel de la lentille fine, quelques tentatives sont déjà ébauchées pour réduire l’imprécision dans la détermination de la puissance cornéenne, notamment dans la détermination de la puissance du dioptre cornéen antérieur [2, 19]. Ces solutions s’appuient sur la détermination du rayon de courbure antérieur en se fondant sur le rayon de courbure postérieur à partir des mesures par les topographes cornéens [8, 23], par les appareils reposant sur le principe de la Scheimpflug camera [18] et, plus récemment, sur les appareils OCT [4]. Ces tentatives sont réunies sous le terme de puissance cornéenne totale (total corneal power ou net corneal power dans les publications anglo-saxonnes) [3].
Le premier appareil commercialisé ayant donné un accès aux rayons de courbure de la face postérieure de la cornée a été l’appareil Orbscan® (Bausch & Lomb) [20] avec ses mires de Placido complétées par une fente lumineuse balayant la cornée par un faisceau incident vertical.
Des travaux plus récents réalisés par OCT focalisée sur la cornée permettent de recalculer les rayons de courbure de la cornée avec une précision nettement supérieure aux deux systèmes précédents [21, 22]. Le faisceau OCT étant peu perturbé par les différentes pertes de réflectivité intracornéenne, le calcul des rayons de courbure antérieur et postérieur de la cornée est possible sur des cornées normales mais aussi sur des cornées opérées de chirurgie réfractive avec une très haute précision dans la mesure d’épaisseur cornéenne. Ces travaux sont en cours d’évaluation mais laissent entrevoir une bonne fiabilité pour la détermination de la puissance cornéenne à l’apex et sur la zone des 3 mm ou 4 mm centraux. Ces mesures, allant dans le sens d’une meilleure précision et d’une meilleure connaissance des dioptres cornéens, pourront aussi être utilisées avec le modèle de calcul de la lentille épaisse.

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