Chapitre 17 Ostéotomie tibiale de valgisation

PLAN DU CHAPITRE

Introduction

Bilan radiologique

Technique chirurgicale de l’OTV par fermeture externe

Technique chirurgicale de l’OTV par ouverture interne

Suites postopératoires

Perspectives futures

Introduction

L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) reste une intervention de choix face à une arthrose fémoro-tibiale interne sur morphotype en genu varum. Elle assure un résultat durable avec plus de 70 % de bons résultats à 10 ans, à condition que l’on ait pu obtenir une correction angulaire frontale entre 3 et 6 degrés de valgus (symposium de la SOFCOT 1991).

Les échecs des ostéotomies sont dus le plus souvent à une récidive du varus (en particulier si il existait une hypocorrection initiale), ou à une hypercorrection avec dégradation du compartiment externe, plus rarement au développement d’une arthrose fémoro-patellaire.

Malgré une dégradation progressive des résultats avec le temps, cette intervention reste fréquemment indiquée, surtout chez l’adulte jeune.

Elle garde toute sa place face à la chirurgie prothétique du genou (arthroplastie unicompartimentale ou totale).

Il existe classiquement deux techniques chirurgicales à notre disposition. D’une part, l’ouverture interne associée systématiquement pour nous à une autogreffe cortico-spongieuse prélevée au dépend de la crête iliaque antérieure homolatérale et, d’autre part, la fermeture externe avec ostéotomie du col du péroné.

Les résultats sont plus réguliers chez les patients n’ayant pas de surcharge pondérale. Des règles hygiéno-diététiques pourront être données pour obtenir une perte de poids préopératoire.

Plus le patient est sportif et plus nous retiendrons l’indication d’ostéotomie par rapport à l’arthroplastie.

Bilan radiologique

Voir le chapitre « Indication chirurgicale dans l’arthrose du genou ».

L’épaisseur de l’ouverture afin d’obtenir un valgus postopératoire de 3 à 6° est calculée en fonction de la largeur du tibia au niveau de l’ostéotomie et de l’angulation souhaitée (fig. 17.1).

Fig. 17.1 Angle fémoro-tibial mécanique de 174 ° => correction de (6 + 3) 9 ° environ dans l’ostéotomie.

Technique chirurgicale de l’OTV par fermeture externe

Installation du patient

L’intervention est réalisée sur un patient en décubitus dorsal, sous garrot pneumatique.

Nous utilisons un champage d’extrémité (fig. 17.2). Un amplificateur de brillance est installé.

Fig. 17.2 Installation du patient.

Incision cutanée

Faite à la face antéroexterne du tibia, elle est oblique.

Elle débute à 1 cm au-dessus de la tubérosité tibiale antérieure pour s’achever à 1 cm en dessous de la tête du péroné (fig. 17.3).

Fig. 17.3 Incision cutanée.

On ouvre l’aponévrose jambière en laissant une « jupette » supérieure insérée sur l’épiphyse en haut, puis on désinsère à la rugine raspatoire le jambier antérieur et extenseur commun des orteils, donnant ainsi accès à la métaphyse tibiale (fig. 17.4).

Fig. 17.4 et 17.5 Relèvement du muscle jambier antérieur et de l’extenseur commun des orteils.

Ostéotomie du col du péroné

Le col du péroné est dégagé tout en protégeant le nerf fibulaire commun (SPE) à l’aide d’une rugine laissée en place (fig. 17.5 et 17.6).

Fig. 17.6 Protection du SPE.

On pratique quatre trous de mèche 3,2 mm sur le col du péroné. À l’aide d’une lame de Lambotte, on réalise l’ostéotomie. Le fragment de péroné est alors enlevé à l’aide de la pince à séquestre. Le péroné est mobile.

Il faut vérifier que le nerf fibulaire commun ne soit pas pris dans le foyer d’ostéotomie.

Protection du SPE

Il faut bien ruginer le jambier antérieur vers le bas.

On dégage le col du péroné en introduisant la rugine sur la face interne puis sur sa face externe où elle est laissée en place.

On fore 4 trous de mèches sur le col.

On fragilise tout d’ abord la partie inférieure à la lame de Lambotte.

Puis on fragilise la partie supérieure.

On peut alors enlever le fragment à la pince à séquestre.

Ostéotomie du tibia

L’ostéotomie et la fixation tibiale sont au mieux réalisées avec un ancillaire spécifique.

Cependant, auparavant nous rappellerons les bases de l’ostéotomie en soulignant qu’un autre type de fixation (agrafes, plaques…) peut être utilisé par l’opérateur.

Principes de l’ostéotomie tibiale de fermeture externe

Le trait d’ostéotomie est sus-tubérositaire et ascendant dans un plan oblique. Il est inutile de faire un contrôle scopique si l’on respecte les règles suivantes :

débuter latéralement en dessous de l’articulation péronéo-tibiale et passer juste au-dessus de la TTA. En suivant cette direction, l’ostéotomie est sans danger pour le plateau tibial ;

les traits de scie doivent être réalisés comme le montre la fig. 17.7 ;

attention à ne pas fragiliser le tendon rotulien ;

toujours faire un contrôle peropératoire de la correction.

Fig. 17.7 Schéma de l’OTV par fermeture externe.

Nous utilisons le matériel ancillaire HTO Lyon Tornier® (plaque intrasoft), qui nous permet de réaliser une fermeture précise et un montage stable (fig. 17.8).

Fig. 17.8 Plaque HTO Tornier®.

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