L’arthrose fémoro-patellaire isolée

L’arthrose fémoro-patellaire, en excluant l’arthrose fémoro-patellaire médiale d’origine iatrogène, est une entité particulière au sein de l’arthrose du genou. Elle est moins fréquente que l’arthrose fémorotibiale et a des caractéristiques épidémiologiques spécifiques. Sa définition et son traitement se précisent au fil des années, mais les références bibliographiques sont encore peu nombreuses. Ahlbäck [4] a rapporté 35 % d’arthroses fémoro-patellaires isolées dans un travail sur les patella hautes. Falconnet, dans une thèse de médecine, a trouvé une prévalence de 15 %, mais ce n’est qu’avec le travail de McAlindon [33], en 1992, que des données épidémiologiques plus précises ont été publiées. Dans une étude de 2101 patients symptomatiques de plus de 55 ans, il a analysé 240 cas à l’aide des critères radiographiques de Kellgren et Lawrence [29]. Il a retrouvé une prévalence de 24 % chez les femmes et 11 % chez les hommes. Davies [15], dans une étude radiologique de 206 genoux chez 174 patients de plus de 40 ans, a retrouvé 9,2 % d’arthroses fémoro-patellaires isolées, avec une incidence au-delà de 60 ans de 13,6 % chez les femmes et 15,4 % chez les hommes. Dans une analyse systématique des lésions cartilagineuses observées en arthroscopie, qui ne sont pas synonymes d’arthrose vraie, Curl [14], sur 31 516 arthroscopies de genou, a retrouvé 21 % de lésions cartilagineuses de la patella et 15 % de lésions chondrales de la trochlée.

La définition de cette population d’arthroses fémoro-patellaires isolées est primordiale, elle est basée sur l’existence au bilan radiographique d’un pincement de l’interligne fémoro-patellaire externe. La présence de lésions cartilagineuses isolées en arthroscopie, en arthroscanner ou encore en imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas synonyme d’arthrose.

Définition

Le diagnostic d’une arthrose fémoro-patellaire isolée repose sur les critères radiologiques suivants : diminution de l’épaisseur de l’interligne articulaire fémoro-patellaire externe sur le défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion et/ou sur la vue sagittale du genou, et ce en l’absence de pincement fémorotibial sur une incidence de face en appui monopodal, genou en légère flexion (radiographie « en schuss »).

Étiologie

L’usure du cartilage articulaire est le résultat d’un déséquilibre mécanique à l’origine d’une surcharge de l’articulation ou de contraintes excessives sur celle-ci, entraînant un déséquilibre entre les phases liquide et solide du cartilage [24]. Les facteurs biologiques tels que la pression et la contrainte appliquées sur le cartilage redistribuent le liquide dans la matrice solide, faite de collagène et de glycosaminoglycanes. Cette phase solide est perméable. Toute modification de surface (fissures, clapets, lésions traumatiques directes) entraîne une diminution de pression de la phase liquide avec pour conséquence une rupture des liaisons collagéniques. Le cartilage de la patella est le plus épais de l’organisme, mais aussi le plus souple et le plus perméable.

On peut distinguer quatre étiologies à cette arthrose, d’après les travaux du symposium de la SOFCOT [5] sur l’arthrose fémoro-patellaire isolée qui a eu lieu en 2003. Les chiffres indiqués dans les paragraphes suivants en sont tirés.

Arthrose post-traumatique

C’est la plus facile à comprendre. Les fractures de la patella représentent de 0,5 à 1,7 % des fractures du genou [10]. L’évolution à long terme des fractures de la patella tend vers l’arthrose en raison :

• du mécanisme de la fracture : les chocs frontaux avec écrasement du cartilage et comminution du foyer de fracture sont arthrogènes ;

• du traitement :

– ce sont surtout les défauts de réduction (diastasis supérieur à 2 mm et/ou décalage ou marche d’escalier cartilagineuse supérieur à 1 mm [10]) qui favorisent l’arthrose ;

– on peut leur ajouter deux autres facteurs défavorables :

• les mobilisations sous anesthésie pour raideur, qui entraînent des lésions cartilagineuses diffuses en raison des importants pics de contrainte sur le cartilage lors de la mobilisation ;

• les fréquentes complications infectieuses, en particulier dans les fractures ouvertes.

Cette étiologie représentait 9 % des arthroses fémoro-patellaires isolées [24]. L’aspect radiologique de cette arthrose est très particulier, avec des cals vicieux et l’apparition à long terme d’une patella magna.

Chondrocalcinose

C’est une affection rhumatologique de cause inconnue, avec des manifestations pathologiques liées à la pénétration dans les diverses structures de l’articulation de microcristaux constitués dans la très grande majorité des cas de pyrophosphate de calcium déshydraté. C’est une arthropathie métabolique qui peut atteindre l’ensemble des articulations, avec une gravité variable. Le genou est une des articulations les plus touchées. La chondrocalcinose se manifeste par des épanchements articulaires spontanés sérohématiques qui augmentent en fréquence et en intensité. Les signes cliniques sont ceux de l’arthrose primitive.

Cette étiologie représentait 9 % des arthroses fémoro-patellaires isolées [24]. La spécificité radiologique de cette forme d’arthrose consiste en une patella très fine, avec un aspect cranté de l’interligne articulaire qui occupe toute la surface articulaire (figure 1).

Figure 1 Vue axiale à 30° de chondrocalcinose, aspect cranté sur toute la surface patellaire.

Arthrose fémoro-patellaire isolée sur instabilité rotulienne

Elle concerne les patients qui ont des antécédents de luxation vraie de patella et qui vont développer une arthrose au cours de leur existence. Cette étiologie représentait 33 % des arthroses fémoro-patellaires isolées [24].

Cette forme d’arthrose est la plus intéressante du point de vue étiologique, car c’est peut-être dans ces cas que l’on peut discuter un traitement préventif. La proportion d’arthroses avec antécédents d’instabilité rotulienne objective est variable dans les séries, de 8 à 53 % [2,7,12,30,38,47]. Aucune étude prospective ou rétrospective d’instabilités rotuliennes n’a pu évaluer le risque d’arthrose après luxation de la patella. En revanche, dans toutes les séries de prothèses fémoro-patellaires, il existe toujours un pourcentage de patients ayant des antécédents de luxation de la patella. Les corrélations entre la biomécanique et les anomalies anatomiques de l’articulation fémoro-patellaire permettent d’apporter des hypothèses pathogéniques.

Diagnostic différentiel

Arthrose fémoro-patellaire interne après excès de médialisation [19]

Elle est localisée au compartiment fémoro-patellaire interne. L’histoire caractéristique est celle du patient qui a eu une médialisation de la TTA associée à une section de l’aileron externe 10 ans auparavant. Il se plaignait à l’époque de douleurs rotuliennes uni- ou bilatérales de type « syndrome rotulien douloureux », mais n’avait jamais eu d’épisode traumatique avec épanchement ni de sensation de luxation de la patella. L’intervention a plutôt amélioré la symptomatologie, mais les signes cliniques d’autrefois sont progressivement réapparus, accompagnés d’épanchements articulaires à répétition. Les douleurs sont alors devenues continues et invalidantes.

L’histoire clinique, associée à l’analyse radiographique, permet le diagnostic. Les radiographies préopératoires ne décèlent aucune dysplasie de trochlée ni de patella haute. S’il y a eu un scanner à l’époque de l’intervention, il n’a pas mis en évidence d’augmentation de la distance TA-GT, ni de bascule rotulienne excessive. Si on ne dispose d’aucun document contemporain de cette intervention, c’est l’analyse radiologique du genou controlatéral qui révèle l’absence d’anomalie rotulienne, et on sait que les facteurs de l’instabilité sont souvent bilatéraux.

Au niveau du genou pathologique, les données radiographiques sont caractéristiques. Sur la vue axiale, il existe un conflit interne, avec une diminution de l’épaisseur de l’interligne. Le bilan doit être complété par un scanner rotulien sur lequel on recherchera une distance TA-GT faible, entre 0 mm et 5 mm, voire négative. Il faut la comparer à la distance TA-GT controlatérale, habituellement comprise entre 15 mm et 20 mm. L’arthroscanner permet de quantifier le pincement cartilagineux interne, de même que l’épaisseur de cartilage restant au fond de la trochlée, sur la berge externe et sur la facette externe de la patella. Il faut apporter une attention particulière à la mesure de la hauteur rotulienne, car une patella basse peut être associée à cette hypermédialisation, et elle devra être corrigée lors de la latéralisation de la TTA [19].

Patella basse

Elle se traduit cliniquement par des douleurs d’origine rotulienne avec des sensations de brûlure, de genou comme « serré dans un étau ». Elles sont permanentes et accentuées à l’effort. Ce sont toujours des patients multiopérés dont les suites opératoires ont été difficiles et douloureuses. Parfois, un diagnostic d’algodystrophie a été porté. Sur la radiographie de profil, l’index rotulien selon Caton-Deschamps est inférieur ou égal à 0, 6. Sur la vue axiale à 30° de flexion, la patella a un aspect tout à fait spécifique, avec une disparition complète de l’interligne articulaire. C’est une image construite par la superposition de la patella abaissée et de la trochlée (figure 4) : l’image « en coucher de soleil [18] ». Le diagnostic est établi par la confrontation de l’incidence de profil avec mesure de l’index avec l’incidence axiale.

Figure 4 Vue axiale à 30° de flexion.
La disparition complète de l’interligne articulaire est une image construite par la superposition de la patella abaissée et de la trochlée : c’est l’image en coucher de soleil.

Description clinique de l’arthrose fémoro-patellaire isolée

Les douleurs sont de type fémoro-patellaire, elles sont majorées lorsque le genou est en flexion car les contraintes de pression fémoro-patellaire sont plus importantes. Il est classique de décrire des douleurs lors de la montée et de la descente des escaliers, ou lors du relèvement à partir d’une position assise, alors que la marche en terrain plat est encore possible.

L’arthrose fémoro-patellaire est longtemps bien supportée. Les signes de début sont très dépendants de l’étiologie [5] et l’anamnèse est fondamentale pour la déterminer. Le patient a-t-il eu des luxations ? Un traumatisme avec fracture ? Des antécédents chirurgicaux ? Cette étape est importante. C’est elle qui permet de déterminer le type d’arthrose. En effet, une fois l’arthrose installée, les signes sont identiques quelle que soit l’étiologie. Aux douleurs peuvent s’associer des phénomènes d’instabilité d’origine réflexe, par inhibition nociceptive du quadriceps. Ils sont différents des phénomènes d’instabilité mécanique (luxations), qui disparaissent progressivement avec l’apparition de l’arthrose. Ces phénomènes d’instabilité d’origine réflexe surviennent lors de la marche et non lors de l’activité sportive. On retrouve fréquemment des sensations d’accrochage ou des pseudoblocages dus aux irrégularités du cartilage et aux nombreux ostéophytes rotuliens et trochléens qui entrent en conflit et entraînent des irrégularités de la cinématique au cours de la flexion.

Dans la série du symposium de la SOFCOT [5], les activités au cours desquelles l’articulation fémoro-patellaire est fortement sollicitée étaient très altérées. La montée et la descente des escaliers se faisaient marche par marche (asymétriquement) dans 65 % des cas et 15 % des patients n’empruntaient plus les escaliers ; 92 % avaient besoin d’une aide pour se relever d’une chaise et 88 % avaient des difficultés pour s’accroupir. Le retentissement sur la marche en terrain plat était également important, puisque 80 % avaient un périmètre de marche inférieur à 1 km.

Cette population d’arthrose fémoro-patellaire isolée est donc assez proche de celle des gonarthroses fémorotibiales. Le score genou IKS (International Knee Score) moyen était de 59 points (0–75) et le score fonction de 47 points (0–76), ce qui correspond aux scores des séries de gonarthroses fémorotibiales. Le score Lillois moyen était de 45 points (0–80). Ce sont les éléments cliniques spécifiques de la fémoro-patellaire (montée-descente des escaliers) qui faisaient chuter le score fonction, mais il existait aussi une forte altération du score genou due en particulier à une perte de flexion.

Comme l’arthrose fémorotibiale, l’arthrose fémoro-patellaire touche de façon prédominante la population féminine (72 %) et elle est souvent bilatérale (51 % des patients avaient un genou controlatéral symptomatique).

Quelle que soit l’étiologie, il s’agit, en dehors de la chondrocalcinose, d’une arthrose du sujet jeune. L’âge moyen à l’opération était de 58 ans, et de 57 ans au moment de la première consultation chez les patients non opérés. La date d’apparition des symptômes est corrélée au stade d’arthrose.

L’évolution clinique et radiologique est lente puisqu’il faut en moyenne 18 ans pour passer du stade I au stade IV. Dans la série de Guilbert [25], il y avait 90 % de patients non opérés à 9 ans de recul.