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Chirurgie de l’épaule et du coude
Épaule
Examen clinique et tests
Amplitudes glénohumérales : flexion 160°, abduction 160°, rotation externe 80°, rotation interne mesurée par le processus épineux atteint par la tête du 3e métacarpien.
Amplitudes acromioclaviculaires : faible degré de mobilité.
Jobe (figure 17.1) : spécifique du muscle supraépineux.
Figure 17.1 Test de Jobe.
Test effectué bras à 80–90° d’abduction et 30° de flexion avec le patient qui essaie de résister à une pression verticale des mains de l’examinateur posées au niveau des avant-bras positionnés en pronation maximale. Le test est positif s’il y a déclenchement de douleurs et baisse de force.
Hawkins (figure 17.2) : spécifique d’un conflit latéral au niveau de l’acromion.
Figure 17.2 Signe de Hawkins.
Test effectué membre supérieur positionné horizontalement avec coude fléchi à 90° et bras à 90° de flexion et 90° d’abduction. L’examinateur effectue un mouvement de rotation interne tout en gardant le coude à la même hauteur jusqu’à ce que l’humérus proximal bute contre le bord latéral de l’acromion. Le test est positif s’il y a déclenchement de douleurs.
Neer (figure 17.3) : spécifique d’un conflit antérieur au niveau de l’acromion.
Figure 17.3 Signe de Neer.
Test effectué coude tendu et paume de la main face contre sol avec l’examinateur qui effectue un mouvement de flexion au niveau de l’épaule jusqu’à ce que l’humérus proximal bute contre le bord antérieur de l’acromion. Le test est positif s’il y a déclenchement de douleurs.
Palm-up (figure 17.4) : spécifique du tendon du long chef du biceps.
Figure 17.4 Palm-up test.
Test effectué coude tendu et paume de la main face contre plafond. Mouvement de flexion, toujours en gardant le bras tendu, contre résistance par l’examinateur. Le test est positif s’il y a déclenchement de douleurs.
Belly-press (figure 17.5) : spécifique du muscle subscapulaire.
Figure 17.5 Belly-press.
Test effectué paume de la main sur le nombril et coude vers l’avant. L’examinateur glisse une main entre la main et le ventre du patient et essaie de décoller la main du patient de son ventre. Le patient doit résister tout en gardant son coude vers l’avant. Le test est positif s’il n’arrive pas à garder son coude vers l’avant et si le coude se dirige vers son flanc.
Lift-off test (figure 17.6) : spécifique du muscle subscapulaire.
Figure 17.6 Lift-off test.
Test effectué dos de la main positionné au niveau des lombaires. Le patient essaie de décoller sa main de son dos. Le test est positif s’il n’arrive pas à décoller sa main du dos.
Patte (figure 17.7) : spécifique des muscles petit rond et infraépineux.
Figure 17.7 Manœuvre de Patte.
Test effectué coude fléchi à 90° et bras à 90° d’abduction avec la main en direction du plafond. Le patient doit resister à un mouvement de rotation interne imprimé par l’examinateur. Le test est positif s’il y a déclenchement de douleurs et baisse de force.
O’Brien (figure 17.8) : spécifique d’une lésion SLAP.
Figure 17.8 Test de O’Brien.
Test effectué bras tendu à 90° de flexion et 10° d’adduction. Le pouce est dirigé vers le plafond et l’examinateur essaie de baisser le bras du patient. La manœuvre est répétée avec le pouce vers le bas. Le test est positif si les douleurs sont plus prononcées avec le pouce vers le bas.
Body-cross (figure 17.9) : spécifique de l’articulation acromioclaviculaire.
Figure 17.9 Body-cross.
Test effectué main sur l’épaule controlatérale et coude à l’horizontale. L’examinateur pousse contre le coude du patient pour l’approcher de son épaule controlatérale. Le test est positif s’il y a des douleurs au niveau de l’acromioclaviculaire.
Laxité, appréhension (figure 17.10) : spécifique d’une laxité antérieure.
Figure 17.10 Test de laxité et d’appréhension.
Test effectué avec le patient assis et l’examinateur qui se tient derrière. Le coude est fléchi à 90° et le bras et en abduction à 90° et en rotation externe. L’examinateur effectue encore un peu plus de rotation externe. Le test est positif si le patient déclenche une réaction d’appréhension et s’il se contracte afin d’éviter la luxation glénohumérale.
Lésion de la coiffe des rotateurs
Épidémiologie
Mécanisme, physiopathologie
Trois théories probablement complémentaires s’affrontent :
1. déchirure traumatique : une chute ou un geste contrarié peut être à l’origine d’une rupture tendineuse ;
2. zone critique : mauvaise vascularisation de l’insertion distale du supraépineux. Chaque mise sous tension du supraépineux provoque un phénomène d’essorage qui ischémie l’insertion tendineuse et aboutit progressivement à la rupture ;
3. conflit mécanique : un conflit ou impingement selon Neer peut être la cause de douleurs chroniques et invalidantes de l’épaule. II s’agit d’une pathologie de l’espace sous-acromial où un frottement répétitif entre le tendon du supraépineux et le bord inférieur de l’acromion provoque une inflammation chronique de la bourse sous-acromiale et du tendon du supraépineux.
Trois stades du syndrome du conflit sont décrits par Neer :
• stade I : œdème et hémorragie tendineuse, douleur aiguë chez un adulte jeune après un effort violent. Examens paracliniques : négatifs. Traitement symptomatique : repos, stretching doux et restitution ad integrum ;
• stade II : fibrose et tendinite chronique, douleurs chroniques tant au repos qu’à l’effort, chez un adulte (25–40 ans), avec baisse de force, crépitations sous-acromiales dues à l’inflammation chronique de la bourse et du tendon. RX standards négatives. IRM et échographie : altérations tendineuses cicatricielles et dégénératives. Traitement conservateur : AINS, stretching, physiothérapie ;
• stade III : ostéophytes et déchirure tendineuse, douleurs chroniques diurnes et nocturnes chez un adulte de plus de 40 ans. Activité professionnelle moyenne ou lourde. Difficulté à l’élévation complète, faiblesse, atrophie musculaire. RX standards : sclérose du trochiter, diminution de l’espace acromiohuméral (< 7 mm), ostéophyte du bord antérieur de l’acromion. Arthrographie : opacification de la bourse sous-acromiale. IRM et échographie : rupture tendineuse.
Manifestations cliniques
Rupture traumatique
Elle survient à l’occasion d’un traumatisme brutal et violent, comme une luxation de l’épaule, parfois favorisée par des lésions dégénératives préexistantes. La rupture peut intéresser le supraépineux ou l’ensemble de la coiffe.
Le traitement des ruptures récentes consiste :
• soit en une réinsertion chirurgicale (figure 17.11), surtout chez les sujets jeunes ;
Figure 17.11 Ancres knotless munies de fils sertis en boucle, attrapés par l’extrémité de l’ancre après son passage à travers le tendon.
• soit par un traitement conservateur qui s’adresse aux patients âgés victimes d’une rupture limitée sur coiffe dégénérée.
Conflit sous-acromial
Témoin d’une bursite ou d’une tendinite, il précède les lésions dégénératives. La douleur est l’élément central, elle est :
L’examen est complété par la recherche d’une atteinte en rotation externe et interne.
Les RX standards ne montrent pas d’ascension de la tête humérale en l’absence de rupture.
• des antalgiques et des anti-inflammatoires per os ;
• une infiltration de corticoïdes dans la bourse sous-acromiale ;
• une physiothérapie basée sur le renforcement des muscles abaisseurs de la tête humérale (décoaptation glénohumérale).
L’échec du traitement médical peut faire poser l’indication d’une acromioplastie (figures 17.12 à 17.14), qui peut être réalisée par chirurgie conventionnelle ou par arthroscopie. L’intervention consiste à exciser la bourse et à réséquer la partie antérieure et inférieure de l’acromion et d’éventuelles calcifications. Cette intervention permet ainsi un élargissement de l’espace sous-acromial.
Figure 17.12 L’arthroscope, introduit par voie postérieure, est parallèle à la face inférieure de l’acromion.
La partie de l’acromion, triangulaire, visualisée devant l’optique correspond à la partie osseuse à réséquer. 1 : arthroscope parallèle à la face inférieure de l’acromion ; 2 : acromion ; 3 : acromioplastie : partie de l’acromion à réséquer ; 4 : ligament acromiocoracoïdien ; 5 : processus coracoïde.
Figure 17.13 Bursoscopie.
Le ligament acromiocoracoïdien a été sectionné. La face inférieure de l’acromion a été débarrassée du ligament acromiocoracoïdien. L’acromion osseux apparaît sous la forme d’un triangle correspondant au bec acromial.
Rupture sur coiffe dégénérée
Les stades anatomopathologiques sont classés par étendue et ancienneté de la rupture :
L’examen clinique s’attache dès lors à déceler les lésions musculaires déficientes :
• rotation externe coude au corps (infraépineux) ;
• rotation externe en abduction (petit rond) ;
• élévation du bras en antépulsion et rotation interne (supraépineux) ;
• absence de rotation externe en abduction (infraépineux et petit rond) ;
• rotation interne coude au corps (subscapulaire) ;
• rotation interne dans le dos (subscapulaire) ;
• existence d’une boule au tiers inférieur du bras lors d’une flexion contrariée (signe de Popeye) : rupture du long biceps.
L’arthro-IRM permet de préciser l’étendue de la rupture de la coiffe et d’évaluer la dégénérescence tendineuse et musculaire (involution graisseuse selon Goutalier : figure 17.15).
Figure 17.15 Involution graisseuse selon Goutalier à l’arthro-IRM.
A. Coiffe normale. B. Stade 1 : graisse < < muscle. C. Stade 2 : graisse < muscle. D. Stade 2–3. E. Stade 3 : graisse = muscle. F. Stade 4 : graisse > muscle.
Les réparations tendineuses sont dictées par l’étendue de la rupture, le degré de rétraction et la qualité musculaire (figures 17.16 et 17.17) :
Figure 17.16 Lésions transfixiantes coronales distales (type 1), intermédiaires (type 2), et rétractées (type 3).
• une simple brèche peut être suturée ;
• une rupture complète avec une rétraction modérée peut être traitée par une réinsertion tendineuse dans une tranchée osseuse, facilitée actuellement par l’usage d’ancres de fixation (figure 17.18) ;
• une rupture complète d’un ou deux tendons avec rétraction importante doit faire discuter soit une réinsertion osseuse du tendon en désinsérant le muscle pour obtenir un effet d’avancement, soit un transfert musculaire destiné à pallier la fonction déficiente ;
• dans les ruptures étendues et anciennes se discute l’indication à une prothèse inversée dont la mobilité en abduction repose sur le muscle deltoïde.
Rééducation
Complications
Fracture de l’acromion, re-rupture tendineuse, lâchage de la ténodèse du long chef du biceps.
Instabilité chronique antérieure de l’épaule
Définition
Mécanisme, physiopathologie
Le premier épisode de luxation glénohumérale fait habituellement suite à un traumatisme important de la ceinture scapulo-humérale. Les luxations récidivantes sont la conséquence d’une instabilité glénohumérale résiduelle secondaire à la présence d’un Bankart osseux (figure 17.19) ou d’une non-guérison de la capsule articulaire. Les luxations récidivantes font suite à un traumatisme mineur ou à un mouvement en abduction-rotation externe (habillage/déshabillage, natation, se retourner dans son sommeil), parfois à la suite de crises comitiales. Souvent, il y a peu de douleurs avec une réduction facile voire spontanée.
Causes d’instabilité : glène petite (congénitale ou diminuée dans sa taille par une lésion de Bankart), encoche postérosupérieure de Hill-Sachs (figure 17.20), coiffe des rotateurs distendue, lésion capsuloligamentaire.
Manifestations cliniques
Anamnèse
Status
– test effectué coudes au corps et fléchis à 90° avec une rotation externe maximale des deux avant-bras. Le test est positif si l’on dépasse 90° de rotation externe,
– test effectué poignet en flexion palmaire maximale. Le test est positif si l’on arrive à toucher l’avant-bras avec le pouce,
– test effectué en position assise avec le bras ballant le long du corps. Le test est positif si l’examinateur tire sur le bras vers le bas et si un sillon apparaît sous le bord latéral de l’acromion,
– test effectué en position assise avec l’examinateur positionné derrière le patient. L’examinateur tient la clavicule et la scapula d’une main et empoigne la tête humérale avec l’autre. Le test est positif s’il y a une trop grande mobilité antéropostérieure ;
• les signes d’appréhension : test effectué avec le patient assis et l’examinateur qui se tient debout derrière. Le coude est fléchi à 90° et le bras et en abduction à 90° et en rotation externe. L’examinateur effectue encore un peu plus de rotation externe. Le test est positif si le patient présente une réaction d’appréhension et s’il se contracte afin d’éviter la luxation glénohumérale.
Traitement
Le 1er épisode de luxation est pris en charge par un traitement conservateur avec immobilisation pendant 3 semaines dans un gilet orthopédique puis physiothérapie active-assistée afin de retrouver des amplitudes articulaires normales et de renforcer la musculature associé à un enseignement des gestes à éviter.
La récidive est traitée chirurgicalement par réparation capsuloligamentaire (figure 17.21) si la surface de la glène est complète et par confection d’une butée osseuse selon Latarjet (figure 17.22) à l’aide du processus coracoïde si la glène présente une lésion de type Bankart osseux.
Figure 17.21 Technique de Bankart.
A. Préparation des orifices de passage des fils. B. Passage des points transosseux. C. Suture première du lambeau capsulaire externe, puis passage des points dans le lambeau capsulaire interne.
Précautions opératoires
Réparation capsuloligamentaire : identifier la gouttière bicipitale puis l’intervalle des rotateurs, désinsérer le subscapulaire à environ 1 cm de la gouttière, bien séparer le subscapulaire de la capsule, bien préparer le bord glénoïdien antéro-inférieur, placer les 3 ancres à la jonction chondro-osseuse entre 2 h et 5 h.
Capsulite rétractile
Épidémiologie
Mécanisme, physiopathologie
Fibrose de l’enveloppe capsuloligamentaire de l’articulation glénohumérale.
Associations : traumatisme, fracture, diabète, infarctus, hémiplégie, barbituriques et isoniazide
Évolution sur 12 à 18 mois : « gel-raideur-dégel » :
• phase du gel : début insidieux, se manifestant par une gêne, devenant au fil des semaines une raideur douloureuse de jour comme de nuit ;
• phase de la raideur : atténuation de la douleur, l’épaule restant raide ;
• phase du dégel : retour de la mobilité et disparition de la douleur.
Manifestations cliniques
Traitement
Traitement conservateur : AINS, physiothérapie douce en piscine à but antalgique, infiltration à but antalgique, manipulation sous narcose.
Traitement chirurgical (figure 17.23) en cas de raideur de l’épaule résistante à plusieurs mois de traitement médical avec gonflement et libération des adhérences par injection intra-articulaire de liquide lors d’une arthroscopie sous anesthésie avec dilatation capsulaire, physiothérapie 3 fois/j, traitement antalgique et antirhumatismal.
Figure 17.23 Libération arthroscopique avec libération de l’intervalle des rotateurs et de la capsule antérieure inférieure et antérieure.
Si nécessaire une libération postérieure est également pratiquée. 1 : glénoïde ; 2 : labrum ; 3 : infraépineux ; 4 : supraépineux ; 5 : palpateur crochu ; 6 : intervalle des rotateurs pour résection des tissus mous ; 7 : biceps ; 8 : muscle subscapulaire ; 9 : libération de la capsule ; 10 : trait pointillé indiquant l’endroit où la libération est poursuivie vers l’avant et quelquefois vers l’arrière.
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