17 Bloc axillaire échoguidé

Le bloc axillaire est le bloc périphérique le plus couramment réalisé. La popularité de cette technique est basée en premier lieu sur son caractère superficiel et sur l’absence de complication, telle que le pneumothorax [1]. Ce bloc peut être réalisé en utilisant une technique par paresthésie, par neurostimulation, par voie transartérielle ou par échoguidage. Les indications chirurgicales incluent la chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main. La chirurgie de la partie inférieure du bras peut nécessiter le blocage du nerf musculocutané. Les indications non chirurgicales incluent les douleurs postamputations, les douleurs tumorales et les syndromes douloureux régionaux complexes.

Anatomie Échographique

Au niveau du site de réalisation du bloc axillaire, les nerfs terminaux du plexus brachial forment un aspect particulier avec l’artère axillaire [2]. Autour de la deuxième partie de l’artère (les divisions produites par le muscle petit pectoral), le nerf médian repose antérieurement, le nerf radial repose postérieurement et le nerf ulnaire (nerf cubital) est postéromédian. La veine axillaire est, elle, plus médiale. Le nerf musculocutané a quitté la gaine au niveau de l’apophyse coracoïde. Le nerf cutané brachial interne du bras et le nerf inter-costo-brachial sont sous-cutanés. L’échoanatomie des nerfs médians, ulnaires et radial a été décrite [3].

Pour le balayage échographique du plexus brachial au niveau axillaire, le patient est placé en décubitus dorsal avec le bras reposant sur un appuie-bras, en abduction à 90°. Une sonde curvilinéaire de 5 à 7 MHz (MicroMaxx®, SonoSite, Bothell, États-Unis) ou une sonde linéaire de 6 à 13 MHZ (MicroMaxx®) peuvent être utilisées. Une sonde curvilinéaire avec une faible empreinte cutanée peut être insérée dans le creux axillaire et le bloc peut alors être réalisé de façon plus proximale. Alternativement, une sonde linéaire peut être utilisée pour la réalisation d’un bloc axillaire plus distal. Les nerfs ont des rapports anatomiques étroits avec l’artère (figure 17.1), au niveau de l’apex du creux axillaire, avant qu’ils ne se soient séparés. Il existe des variations anatomiques considérables quant à leurs rapports avec l’artère [4] et ils sont très mobiles ; une légère pression sur la sonde d’échographie peut les déplacer. Les nerfs apparaissent comme une structure hyperéchogène ou hypo-échogène avec une circonférence hyperéchogène. La veine axillaire ainsi que d’autres veines sont proches de l’artère. Le mode Doppler facilite l’identification des structures vasculaires, contribuant de ce fait à diminuer le risque de ponction vasculaire. En faisant glisser la sonde d’échographie vers l’apex du creux axillaire, le nerf musculocutané peut être suivi jusqu’à son départ du cordon latéral. De façon plus distale, il diverge de l’artère pour cheminer dans le muscle coracobrachial. Le nerf axillaire naît aussi du cordon postérieur et peut être visualisé en direction céphalique vers le col chirurgical de l’humérus. En mobilisant la sonde d’échographie distalement, l’opérateur peut suivre le nerf radial qui s’enroule autour de l’humérus. Une expérience de l’imagerie échographique est nécessaire pour identifier le nerf musculocutané au niveau distal, et celui-ci n’est pas forcément facilement identifié chez tous les patients.