Item 166 Myélome multiple des os

Objectif

• Diagnostiquer un myélome multiple des os.

Liens transversaux

ITEM 126 Immunoglobuline monoclonale.

ITEM 215 Rachialgie.

ITEM 328 Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte.

ITEM 231 Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.

ITEM 319 Hypercalcémie (avec le traitement).

Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 1995, 1996, 1997, 1998, 2001, 2004

• 1995 (zone Sud) : Homme de 70 ans présentant asthénie, perte de poids et douleurs dorsolombaires de rythme inflammatoire.

1) Diagnostics à évoquer.

2) Examens complémentaires à demander en première intention.

3) Il existe une hypogammaglobulinémie : comment compléter les investigations ?

4) Connaître les complications de la maladie : hypercalcémie, compression médullaire.

5) Connaître les complications de la chimiothérapie.

• 1996 (zone Sud) : Homme de 63 ans présentant altération de l’état général, douleurs rachidiennes et sur le plan biologique, une insuffisance rénale avec protéinurie et une anémie.

1) Savoir évoquer le diagnostic de myélome multiple et savoir organiser les examens complémentaires.

2) Connaître les mécanismes possibles de l’insuffisance rénale dans le myélome multiple.

• 1997 (zone Nord) : Homme de 64 ans, douleurs dorsolombaires, hyperprotidémie, anémie et hypercalcémie.

1) Énoncer le traitement de l’hypercalcémie.

2) Savoir ce que l’on attend des examens complémentaires.

3) Connaître les facteurs pronostiques (classification de Salmon et Durie, β₂-microglobuline).

• 1998 (zone Sud) : Homme de 65 ans, insuffisance rénale de découverte récente sur un fond d’altération général, de troubles digestifs. Il existe une anémie.

• 2004 (dossier 8) : Femme de 80 ans présentant un syndrome œdémateux, une insuffisance rénale et une protéinurie de taux glomérulaire.

1. Diagnostic d’un syndrome néphrotique.

2. Interprétation d’une électrophorèse des protides plasmatiques et urinaires.

3. Amylose immunoglobulinique (AL) : énoncer les différentes atteintes possibles, les moyens de diagnostic et les principes du traitement.

Consensus

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

Pour comprendre…

Le myélome multiple est une prolifération clonale de plasmocytes tumoraux produisant, dans la majorité des cas, un même type d’immunoglobuline.

Cette immunoglobuline monoclonale, retrouvée entière dans le sang et/ou sous forme de chaînes légères dans les urines, apparaît sous la forme d’un pic étroit à l’électrophorèse des protides sériques (EPS).

Quantifiable grâce à cet examen, elle représente ainsi un outil de diagnostic et de suivi de la maladie précieux.

Malgré les progrès des traitements par chimiothérapie, le myélome multiple reste une maladie incurable dont la survie médiane est aujourd’hui de 6 ans environ.

I Physiopathologie

Les principales conséquences de cette prolifération plasmocytaire sont :

– une insuffisance médullaire (anémie, ++), due en partie à l’envahissement de la moelle par les plasmocytes tumoraux ;

– une insuffisance rénale, le plus souvent par précipitation, dans les tubules rénaux, des chaînes légères de l’immunoglobuline monoclonale ;

– des lésions ostéolytiques par hyperactivité des ostéoclastes, pouvant être à l’origine d’une hypercalcémie maligne.

La diminution des gammaglobulines polyclonales (hypogammaglobulinémie résiduelle) est source de complications infectieuses (germes encapsulés : pneumocoque, Haemophilus ; bacilles à gram négatif) parfois sévères.

De nombreux facteurs de croissance et cytokines, en particulier l’IL-6, jouent un rôle majeur dans la prolifération tumorale.

Certaines manifestations cliniques peuvent être liées aux propriétés physicochimiques de l’immunoglobuline monoclonale (manifestations « d’aval ») ITEM 126 :

– dépôts de chaînes légères dans divers organes (amylose AL, maladie de Randall) ;

– activité cryoglobuline.

II Épidémiologie

Deuxième hémopathie maligne (incidence : 4 cas pour 100 000 par an).

Âge médian de diagnostic : 60-65 ans.

Sex-ratio proche de 1.

III Circonstances de découverte

La maladie peut être asymptomatique (en particulier les myélomes multiples de stade 1) ; il s’agit alors d’une découverte fortuite lors d’un examen systématique :

– pic d’allure monoclonale à l’EPS ;

– anémie ;

– hypogammaglobulinémie (myélome multiple à chaînes légères).

Évolution d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) ITEM 126 ; cette évolution est suspectée devant :

– l’augmentation du taux de l’immunoglobuline monoclonale à l’EPS ;

– l’apparition de signes « CRAB » : hypercalcémie (C), insuffisance rénale (R), anémie (A), douleurs osseuses (B pour bone).

Les formes agressives (myélome multiple de stade 2 ou 3) sont fréquemment symptomatiques :

– le plus souvent, douleurs osseuses (lombalgies symptomatiques ++) de rythme inflammatoire*, d’apparition récente ITEM 215 ;

– altération de l’état général ;

– signes d’insuffisance médullaire, notamment syndrome anémique ;

– parfois, complication d’emblée :

• fracture pathologique ;

• compression médullaire (tassement vertébral, ++) ITEM 231 ;

• insuffisance rénale aiguë*, volontiers précipitée par la prescription d’AINS ;

• hypercalcémie symptomatique (signes neurologiques, troubles digestifs, syndrome polyuropolydypsique) ITEM 319.

IV Examen clinique

L’examen clinique est souvent pauvre.

En cas de pic très élevé, en particulier IgA (dimères), des signes cliniques neurosensoriels d’hyperviscosité sont possibles :

– céphalées, vertiges, somnolence, troubles visuels et auditifs ;

– confirmation au fond d’œil.

En général, pas d’adénopathies ni d’hépatosplénomégalie, mais syndrome tumoral possible :

– plasmocytome (tumeur solide constituée de plasmocytes) : osseux (++), cutané ;

– épanchement pleural spécifique.

Examen neurologique attentif à la recherche de signes de compression médullaire.

Recherche des signes cliniques évocateurs de :

– amylose AL (macroglossie, ecchymoses spontanées, syndrome du canal carpien, hypotension orthostatique, insuffisance cardiaque et œdème des membres inférieurs)* ;

– cryoglobulinémie (neuropathie périphérique, purpura vasculaire, arthralgies).

ECG (++) en cas d’hypercalcémie.

V Examens complémentaires

A Évoquer le diagnostic

EPS :

– visualisation d’une bande étroite (pic), traduisant la présence de l’immunoglobuline monoclonale (fig. 166-1) :

• les IgG migrent le plus souvent dans la zone des gammaglobulines ;

• les IgA (dimères) migrent volontiers dans la zone des bêtaglobulines ;

– quantification de l’immunoglobuline monoclonale ;

– dans le cas des myélomes multiples à chaînes légères ou non sécrétants, l’EPS montre simplement une hypogammaglobulinémie (fig. 166-2, illustrant bien la diminution de synthèse des gammaglobulines polyclonales).

Hémogramme :

– anémie discrètement macrocytaire, arégénérative ;

– rouleaux d’hématies et augmentation de la VS liés à l’immunoglobuline monoclonale.

Ionogramme sanguin :

– hyperprotidémie, souvent responsable d’une fausse hyponatrémie ;

– altération de la fonction rénale ;

– rechercher une hypercalcémie (+++).

Fig. 166-1 Électrophorèse des protéines sériques : pic d’allure monoclonale migrant dans la zone des gammaglobulines.

Fig. 166-2 Électrophorèse des protéines sériques : hypogammaglobulinémie.

B Confirmer le diagnostic

Immunoélectrophorèse ou immunofixation des protides sanguins :

– examen à visée qualitative ;

– elle confirme la monoclonalité ;

– elle précise la nature de la chaîne lourde (isotype) :

• le plus souvent IgG ;

• IgA : 10 % à 15 % des myélomes multiples ; de mauvais pronostic ;

• IgD, IgE : très rares ;

– elle précise la nature de la chaîne légère :

• kappa dans deux tiers des myélomes multiples ;

• lambda dans un tiers des myélomes multiples.

Immunoélectrophorèse ou immunofixation des protides urinaires :

– l’examen précise la nature de la chaîne légère dans les urines ;

– utile au diagnostic de myélome multiple à chaînes légères (cf. infra).

Myélogramme :

– moelle riche, envahie par des plasmocytes (> 15 %), souvent dystrophiques (chromatine fine et nucléolée) (fig. 166-3 ) ;

– recherche d’anomalies cytogénétiques de mauvais pronostic (délétion du chromosome 13, translocation t(4;14), délétion du bras court du chromosome 17).

Fig. 166-3 Plasmocytes dystrophiques, myélomateux. (Voir aussi le cahier couleur.)

C Préciser le stade

Protéinurie des 24 heures :

– à la recherche d’une protéinurie de taux significatif ;

– en cas de positivité, demander une électrophorèse des protides urinaires qui permet de distinguer :

• une protéinurie tubulaire constituée majoritairement de chaînes légères (protéinurie de Bence-Jones). Attention : ces chaînes légères ne sont pas détectées à la BU ;

• ou bien une protéinurie glomérulaire constituée majoritairement d’albumine en cas d’amylose AL*.

Radiographies de squelette :

– crâne, os longs (humérus, fémurs), bassin, rachis, grill costal ;

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