ITEM 165. Maladie de Vaquez

Objectif :

Diagnostiquer une maladie de Vaquez.

Définition de la maladie de Vaquez : il s’agit d’un syndrome myéloprolifératif caractérisé par la prolifération de la lignée érythroblastique sans blocage de maturation. Les érythroblastes sont stimulés constamment du fait d’une mutation activatrice du récepteur tyrosine kinase JAK2 (normalement activé par l’érythropoiétine), ce qui aboutit à une polyglobulie primitive.

Devant une augmentation de l’hémoglobine ou de l’hématocrite, quels sont les différents diagnostics à évoquer?

▸ Rappels : suspicion de polyglobulie si :

	Hommes	Femmes
Ht	> 54 %	> 47 %
Hb	> 18 g/dL	> 17 g/dL

▸ Définition de la polyglobulie vraie : augmentation de la masse totale de l’organisme en globules rouges.

▸ 3 grandes voies diagnostiques :

♦ les fausses polyglobulies (ou «pseudo-polyglobulies») où le volume globulaire total est en fait normal B9782294706608000207/fx1.jpg is missing

• par hémoconcentration : diminution du volume plasmatique qui induit une augmentation relative de l’hémoglobine et de l’hématocrite. Contextes particuliers : brûlures étendues, réanimation, prise de diurétiques,

• par microcytose : l’augmentation du nombre des hématies compense la microcytose pour obtenir un hématocrite et un taux d’hémoglobine sanguine normaux. Syndromes thalassémiques mineurs,

• syndrome de Gaisböck : sujets pléthoriques avec un volume globulaire à la limite supérieure de la normale. Hyperuricémie et hypercholestérolémie associées,

♦ les polyglobulies secondaires, conséquences d’une augmentation de la sécrétion d’EPO B9782294706608000207/fx1.jpg is missing

• toutes causes d’hypoxie chronique qui induit une hypersécrétion secondaire d’EPO (insuffisance respiratoire chronique +++, syndrome d’apnée du sommeil, shunts artério-veineux, cardiopathies cyanogènes, hémoglobines hyper-affines pour l’oxygène).

• les tumeurs à l’origine d’une sécrétion inappropriée d’EPO :

– tumeurs rénales (cancer surtout),

– tumeurs hépatiques (cancer secondaire du foie sur cirrhose),

– fibrome utérin et autres tumeurs utérines ou ovariennes,

– hémangioblastome du cervelet : rare, avec signes cliniques d’hypertension intracrânienne et syndrome cérébelleux,

♦ les polyglobulies primitives qui sont l’apanage des syndromes myéloprolifératifs (SMP) :

• pathologie primitive de la cellule érythroblastique, qui prolifère de façon clonale mais sans blocage de maturation. Le taux d’EPO est donc bas par rétrocontrôle négatif :

– la maladie de Vaquez,

– certains autres SMP : la thrombocytémie essentielle, la myélofibrose primitive.

Quels sont les modes de révélation d’une maladie de Vaquez?

▸ Examen clinique :

♦ souvent patient asymptomatique, découverte fortuite,

♦ complications : signes d’hyperviscosité (céphalées, troubles visuels, acouphènes, signes neurologiques), thromboses artérielles, thromboses veineuses,

♦ érythrose cutanéo-muqueuse,

♦ signes communs à tous les SMP : prurit à l’eau, splénomégalie.

▸ Hémogramme :

♦ augmentation proportionnelle de l’hématocrite, des hématies et de l’hémoglobine,

♦ signes communs à tous les SMP : thrombocytose, polynucléose avec myélémie.

Quelle est votre démarche diagnostique devant une augmentation de l’Ht et/ou de l’Hb?

▸ Examen clinique soigneux : recherche d’une cause de polyglobulie secondaire (désaturation, hippocratisme digital, syndrome tumoral, syndrome cérébelleux).

▸ Avant l’apport de la recherche de mutation de JAK2, il fallait, avant de parler de polyglobulie primitive, effectuer au moins un gaz du sang et une échographie abdominale pour éliminer une hypoxie ou une tumeur rénale. Cependant, depuis peu, la Société Française d’Hématologie ne recommande plus aucun examen complémentaire mais il faut absolument les évoquer et les rechercher cliniquement B9782294706608000207/fx1.jpg is missing