162: Leucémies aiguës

Item 162 Leucémies aiguës



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Objectif



• Diagnostiquer une leucémie aiguë.


Liens transversaux



ITEM 127 Transplantation d’organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.

ITEM 161 Dysmyélopoïèse.

ITEM 178 Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.

ITEM 316 Hémogramme : indications et interprétation.

ITEM 339 Troubles de l’hémostase et de la coagulation.


Consensus image



• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.


Pour comprendre…



image Les leucémies aiguës sont des proliférations clonales de cellules médullaires immatures, dénommées blastes, envahissant la moelle osseuse et parfois le sang.

image Elles peuvent toucher :
– les lignées myéloïdes :leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) ;

– les lignées lymphoïdes :leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL).

image Les conséquences de cette prolifération sont :
– l’inhibition de l’hématopoïèse normale, conduisant à un syndrome d’insuffisance médullaire ;

– l’envahissement d’organes, hématopoïétiques (ganglions, rate) ou non (gencives, peau…), à l’origine d’un syndrome tumoral.

image Le diagnostic de leucémie aiguë peut constituer une urgence :
– infectieuse : neutropénie fébrile ;

– transfusionnelle : anémie mal tolérée, CIVD ;

– métabolique : syndrome de lyse tumorale.

image La présentation clinicobiologique, le traitement et le pronostic varient selon le type de leucémie aiguë. Il existe en particulier des entités définies par la présence d’anomalies cytogénétiques et moléculaires qui leur sont propres.


I Épidémiologie



A Incidence



image L’incidence globale des leucémies aiguës est de trois cas pour 100 000 par an.

image Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) représentent 80 % des leucémies aiguës de l’adulte et 20 % des leucémies aiguës de l’enfant. Leur incidence augmente avec l’âge avec un âge médian de survenue aux alentours de 65 ans.

image Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) représentent 80 % des leucémies aiguës de l’enfant (c’est le premier cancer de l’enfant) et 20 % des leucémies aiguës de l’adulte, avec un pic de fréquence vers l’âge de 3 ans.


B Étiologie



image Dans la majorité des cas, aucun facteur étiologique n’est retrouvé.

image Prédispositions génétiques (enfant, ++) :
– trisomie 21 (LAM 7 fréquentes) ;

– anémie de Fanconi et syndrome de Shwachman-Diamond (maladies génétiques associant un syndrome malformatif et une insuffisance médullaire) ;

– neurofibromatose.

image Facteurs favorisants :
– exposition à une chimiothérapie anticancéreuse (surtout LAM) :
• principalement les agents alkylants (chlorambucil, melphalan, cyclophosphamide) ;

• VP16, anthracyclines ;

• autogreffe de cellules souches périphériques ;

– exposition à une radiothérapie ;

– exposition à des toxiques (exposition professionnelle, ++) :
• benzène et ses dérivés ;

• radiations ionisantes.

image Leucémies aiguës secondaires :
– syndromes myélodysplasiques (seulement LAM) ITEM 161 ;

– syndromes myéloprolifératifs.


II Présentation



A Clinique



1 Syndrome d’insuffisance médullaire



image Syndrome infectieux secondaire à la neutropénie :
– parfois infections sévères : sepsis sévère, cellulites, angines ulcéronécrotiques ;

– fièvre prolongée ;

– l’examen clinique doit être complet à la recherche d’un foyer infectieux et d’une porte d’entrée (pulmonaire, cutanée, digestive…) ; image

– ne pas oublier l’examen du périnée et de la marge anale (risque d’abcès, de cellulite grave).image

image Syndrome anémique :
– asthénie, pâleur, tachycardie ;

– syndrome neuro-anémique (vertiges, acouphènes…) ;

– le plus important est d’en apprécier la tolérance : image
• sur le plan respiratoire : polypnée, détresse respiratoire secondaires à l’hypoxie ;

• sur le plan cardiovasculaire : aggravation d’une coronaropathie sous-jacente (ECG, +++), insuffisance cardiaque à haut débit notamment en cas de cardiopathie sous-jacente ;image

– fréquent souffle éjectionnel (lié à l’hyperdébit) au foyer aortique.

image Syndrome hémorragique :
– purpura, pétéchies, ecchymoses dues à la thrombopénie ;

– épistaxis, gingivorragies fréquentes ;

– il faut savoir rechercher un syndrome hémorragique grave (hémorragies muqueuses, hémorragies digestives, hémorragie méningée), notamment en cas de syndrome de consommation (CIVD, fibrinolyse) associé.image


2 Syndrome tumoral



image Sont évocateurs de LAL :
– adénopathies multiples ;

– hépatosplénomégalie ;

– gros testicules (+++) ;image

– signe de la houppe du menton (anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du V3), par envahissement neuroméningé, quasi pathognomonique ;

– compression médiastinale responsable d’un syndrome cave supérieur, d’une insuffisance respiratoire (lymphome lymphoblastique, ++).

image Sont évocateurs de LAM :
– atteinte cutanée (LAM 5) ;

– hypertrophie gingivale (LAM 5) ;

– chloromes (tumeurs myéloïdes extramédullaires), de localisation cutanée, osseuse, orbitaire… (toutes les localisations sont en fait possibles) ;

– syndrome de leucostase (LAM hyperleucocytaires, ++), par obstruction des cellules blastiques dans les circulations pulmonaire et cérébrale :
• détresse respiratoire (syndrome de détresse respiratoire aiguë possible) ;

• syndrome confusionnel.


3 Autres



image Altération de l’état général.

image Douleurs osseuses.

image Douleurs musculaires.


B Biologie



image Hémogramme :
– le diagnostic est souvent suspecté sur un hémogramme de ville, montrant une hyperleucocytose avec neutropénie (les blastes étant souvent comptés par l’automate parmi les lymphocytes ou les monocytes), anémie et thrombopénie ;

– à l’hôpital, le diagnostic est confirmé après examen du frottis sanguin, montrant la présence de cellules blastiques ;

– un pourcentage de blastes supérieur à 20 % permet déjà d’établir le diagnostic de leucémie aiguë.

image Rechercher un syndrome de lyse tumorale : image
– secondaire à la destruction spontanée des cellules blastiques, du fait de leur fort index de prolifération ;

– il associe :
• hyperkaliémie ;

• hyperphosphorémie ; une hypocalcémie en résulte par formation de complexes de phosphate de calcium, dont le risque est de précipiter dans le rein (néphrocalcinose) ;

• hyperuricémie (risque de crise de goutte, de néphropathie urique par précipitation d’acide urique dans les tubules rénaux) ;

• augmentation des LDH.

image Rechercher un syndrome de consommation (CIVD, fibrinolyse) ITEM 339.image

image Autres examens à réaliser en urgence :
– prélèvements à visée microbiologique en cas de fièvre (hémocultures, ECBU, porte d’entrée éventuelle) ;image

– groupage sanguin (ABO, rhésus, RAI) ;

– radiographie thoracique.


III Diagnostic



A Diagnostic positif




Le diagnostic repose sur le myélogramme :



image il établit (notamment en l’absence de blastes sur le frottis sanguin) ou confirme le diagnostic de leucémie aiguë et en précise le type ;

image il permet la recherche d’anomalies cytogénétiques et moléculaires dont l’incidence pronostique et thérapeutique peut être importante.


1 Réalisation du myélogramme



image Le plus souvent par ponction sternale, un à deux doigts en dessous de la fourchette sternale.

image Il existe des contre-indications à la ponction sternale :
– antécédent de sternotomie ;

– enfant (os non ossifié) ;

– antécédent d’irradiation thoracique : pas de danger à effectuer le geste mais la moelle est alors le plus souvent inaspirable.

image Dans ces cas, le myélogramme est réalisé en crête iliaque postérieure ou antérieure (si décubitus ventral impossible).

image Les troubles de l’hémostase ne constituent pas une contre-indication.

image Déroulement de l’examen :
– anesthésie locale (patch Emla®) ou, mieux, inhalation de protoxyde d’azote ;

– ponction dans l’os et retrait du mandrin ;

– aspiration à l’aide d’une seringue de 20 ml d’une toute petite quantité de moelle (sinon risque de dilution) qui est alors immédiatement étalée sur des lames de verre (frottis médullaire), afin d’être colorée ;

– en cas de recherches cytogénétiques et/ou moléculaires, 1 à 2 ml supplémentaires de moelle sont aspirés et placés dans des milieux adaptés.


2 Analyses faites sur le myélogramme



image Cytologie (analyse au microscope du frottis médullaire) :
– diagnostic : blastes > 20 % ;

– description des cellules blastiques :
• taille, rapport nucléocytoplasmique ;

• noyau : chromatine fine, nucléolée ;

• cytoplasme : basophilie, présence (plutôt LAM) ou non (plutôt LAL) de granulations, de corps d’Auer ;

– la présence de corps d’Auer (fig. 162-1) (fins bâtonnets de teinte rouge dans le cytoplasme) permet d’affirmer la nature myéloïde. Leur absence ne permet pas pour autant d’affirmer la nature lymphoïde et doit alors faire réaliser une étude cytochimique ou immunophénotypique.

image Recherche de signes de dysplasies sur les trois lignées, en cas de suspicion de leucémie aiguë secondaire ITEM 161.

image Cytochimie : étude des blastes après test à la myéloperoxidase (MPO) (différenciation LAM/LAL) :
– elle permet d’affirmer la nature myéloïde si plus de 3 % des blastes sont MPO-positifs ;

– en cas de négativité, elle ne permet pas pour autant d’affirmer la nature lymphoïde et doit alors faire réaliser une étude immunophénotypique.

image Immunophénotypage des cellules blastiques :
– étude, en cytométrie de flux, des marqueurs de différenciation (CD) présents à la surface des cellules blastiques ;

– il permet la distinction entre LAM et LAL si les analyses cytologique et cytochimique sont insuffisantes :
• marqueurs myéloïdes : CD11, CD13, CD33 ;

• marqueurs lymphoïdes : B (CD10, CD19, CD20, CD22, CD79a) ou T (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8) ;

– il permet de préciser, en cas de LAL, le type précis de celle-ci.

image Cytogénétique et biologie moléculaire : intérêt dans le diagnostic et le suivi (maladie résiduelle) :
– recherche d’anomalies chromosomiques (translocations, ++) et des transcrits moléculaires correspondants ;

– étude du réarrangement des gènes des récepteurs aux antigènes (LAL) :
• gène des chaînes lourdes d’immunoglobulines (LAL de la lignée B) ;

• gène du récepteur T à l’antigène (TCR) (LAL de la lignée T).

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Fig. 162-1 Blastes myéloïdes avec corps d’Auer. (Voir aussi le cahier couleur.)


Cliché du Dr Marie-Thérèse Daniel.



3 Autres



image La biopsie ostéomédullaire est inutile au diagnostic. Sa réalisation n’est justifiée qu’en cas d’échec du myélogramme, notamment si la moelle est inaspirable en raison d’une myélofibrose associée (LAM 7).

image Élévation du lysozyme sanguin et urinaire dans les formes avec contingent monocytaire (LAM 4, LAM 5).


B Diagnostic différentiel


Il s’agit essentiellement, notamment chez l’enfant, des syndromes mononucléosiques, dont l’aspect cytologique peut évoquer une LAL. L’analyse du contexte permet de relever le diagnostic.



IV Leucémies aiguës myéloblastiques



A Classifications et formes cliniques



1 Classification FAB (French-American-British, 1976)



image LAM 0, indifférenciée (3 % à 5 %) :
– MPO-négative en cytochimie, mais positive en immunochimie ;

– immunophénotypage utile au diagnostic : présence des marqueurs myéloïdes (CD13, CD33), du CD34 ;

– mauvais pronostic.

image LAM 1, myéloblastique sans différenciation (15 % à 20 %) : les cellules plus matures de la lignée granuleuse (à partir du stade de promyélocytes) sont sous 10 %.

image LAM 2, myéloblastique avec différenciation (25 % à 30 %) : les cellules plus matures de la lignée granuleuse (à partir du stade de promyélocytes) sont au-dessus de 10 %.

image LAM 3, promyélocytaire (5 % à 10 %) : corps d’Auer en fagots (pathognomoniques) (fig. 162-2).

image LAM 4, myélomonocytaire (20 % à 30 %) : aspect monocytoïde des blastes.

image LAM 5, monoblastique (10 %) :
– LAM 5a : sans différenciation (monoblastes : plus de 80 % des cellules monocytaires) ;

– LAM 5b : avec différenciation (monoblastes : moins de 80 % des cellules monocytaires ; présence de monocytes plus différenciés).

image LAM 6, érythroblastique (3 % à 5 %).

image LAM 7, mégacaryoblastique (5 %).

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 162: Leucémies aiguës

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