Item 178 Transfusion sanguine et produits dérivés du sang

indications, complications. Hémovigilance

Objectifs

• Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d’hémovigilance.

• Prescrire une transfusion des dérivés du sang.

• Appliquer les mesures immédiates en cas de transfusion mal tolérée.

Liens Transversaux

ITEM 162 Leucémies aiguës.

ITEM 297 Anémie.

ITEM 335 Thrombopénie.

ITEM 339 Troubles de l’hémostase et de la coagulation.

Consensus

• Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. Recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, août 2002.

http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/d8b9ffd3b83d066e452dfaf1274dd307.pdf

• Transfusion érythrocytaire en réanimation (nouveau-né exclu). XXIII^e Conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence, 23 octobre 2003.

http://www.srlf.org/s/article8c3c.html?id_article=6

• Transfusion de globules rouges. Conférence de consensus du 17 octobre 1993, SFAR.

http://www.sfar.org/accueil/article/24/les-apports-d-erythrocytes-pour-la-compensation-des-pertes-sanguines-en-chirurgie-de-l-adulte-cc-1993#top

Pour Comprendre…

Dans ce chapitre, nous distinguons :

les produits sanguins labiles (PSL) :

– soit obtenus à partir d’un don de sang total, dont la séparation permet ensuite d’obtenir :

• des concentrés de globules rouges (CGR) ;

• des concentrés plaquettaires (CP) ;

• du plasma ;

– soit obtenus directement grâce à des séparateurs de cellules permettant de ne recueillir qu’un seul type de PSL mais en plus grande quantité : cas des concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA) et, parfois, du plasma ;

les produits sanguins stables (PSS) :

– encore dénommés médicaments dérivés du sang ;

– extraits de pools de plasma humain ;

– considérés comme des médicaments.

I Produits sanguins labiles

A Don du sang

Le don du sang n’est effectué qu’au terme d’un entretien médical visant à vérifier que le donneur répond aux conditions requises et n’y présente pas de contre-indication.

1 Conditions à remplir pour un don du sang

Poids > 50 kg.

Âge :

– 18 ans à 65 ans pour un don de sang total ;

– 18 ans à 60 ans pour un don de plaquettes (CPA) ou de plasma.

Fréquence :

– don de sang total :

• homme : cinq dons par an au maximum (séparés de deux mois minimum) ;

• femme : trois dons par an au maximum ;

• après 60 ans : trois dons par an au maximum ;

– don de CPA : cinq dons par an au maximum ;

– don de plasma : vingt dons par an au maximum.

2 Principaux motifs d’éviction du don du sang

Liés à l’état général et aux antécédents du donneur :

– état général altéré ;

– diabète insulinodépendant ;

– maladie épileptique ;

– antécédents familiaux ou patient à risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob ;

– antécédents de transfusion ou de greffe d’organe ;

– femme enceinte et jusqu’à six mois après l’accouchement ;

– toxicomanie intraveineuse, conduite sexuelle à risque ;

– anémie ;

– personne sous protection légale (tutelle ou curatelle).

Liés à des infections en cours :

– syphilis ;

– hépatites B et C ;

– VIH ;

– jusqu’à deux semaines après guérison d’une maladie virale banale (grippe, gastro-entérite…) ;

– jusqu’à deux semaines après la fin d’un traitement antibiotique.

Autres :

– séjour récent en zone impaludée et/ou en Amérique du Sud (à cause de la maladie de Chagas) ;

– séjour en Grande-Bretagne de plus de douze mois entre 1980 et 1996 ;

– soins dentaires, chirurgie, examen endoscopique récents ;

– piercing ou tatouage récents.

3 Examens systématiques chez le donneur

Groupe sanguin (ABO, rhésus, recherche d’anticorps irréguliers).

Taux d’hémoglobine.

Sérologies VIH, HTLV-1, hépatites B et C, syphilis.

Détection de l’ARN du VHC et du VIH par PCR.

Sérologie palustre et/ou de la maladie de Chagas si séjour à risque dans les trois dernières années.

B Concentrés de globules rouges

1 Indications générales

Pertes sanguines (anémie aiguë) :

– au cours d’un choc hémorragique ;

– en per- ou postopératoire.

Anémie d’origine centrale :

– pas d’indication si traitement étiologique disponible (par exemple, correction d’une carence martiale, d’une carence vitaminique) sauf en cas de mauvaise tolérance clinique ne permettant pas d’en attendre la correction par ce traitement étiologique :

• dyspnée ;

• signes de souffrance coronarienne ;

– hémopathies malignes, aplasies médullaires, chimiothérapie antitumorale :

• le seuil transfusionnel (même si la tolérance clinique prime) se situe en général aux alentours de 8 g/dl et plutôt aux alentours de 10 g/dl chez les sujets très âgés ou coronariens ;

• il dépend également du retentissement de l’anémie sur la vie quotidienne : asthénie, vertiges, céphalées…

Hémoglobinopathies (thalassémies, drépanocytose).

2 Volume à transfuser

Le volume d’un CGR est d’environ 250 ml, son hématocrite d’environ 60 % et la quantité d’hémoglobine par CGR est d’environ 50 g.

Le nombre de CGR (N_CGR) à transfuser est théoriquement donné par la formule suivante :

N_CGR = (VST – 100)(Hb_d – Hb_i)/QHb_CG

où :

– VST : volume sanguin total (homme : 75 ml/kg ; femme : 70 ml/kg) ;

– Hb_d : hémoglobine désirée (g/dl) ;

– Hb_i : hémoglobine initiale (g/dl) ;

– QHb_CG : quantité d’hémoglobine par CGR.

En pratique, on considère que pour un sujet de 70 kg, un CGR augmente le taux d’hémoglobine en moyenne de 1 g/dl.

Chez l’enfant, on retient que 3 ml de CGR/kg de poids du receveur augmentent l’hémoglobine de 1 g.

3 Règles transfusionnelles

a) Système ABO

Le système ABO est défini par les antigènes de surface des globules rouges.

Tout sujet possède dans son sérum les anticorps dirigés contre les antigènes que ses globules rouges n’expriment pas :

– le sujet de groupe A (45 %) possède des anticorps anti-B ;

– le sujet de groupe B (10 %) possède des anticorps anti-A ;

– le sujet de groupe O (40 %) possède des anticorps anti-A et anti-B ;

– le sujet de groupe AB (5 %) ne possède pas d’anticorps.

Ces anticorps (de type IgM) sont :

– naturels : ils existent dès les premiers mois de la vie ;

– réguliers : ils existent chez tous les individus.

La transfusion de CGR doit obligatoirement tenir compte de la compatibilité ABO (les globules rouges du donneur ne doivent pas être reconnus par les anticorps du receveur) ; il s’agit donc soit d’une transfusion isogroupe (identique) soit compatible (fig. 178-1) :

– un patient de groupe O ne peut recevoir que du sang O ;

– un patient de groupe A ne peut recevoir que du sang O ou A ;

– un patient de groupe B ne peut recevoir que du sang O ou B ;

– un patient de groupe AB peut recevoir du sang O, A, B ou AB.

Fig. 178-1 Règles de compatibilité ABO.

NB : Les anticorps naturels (IgM) du donneur ne sont pas pris en compte, car en très faible taux dans le produit transfusé. En revanche, des anticorps immuns (IgG) anti-A et/ou anti-B, hémolysants, peuvent être présents chez les sujets de groupe O et attaquer les hématies du receveur, définissant le « donneur universel dangereux ». La détection de tels sujets est de règle et leurs produits ne pourront donc être administrés qu’à des sujets de groupe O.

b) Système rhésus

Il comporte de nombreux antigènes présents sur les globules rouges, dont les plus importants sont :

– l’antigène D :

• le plus immunogène ;

• présence de D : rhésus + (85 %) ;

• absence de D : rhésus – (15 %) ;

– les antigènes C, c, E, e ;

– signalons qu’il existe une nouvelle nomenclature :

• RH1(D), RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) ;

• le phénotype rhésus y est indiqué de la manière suivante : RH1(D+) ou RH–1(D–), RH2(C+) ou RH–2(C–), RH3(E+) ou RH–3 (E–), RH4(c+) ou RH–4(c–), RH5(e+) ou RH–5(e–).

Les anticorps anti-rhésus ne sont jamais naturels, mais secondaires à une allo-immunisation suite à une transfusion incompatible dans le système rhésus, à une grossesse (fœtus rhésus + et mère rhésus –).

La transfusion de CGR doit tenir compte de la compatibilité rhésus D :

– un patient rhésus + peut recevoir du sang rhésus + ou rhésus – ;

– un patient rhésus – doit recevoir du sang rhésus –, sauf extrême urgence et absence de sang rhésus – disponible.

La compatibilité doit être étendue aux antigènes C, c, E, e dans les cas suivants :

– femmes en période procréatrice (ou, plus précisément, femmes avec avenir obstétrical, soit de la naissance à la ménopause…) ;

– polytransfusés.

c) Autres systèmes, moins immunogènes

Système Kell :

– deux antigènes : K et k ;

– K est le plus immunogène, présent seulement chez 10 % de la population (donc 90 % de la population est à risque d’allo-immunisation) ;

– compatibilité à respecter chez les femmes de moins de 45 ans et chez les polytransfusés.

Système Duffy : deux antigènes (Fya et Fyb).

Système Kidd : deux antigènes (Jka et Jkb).

d) Réglementation et conduite pratique

Groupage ABO: règles des « 4 × 2 » :

– épreuve globulaire, ou réaction de Beth-Vincent : mise en évidence des antigènes présents sur les globules rouges du patient par agglutination avec des sérums tests anti-A, anti-B et anti-AB ;

– épreuve sérique, ou réaction de Simonin : mise en évidence des anticorps présents dans le sérum du patient par agglutination avec des hématies de groupe connu.

Détermination du rhésus : phénotypage systématique.

Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) :

– dépiste la présence d’anticorps irréguliers dans le sérum du patient ;

– recherche des réactions d’agglutination entre le sérum du patient et des hématies tests présentant l’ensemble des antigènes d’importance ;

– pour toute transfusion, on doit disposer de RAI datant de moins de 72 heures.

Épreuve de compatibilité in vitro (au laboratoire) prétransfusionnelle :

– teste la compatibilité (donc l’absence d’agglutination) entre les globules rouges de la poche à transfuser et le sérum du patient ;

– indications :

• RAI positive ;

• antécédent d’accident transfusionnel ;

• absence de rendement transfusionnel.

Contrôle ultime au lit du malade :

– obligatoire, réalisé par l’infirmière sous la responsabilité du médecin prescripteur ;

– il doit se faire au lit du patient, au moment de transfuser, sans interruption ;

– vérification de l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance) ;

– vérification de la fiche de distribution nominative délivrée par le centre de transfusion (comporte l’identité du receveur et le numéro des poches délivrées) ;

– vérification des groupes sanguins (carte de groupe du receveur, étiquette de la poche de globules rouges) ;

– vérification de la compatibilité ABO par épreuve de Beth-Vincent sur le sang du receveur (prélevé au bout du doigt) et sur le sang de la poche.

4 Produits érythrocytaires disponibles

a) Qualifications

CGR standard : respecte la compatibilité ABO et rhésus D.

CGR phénotypé :

– compatibilité pour les antigènes C, c, E, e du système rhésus et pour l’antigène K du système Kell ;

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