160: Tumeurs du testicule

Item 160 Tumeurs du testicule



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Objectif



• Diagnostiquer une tumeur du testicule.


Liens Transversaux



ITEM 89 Infections génitales de l’homme.

ITEM 138Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, classification.

ITEM 139Facteurs de risque, prévention, dépistage des cancers.

ITEM 137 Diagnostic des cancers.

ITEM 141Traitement des cancers.

ITEM 142Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux.

ITEM 272 Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme.


Consensus image



• Recommandations de l’Association européenne d’oncologie médicale (ESMO). http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v140.full

• Recommandations de l’Association française d’urologie, 2007. http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2007/PU-2007-00171033-6/TEXF-PU-2007-00171033-6.PDF


Pour Comprendre…



image Cancer rare, mais cancer le plus fréquent de l’homme jeune.

image Cancer très majoritairement développé à partir des cellules germinales.

image Deux formes : séminomateuse et non séminomateuse.

image Ectopie testiculaire et cryptorchidie sont des facteurs de risque.

image Toute tuméfaction dure du testicule est un cancer jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.

image Intérêt de l’échographie pour le diagnostic différentiel et le testicule controlatéral.

image Intérêt du scanner thoraco-abdomino-pelvien pour le bilan d’extension.

image Intérêts des marqueurs tumoraux (AFP, β-hCG) pour le pronostic et la surveillance.

image Conservation du sperme en CECOS avant tout traitement.

image Traitement chirurgical impératif : orchidectomie par voie inguinale.

image Traitement complémentaire selon le stade et le type histologique : radiothérapie, curage ganglionnaire abdominal, chimiothérapie ou surveillance.

image Cancer de bon pronostic

image 1 % des cancers de l’homme, 30 % des cancers de l’homme entre 20 et 35 ans.

image 90 % de tumeurs germinales, parmi lesquelles 40 % sont des séminomes.

image Survie globale de 75 % à 5 ans, proche de 100 % en cas de tumeurs localisées (stade I).


I Épidemiologie ITEM 138



image Cancers rares : 1 % des cancers de l’homme.

image Cancers fréquents chez l’adulte jeune : 30 % des cancers entre 20 et 35 ans.

image Dans le monde, incidence plus élevée dans les pays scandinaves, plus basse en Afrique et en Asie.

image En France, incidence estimée à 3 cas/100 000 hommes/an, responsable de moins de 200 décès par an.


II Physiopathologie



A Facteurs de risque ITEM 139



image Étiologie inconnue.

image Facteurs de risque :
– cryptorchidie ou ectopie testiculaire :
• risque multiplié par 35 : 1 % à 5 % des garçons ayant présenté une cryptorchidie développeront un cancer du testicule ; les cancers sur cryptorchidie représentent 10 % des cancers du testicule,

• l’abaissement testiculaire, corrigeant cryptorchidie ou ectopie, permet de mieux surveiller le testicule mais n’élimine pas le risque de développement d’un cancer ;

– atrophie testiculaire :
• atrophie testiculaire post-infectieuse (oreillons),

• atrophie testiculaire post-traumatique ;

– cancer du testicule controlatéral : risque de 2,5 % de faire un second cancer du testicule,

– formes familiale : 1 % des cas.


image Le traumatisme testiculaire aigu est une circonstance de découverte et non une cause de la maladieimage.


Facteurs de risque de cancer du testicule



image Cryptorchidie.

image Ectopie testiculaire.

image Atrophie testiculaire post-infectieuse.

image Atrophie testiculaire post-traumatique.

image Cancer du testicule controlatéral.

image Forme familiale.


B Génétique


Anomalies chromosomiques concernant les cellules tumorales :


image modifications du bras court du chromosome 12, retrouvées dans 90 % des tumeurs ;

image autres : triploïdie, gains (7, 8, 12, 21, X) ou perte (11, 13, 18) chromosomiques.


C Histoire naturelle (fig. 160-1)



image Début : carcinome in situ.

image Évolution locale : extension au sein du parenchyme testiculaire, franchissement de l’albuginée, atteinte de l’épididyme, du cordon spermatique, de la peau scrotale.

image Extension lymphatique : extension rétropéritonéale, à droite vers les ganglions rétrocaves, à gauche vers les ganglions para-aortiques. Extension ensuite vers les ganglions inte-raortico-cave, médiastinaux postérieurs, puis sus-claviculaires gauches. L’extension lymphatique est en général homolatérale mais les connexions expliquent les atteintes bilatérales.

image Pas d’atteinte ganglionnaire inguinale sauf en cas d’atteinte scrotale, d’antécédent de chirurgie de la région inguinale.

image Extension hématogène : métastases surtout pulmonaires ; métastases cérébrales, hépatiques, ou osseuses plus rares.

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Fig. 160-1 Pièce d’orchidectomie gauche comprenant une tumeur germinale mixte.


(Voir aussi cahier couleur.)



III Anatomopathologie



A Tumeurs germinales (90 %)



image Dérivent d’une cellule germinale souche, qui s’est différenciée sur un versant gonadique (séminome), embryonnaire, ou extra-embryonnaire.

image Les tumeurs mixtes, à composante séminomateuse et non séminomateuse, sont considérées comme des tumeurs non séminomateuses.

image Le pronostic des tumeurs mixtes dépend du type histologique le plus péjoratif.


1 Séminome pur (40 % des tumeurs germinales)



image Provient des cellules germinales primitives des tubes séminifères (spermatogonies, spermatocytes et spermatides).

image Trois variantes histologiques :
– séminome pur éventuellement associé à des cellules syncitiotrophoblastiques (fig. 160-2 et 160-3) ;

– séminome anaplasique ;

– séminome spermatocytaire (rare, 5 %). (fig. 160-4)

image Tumeur maligne la plus fréquente de toutes les tumeurs germinales.

image 35 à 50 ans.

image Le plus souvent limité au testicule.

image Extension lymphatique aux ganglions lombo-aortiques, voire sus-diaphragmatiques.

image Peu d’extension hématogène.

image Marqueurs sériques (AFP, β-hCG) négatifs. β-hCG modérément augmentées dans 10 % des cas.

image Très radiosensible.

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Fig. 160-2 Cellules séminomateuses à cytoplasme clair, entourées de travées fibreuses contenant des lymphocytes.


(Voir aussi cahier couleur.)


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Fig. 160-3 Séminome comprenant deux cellules syncitiotrophoblastiques géantes, parfois responsables d’une augmentation modérée des βhCG.


(Voir aussi cahier couleur.)


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Fig. 160-4 Infiltration tumorale diffuse par des cellules de séminome spermatocytaire, présentant une chromatine filamenteuse et un nucléole marqué.


(Voir aussi cahier couleur.)



2 Tumeurs germinales non séminomateuses (60 % des tumeurs germinales)



image Plusieurs variantes histologiques :
– carcinome embryonnaire (20 %), avec aspect de cellules épithéliales, produisant de l’AFP et de la β-hCG (fig. 160-5) ;

– tumeur vitelline, issue de cellules germinales différenciées dans un sens extra-embryonnaire, évoquant le sac vitellin, et produisant de l’AFP (fig. 160-6) ;

– choriocarcinome (1 %) issu de cellules germinales différenciées dans un sens extra-embryonnaire, évoquant le trophoblaste, et produisant de la β-hCG (fig. 160-7) ;

– tératome (5 %) issu de cellules germinales différenciées dans un sens embryonnaire, sans marqueur spécifique. Chez l’enfant, ils sont purs, matures et bénins. Chez l’adulte ils sont mixtes, immatures et malins (fig. 160-8) ;

– forme mixte : fréquente (20 %) avec plusieurs types cellulaires sont le plus souvent associés dans une même tumeur.

image 20 à 30 ans.

image Localisée au testicule dans 35 % des cas.

image Extension métastatique rapide, par voie lymphatique et hématogène.

image Marqueurs sériques élevés selon l’histologie tumorale.

image Peu radiosensible.

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Fig. 160-5 Carcinome embryonnaire, souvent retrouvé dans des tumeurs mixtes. Les cellules tumorales présentent un arrangement tubulaire ou glandulaire, un noyau vésiculaire et un nucléole marqué.


(Voir aussi cahier couleur.)


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Fig. 160-6 Tumeur vitelline à architecture microkystique, contenant du matériel myxoïde dans les espaces kystiques, donnant à la tumeur un aspect gélatineux à la coupe.


(Voir aussi cahier couleur.)


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Fig. 160-7 Choriocarcinome, souvent retrouvé dans des tumeurs mixtes, et présentant des cellules polygonales à cytoplasme clair (cytotrophoblastes) et des grandes cellules multinucléées (syncytiotrophoblastes).


(Voir aussi cahier couleur.)


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Fig. 160-8 Tératome mature à différenciation cutanée, avec épithélium squameux.


(Voir aussi cahier couleur.)



B Tumeurs non germinales (10 %)



image Dérivent de cellules qui n’élaborent pas les spermatozoïdes.

image On peut donc retrouver :
– tumeurs des cordons sexuels :
• une tumeur des cellules de Leydig, le plus souvent bénigne,

• une tumeur des cellules de Sertoli, souvent bénigne également ;

– tumeurs germinales et des cordons sexuels (gonadoblastome) ;

– lymphome, leucémie ;

– sarcome ;

– métastases d’origine pulmonaire, digestive, prostatique, rénale, ou vésicale (rares).


Anatomopathologie des cancers du testucule



image Tumeurs germinales (90 %) :
– séminome pur (40 % des tumeurs germinales) ;

– tumeurs germinales non séminomateuses (60 % des tumeurs germinales) : carcinome embryonnaire (20 %), tumeur vitelline, choriocarcinome (1 %), tératome (5 %), forme mixte (20 %) ;

image Tumeurs non germinales (10 %).


IV Diagnostic ITEM 140



A Circonstances de découverte


Plusieurs tableaux possibles à connaître :


image découverte fortuite lors d’un bilan de stérilité, diminution de la libido ou une palpation systématique ;

image grosse bourse indolore : augmentation indolore du volume de la bourse ;

image gêne ou pesanteur au niveau du testicule ou de la région inguinale ;

image bourse aiguë : douleurs et signes inflammatoires à l’occasion d’une complication mécanique (torsion, hémorragie intratumorale) pouvant simuler une orchi-épididymite ;

image métastases révélatrices (douleurs lombaires par compression urétérale en cas d’extension lymphatique rétropéritonéale, insuffisance respiratoire par les métastases pulmonaires) ;

image gynécomastie liée à la sécrétion de β-hCG (tumeur vitelline ++) ;

image une douleur abdominale chez un malade avec bourse vide doit faire évoquer une tumeur ou une torsion testiculaireimage.


B Examen clinique



image Examen des bourses : examen bilatéral, comparatif, débutant par le côté sain, patient couché puis debout avec palpation des repères anatomiques : testicule, ressaut de la vaginale, sillon inter-épididymo-testiculaire, épididyme, déférent.

image Retrouve une tumeur testiculaire de taille variable, dure, indolore, irrégulière, déformant le testicule, opaque à la transillumination.

image Développée aux dépens du testicule avec signe de Chevassu : la tumeur est séparée de l’épididyme par le sillon inter-épididymo-testiculaire.

image Testicule controlatéral : il existe 5 % de tumeurs bilatérales.

image Schéma récapitulatif identifié, légendé, daté et placé dans l’observation médicale.



image Toute tuméfaction dure du testicule est un cancer jusqu’à preuve histologique du contraire.


image Reste de l’examen urologique :
– appareil génital normal par ailleurs ;

– toucher rectal normal ;

– urines claires.

image Examen général :
– palpation abdominale à la recherche d’une masse lombaire, épigastrique ;

– palpation du foie à la recherche de métastases hépatiques ;

– palpation mammaire à la recherche d’une gynécomastie ;

– palpation du creux sus-claviculaire gauche à la recherche d’un ganglion de Troisier ;

– examen neurologique : recherche de signes de localisation métastatique.


C Échographie scrotale



image Elle met en évidence une image hypoéchogène intratesticulaire évocatrice de cancer (fig. 160-9).

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May 12, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 160: Tumeurs du testicule

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