Rhumatologie – Orthopédie

SOMMAIRE

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (1)

Les affections qui relèvent de la rhumatologie se caractérisent essentiellement par 2 types de symptômes : la douleur et l’atteinte de la fonction articulaire, dont la combinaison aboutit à une impotence fonctionnelle plus ou moins importante. La prise en charge des patients est différente selon l’expression de la symptomatologie, soit aiguë, soit chronique.

Douleur aiguë

Douleur articulaire aiguë

La douleur de l’accès goutteux, ou de la poussée de bursite calcaire, se caractérise par son caractère explosif, l’intensité particulière de la douleur et de l’impotence.

L’inflammation y est extrême et c’est là que le traitement anti-inflammatoire est le plus brillant sur la sédation de la douleur, le plus rapide, qu’il s’agisse de la colchicine, d’un AINS ou d’une courte corticothérapie. Les antalgiques ne sont qu’un simple appoint thérapeutique.

Douleur rachidienne aiguë du lumbago

Caractéristique par son intensité et par l’impotence qu’elle entraîne, c’est une douleur « mécanique » dont la durée sera en général inférieure à 1 sem.

Le repos, les antalgiques, les myorelaxants ont souvent autant d’effet qu’un AINS, sans en avoir les dangers potentiels.

Névralgies d’origine disco-rachidienne

L’inflammation existe, mais la douleur y est parfois l’élément prédominant à prendre en compte, dont la durée moyenne est connue.

Excruciante ou lancinante, la douleur subit des recrudescences « mécaniques » liées aux mouvements dans la sciatique, des recrudescences « inflammatoires » nocturnes au début des cruralgies et de nombreuses névralgies cervico-brachiales.

Le traitement doit être adapté à l’intensité des symptômes, à leur horaire : prescription de l’antalgique le plus puissant au moment où la douleur est ou risque d’être la plus forte ; c’est la recrudescence nocturne qui conduit à prescrire un anti-inflammatoire puissant (corticothérapie orale ou intradurale) dans les névralgies hyperalgiques.

Le traitement doit aussi être adapté dans le temps en fonction du temps d’évolution de la névralgie : c’est la durée prolongée de certaines sciatiques, plus souvent que l’existence d’un déficit neurologique, qui conduit à envisager un geste thérapeutique chirurgical sur le disque.

Ostéalgies

La douleur de la fracture de contrainte est localisée, « mécanique », et peut s’accompagner de signes inflammatoires locaux. Son traitement est « mécanique » : immobilisation jusqu’à consolidation dans des délais habituellement connus.

La douleur du tassement vertébral ostéoporotique est celle d’une fracture, liée au mouvement, à la toux, etc. La consolidation se fait en 6 à 8 sem., l’impotence douloureuse dépasse rarement 3 sem. Le repos relatif, les antalgiques usuels suffisent presque toujours.

Délai moyen de guérison des névralgies

ANTALGIQUES USUELS (1) – ASPIRINE, SALICYLÉS (1)

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (2)

Douleur chronique

D’intensité en général subaiguë ou modérée, son évolution, prolongée sur des mois ou des années, se fait souvent sur un mode cyclique, avec des ondes évolutives. Elle nécessite pour être correctement combattue de prendre en considération :

– son intensité ;

– l’impotence qui peut l’accompagner ;

– son évolution dans le temps ; on ne traitera pas de la même façon le fond douloureux permanent d’une gonarthrose et la poussée congestive qui en émaille souvent l’évolution ;

– son horaire et ses facteurs d’aggravation.

La raideur matinale douloureuse des grands rhumatismes inflammatoires chroniques doit être combattue par la prescription d’un anti-inflammatoire à une heure telle qu’il ait son maximum d’efficacité à ce moment.

Les douleurs de démarrage, la limitation douloureuse de la marche des arthroses de la hanche et du genou, pourront bénéficier de la prescription ponctuelle d’un antalgique avant une sortie pour la faciliter.

Douleurs neuropathiques périphériques

Il est schématiquement possible, avec une optique neurologique, de distinguer les douleurs en :

– douleurs neuropathiques, liées à un dysfonctionnement du système nerveux, elles-mêmes d’origine centrale ou d’origine périphérique (DNP) ;

– douleurs nociceptives, dues à des lésions de tissus non nerveux ; aiguës ou chroniques, elles affectent : articulations, muscles, os, etc.

Toutefois, en pratique courante, les deux mécanismes sont fréquemment intriqués : douleurs mixtes.

Les douleurs neuropathiques périphériques sont fréquentes en rhumatologie. L’atteinte du système nerveux périphérique est responsable, quand elle se prolonge, d’une perturbation du système nerveux central, ce qui a des applications thérapeutiques. Il en est ainsi au cours des formes prolongées de radiculalgies (sciatique, cruralgie, névralgie cervico-brachiale), de syndromes canalaires, de neuropathies au cours de vascularites, du diabète, ou d’origine iatrogène ; voire au cours d’un syndrome douloureux complexe régional (algodystrophie réflexe).

Diagnostic

Pour apprécier et reconnaître une DNP, il est possible d’utiliser le questionnaire DN4 (cf. infra), établi par la Société française de rhumatologie.

Conséquences thérapeutiques

Lorsque les douleurs ne sont pas contrôlées par les thérapeutiques usuelles (antalgiques, AINS), ou qu’elles leur échappent, il est alors possible de s’adresser aux médications recommandées dans les DNP.

– antalgiques opiacés (tramadol) ;

– antiépileptiques (carbamazépine : TÉGRÉTOL, prégabaline : LYRICA) ;

– antidépresseurs (imipraniques : ANAFRANIL, TOFRANIL; l’efficacité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine est moindre) ;

– ou méthodes non médicamenteuses (stimulation électrique cutanée par exemple, etc.).

Façon dont le patient vit (avec) sa douleur

Il nous semble intéressant de donner ici l’exemple des lombalgies chroniques au cours desquelles plusieurs travaux ont confirmé l’importance des formes avec troubles psychopathologiques ou psychiatriques associés aux facteurs organiques : près de 40 % des cas de lombalgies.

L’analyse de ces formes permet de noter la fréquence des signes de dépression confirmée et de critères d’anxiété. Ces signes peuvent être la cause principale de la pérennisation des symptômes ; ne pas en tenir compte, dès le premier contact avec le patient, exposerait à des échecs thérapeutiques, sans parler de la surconsommation de prescriptions et d’actes médicaux, voire chirurgicaux.

ANTALGIQUES USUELS (2) – ASPIRINE, SALICYLÉS (2) – PHARMACOLOGIE

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique, antipyrétique, anti-inflammatoire à dose élevée.

Antiagrégant plaquettaire.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou d’états fébriles.

Affections rhumatismales.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie avérée à l’aspirine et aux AINS.

Ulcère gastroduodénal évolutif.

Toute maladie hémorragique et si risque hémorragique.

Interactions médicamenteuses : autres AINS, anticoagulants oraux, si ≥ 3 g/j, méthotrexate à dose ≥ 15 mg/sem., etc.

Grossesse : contre-indiqués à partir du 6^e mois ; avant, uniquement si nécessaire et en traitement ponctuel.

Allaitement : déconseillés.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Ce sont celles des AINS, plus antécédents d’ulcère gastroduodénal ou d’hémorragie digestive, d’asthme ; insuffisance rénale, métrorragies ou ménorragies, dispositif intra-utérin.

Compte tenu de l’effet antiagrégant plaquettaire, rapide et durable, prévenir le patient des risques hémorragiques pouvant survenir en cas de geste chirurgical, même mineur.

EFFETS INDÉSIRABLES

Sur le système nerveux central : bourdonnements d’oreille, baisse de l’acuité auditive, céphalées (surdosage).

Gastro-intestinaux : ulcère, hémorragies patentes ou occultes ; douleurs abdominales. Hématologiques : syndromes hémorragiques avec augmentation du TS, persistant 4 à 8 jours après l’arrêt de l’aspirine.

Réaction d’hypersensibilité : œdème de Quincke, urticaire, asthme, anaphylaxie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

– Autres AINS : augmentation du risque ulcérogène et hémorragique ; association déconseillée.

– Anticoagulants oraux : augmentation du risque hémorragique. Salicylés à faible dose : surveillance du TS ; à fortes doses : contre-indication.

– Héparines : augmentation du risque hémorragique ; association déconseillée.

– Antidiabétiques (insuline, chlorpropamide) : majoration du risque hypoglycémiant.

– Glucocorticoïdes : diminution de la salicylémie en cours de traitement, majoration à l’arrêt du corticoïde.

– Diurétiques : précautions d’emploi si fortes doses de salicylés (hydratation, fonction rénale).

– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : précautions d’emploi si fortes doses de salicylés (hydratation, fonction rénale). Réduction de l’effet antihypertenseur.

– Méthotrexate : contre-indiqué si dose > 15 mg/sem.; au-dessous, surveillance hebdomadaire de l’hémogramme, accrue chez le sujet âgé et si fonction rénale altérée.

– Uricosuriques (benzbromarone, probénécide) : diminution de l’effet uricosurique ; association déconseillée.

– Interferon alpha : risque d’inhibition de l’action de l’interféron ; association déconseillée.

– Topiques gastro-intestinaux : augmentation de l’excrétion rénale des salicylés ; à prendre en compte.

– Dispositif intra-utérin : risque de moindre efficacité, controversé, à prendre en compte.

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (3)

Questionnaire DN4

QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
	Oui	Non
1. Brûlure	?	?
2. Sensation de froid douloureux	?	?
3. Décharges électriques	?	?
QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
	Oui	Non
4. Fourmillements	?	?
5. Picotements	?	?
6. Engourdissements	?	?
7. Démangeaisons	?	?
QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
	Oui	Non
8. Hypoesthésie au tact	?	?
9. Hypoesthésie à la piqûre	?	?
QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement	Oui	Non
	?
OUI = 1 point	NON = 0 point	Score du Patient :/10

Si le score du patient est ≥ 4, il est probable que la douleur ait une composante neuropathique.

Douleur chronique et morphiniques

L’objectif de la prescription de morphiniques au long cours est seulement de réduire l’intensité de la douleur.

Cette prescription est exceptionnelle en rhumatologie, et doit suivre un certain nombre de règles.

La cause de la douleur doit être bien identifiée, et les douleurs mal définies, sans support organique prouvé ou avec facteurs psychologiques prédominants doivent être exclues.

Les autres antalgiques de niveau I et II doivent avoir été inefficaces auparavant.

Un antécédent de toxicomanie doit avoir été écarté.

Un seul médecin doit être responsable du traitement, tant pour la prescription initiale que pour le suivi.

Le produit choisi doit être administré en continu, avec renforcement en période d’activité ou de douleur. La posologie sera progressivement adaptée, et en cas de non-réponse à l’augmentation des doses, la prescription sera arrêtée.

Le suivi doit être très régulier, tous les 28 j, et l’efficacité et la tolérance analysées attentivement.

Le traitement de la douleur doit tenir compte des modalités évolutives et de l’histoire naturelle des affections lorsqu’elle est connue.

ANTALGIQUES USUELS (3) – PARACÉTAMOL (1)

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (4)

Bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs non cancéreuses [1]

Si l’intérêt du recours aux opioïdes forts (opiacés) est aujourd’hui reconnu dans le traitement des douleurs chroniques nociceptives d’origine cancéreuse, le rapport bénéfice/risque d’une telle prescription dans le traitement de douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) doit être évalué avec précision afin de ne pas utiliser un médicament qui pourrait soit être inefficace ou peu efficace, soit provoquer des effets indésirables délétères, voire entraîner le patient vers un état de dépendance physique et/ou psychique.

Traitement

Il comporte 3 volets :

– le traitement étiologique lorsqu’il existe ;

– le traitement symptomatique, toujours nécessaire, qui repose sur le repos articulaire, les médications antalgiques et anti-inflammatoires principalement ;

– la prise en compte du contexte : personnel (vécu de la douleur ; antécédents et contre-indications thérapeutiques), social et familial, professionnel.

Classification de la douleur

Il existe plusieurs classifications possibles. Celle préconisée par l’OMS pour les douleurs chroniques cancéreuses, comporte 3 niveaux successifs. Ils correspondent :

– pour le niveau I à des douleurs légères à modérées ;

– pour le niveau II (II a et II b) à des douleurs modérées à sévères et/ou à l’échec des antalgiques utilisés pour le niveau I ;

– pour le niveau III, à des douleurs intenses et/ou à l’échec des antalgiques utilisés pour le niveau II.

Cette classification peut servir de référence en pathologie rhumatologique, mais elle doit en pratique être adaptée à chaque cas particulier.

Classification des médicaments

Selon les modalités de prescription

La législation française classe les médicaments selon les modalités de prescription. Les antalgiques participent à cette classification. Certains, dont le paracétamol, ne figurent sur aucune liste ; leur vente est libre, mais le conditionnement en est généralement réduit. Pour les autres ils figurent sur les listes suivantes.

Liste I

Prescription sur simple ordonnance, non renouvelable, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait pour 30 j au maximum, sur présentation de l’ordonnance.

Liste II

Prescription sur simple ordonnance, renouvelable sur présentation de l’ordonnance, sauf en cas de mention expresse contraire. La délivrance se fait par fraction de 30 j, et l’ordonnance doit dater de moins de 3 mois.

Liste des stupéfiants (voir ci-après)

 

Selon la composition pharmacologique

Les antalgiques peuvent être classés selon leur composition pharmacologique.

Antalgiques non morphiniques

Ce sont ceux que l’on peut qualifier d’usuels : paracétamol, salicylés, analgésiques de la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ils font partie des antalgiques de niveau I. Signalons les antalgiques purs : floctafénine (IDARAC, par voie orale), néfopam (ACUPAN, par voie IM), beaucoup moins utilisés en pratique rhumatologique.

Antalgiques opioïdes faibles

Ils ne donnent lieu, pour un usage normal, ni à accoutumance ni à assuétude : codéine, et sont généralement prescrits en association avec le paracétamol. Fréquemment utilisés en rhumatologie, ils font partie des antalgiques de niveau II a et sont, ou non, inscrits sur la liste I ou la liste II. Parmi les antalgiques de niveau II b, on trouve des produits qui ne peuvent être délivrés qu’après prescription sur ordonnance sécurisée (TEMGÉSIC), et d’autres qui peuvent être délivrés sur ordonnance simple (tramadol).

Opiacés majeurs

Ce sont les alcaloïdes naturels de l’opium et les dérivés semi-synthétiques de l’opium, les analgésiques de synthèse « majeurs », dont la prescription est réglementée (ordonnance sécurisée, règle des 7 j, des 14 j ou des 28 j). Ils font partie des antalgiques de niveau III.

ANTALGIQUES USUELS (4) – PARACÉTAMOL (2)

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique et antipyrétique.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie au paracétamol.

Insuffisance hépatocellulaire.

Grossesse et allaitement : autorisé.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

En cas d’insuffisance rénale sévère, les prises doivent être espacées de 8 h.

En cas de régime désodé, tenir compte de l’apport de sel dans les comprimés effervescents (environ 400 mg de Na/cp.).

En cas de régime hypoglucidique, tenir compte de la présence de saccharose dans certains sachets de poudre.

PERFALGAN : éviter la voie centrale.

EFFETS INDÉSIRABLES

Rares cas d’accidents allergiques : rashs cutanés avec érythème ou urticaire, nécessitant l’arrêt du traitement.

Rares cas d’anomalies biologiques hépatiques, hépatites exceptionnelles (surdosage).

Exceptionnels cas de thrombopénie.

Non liés au paracétamol.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

La prise de paracétamol peut fausser le dosage de l’acide urique sanguin par la méthode à l’acide phosphotungstique et le dosage de la glycémie par la méthode à la glucose oxydase-peroxydase.

DOULEUR EN RHUMATOLOGIE (5)

Règles de prescription

Quelle que soit l’affection justifiant la prescription, et indépendamment des contre-indications spécifiques à chaque produit et des précautions rendues nécessaires par le patient et ses antécédents, un certain nombre de modalités se retrouvent ; en particulier une hiérarchie d’utilisation peut être suivie, de la douleur la plus modeste à la douleur la plus intense.

Antalgiques simples, aspirine et paracétamol

Il est préférable de commencer par eux :

– à la dose de 0,5 à 1 g, 1 à 3 fois/j, de préférence aux repas ;

– sous l’une quelconque de leurs formes commerciales et galéniques orales ;

– en choisissant celle dont le patient a fait l’expérience préalable ou dont il pense (objectivement ou subjectivement) qu’elle lui donne de meilleurs résultats ;

– en privilégiant éventuellement certaines formes, comme par exemple, une aspirine à délitement intestinal (ASPIRINE PH8) pour bénéficier d’une action maximale décalée de quelques heures après la prise ;

– en associant éventuellement aspirine et paracétamol.

Antalgiques de niveau II

Lorsque la douleur est insuffisamment calmée par ces médications ou lorsque d’emblée on pense qu’elles ne suffiraient pas, il est légitime d’y associer, ou de prescrire exclusivement, un antalgique de niveau II, à base de dérivés opioïdes faibles.

Ex. : tramadol + paracétamol (IXPRIM), 1 à 2 cp./4 à 6 h, etc.

Dérivés des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Entre les deux catégories précédentes nous isolerons les analgésiques dérivés des AINS, qui sont, ou non, sur la liste II, selon le conditionnement.

• À la dose de 1 à 2 cp. × 1 à 3/j.

• Soit dérivés de l’ibuprofène : ADVIL, ou NUREFLEX, ou NUROFEN.

• Soit dérivés du kétoprofène : TOPREC, etc. Il ne faut pas les associer aux AINS pour ne pas potentialiser le risque gastroduodénal iatrogène.

Ces médications sont généralement prescrites pour une durée limitée, quelques jours à quelques semaines, mais parfois pour une durée très prolongée. Leurs effets secondaires éventuels doivent de ce fait être pris en considération lors de la prescription, qui doit rester particulière à un patient donné.

Opiacés majeurs

Ils ont en rhumatologie, hormis en cas de métastases osseuses de cancers, des indications relativement limitées et brèves :

– jamais dans les rhumatismes abarticulaires ;

– pratiquement jamais dans les formes hyperalgiques des rhumatismes inflammatoires chroniques, dans les formes rebelles et inopérables de l’arthrose, et après avis préalable d’une consultation multidisciplinaire de la douleur ;

– parfois au cours des névralgies aiguës : dans certaines formes réellement hyperalgiques de sciatique, dans les cruralgies et les névralgies cervico-brachiales, à l’acmé de la douleur, dans les premières semaines de leur évolution. Cette prescription est donc a priori limitée dans le temps et ne doit pas être négligée. Le choix du produit étant affaire d’habitude du prescripteur et de la tolérance éventuelle du patient.

La prescription de morphiniques au long cours, dont l’objectif est seulement de réduire l’intensité de la douleur, est exceptionnelle en rhumatologie, et doit suivre un certain nombre de règles (cf. Douleur en rhumatologie (3)).

CONSENSUS

[1] Mise au point du bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses, Afssaps, 2004

ASSOCIATIONS D’ANTALGIQUES (1) – AVEC TRAMADOL

PROPRIÉTÉS

Antalgique de palier II, qui permet d’agir sur 3 niveaux de la douleur : en périphérie par le paracétamol, sur les récepteurs opioïdes centraux et les récepteurs monoaminergiques par le tramadol.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des douleurs intenses à modérées ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls. Réservé à l’adulte.

Dans la douleur d’origine dentaire, il est apparu que cette association a une efficacité supérieure à celle de chacun des composants pris isolément ; la tolérance semble également meilleure que celle du tramadol, utilisé seul.

CONTRE-INDICATIONS

Celles du tramadol, surtout, et celles du paracétamol.

Insuffisance rénale sévère.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Celles du tramadol, surtout, et celles du paracétamol.

Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, il est recommandé d’espacer les prises de 9 heures. En cas d’insuffisance rénale modérée (clairance entre 10 et 30 mL/min) : augmenter de 2 fois l’intervalle entre les prises, soit toutes les 12 heures.

Dans les douleurs chroniques s’assurer, le cas échéant avec des pauses thérapeutiques, que la poursuite du traitement est nécessaire.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ceux du tramadol, surtout, et ceux du paracétamol.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Celles du tramadol, surtout, et celles du paracétamol.

ASSOCIATIONS D’ANTALGIQUES (2) – AVEC CODÉINE

PROPRIÉTÉS

Association d’antalgiques périphérique et central, dont l’effet est potentialisé; antipyrétique.

INDICATIONS

Douleurs modérées ou intenses ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques périphériques.

CONTRE-INDICATIONS

Celles du paracétamol + celles de la codéine :

– insuffisance respiratoire ;

– hypersensibilité à la codéine.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Celles du paracétamol + celles de la codéine :

– absorption d’alcool déconseillée ;

– sportifs : risque de réaction positive des tests de contrôle antidopage ;

– prudence en cas de conduite et d’utilisation de machines.

Grossesse : éviter pendant le 1^er trimestre.

Allaitement : éviter.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ceux du paracétamol + ceux de la codéine :

– états vertigineux, somnolence ;

– constipation;

– nausées, vomissements ;

– bronchospasme, dépression respiratoire ;

– réactions cutanées allergiques.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Celles du paracétamol surtout.

ASSOCIATIONS D’ANTALGIQUES (3) – AVEC CAFÉINE ET AUTRES (1)

PROPRIÉTÉS

Caféine : stimulant central, potentialisant l’effet antalgique du paracétamol.

INDICATIONS

Traitement symptomatique d’affections douloureuses et/ou fébriles.

CONTRE-INDICATIONS

Allergie au paracétamol.

Insuffisance hépatocellulaire.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Celles du paracétamol.

Tenir compte de la teneur en sodium des comprimés effervescents (environ 400 mg de Na/cp.).

Sportifs : risque de réaction positive aux tests de contrôle antidopage en cas d’absorption simultanée de thé, café.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ceux du paracétamol + ceux de la caféine : possibilité d’excitation, insomnie, palpitations.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Celles du paracétamol (dosage de l’acide urique), et celles de la caféine : interaction avec énoxacine, ciprofloxacine et norfloxacine (risque de surdosage en caféine).

ASSOCIATIONS D’ANTALGIQUES (4) – AVEC CAFÉINE ET AUTRES (2)

PROPRIÉTÉS

Paracétamol : analgésique périphérique.

Opiumet codéine : analgésique central.

Belladone : antispasmodique.

Caféine : stimulant central.

INDICATIONS

Traitement symptomatique d’affections douloureuses.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse et allaitement : contre-indiqué (belladone, opium).

Celles du paracétamol plus : adénome prostatique avec rétention urinaire, risque de glaucome avec fermeture de l’angle.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Réduire les doses chez le sujet âgé et chez l’insuffisant respiratoire chronique.

Sportifs : risque de réaction positive des tests de contrôle antidopage.

Conduite et utilisation de machines.

EFFETS INDÉSIRABLES

Ceux du paracétamol, plus ceux :

– liés à la belladone : sécheresse de la bouche, trouble de l’accommodation, tachycardie ;

– liés à l’opium : majoration d’une tendance à la constipation ;

– liés à la caféine : possibilité d’excitation, insomnie, palpitations.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Liées à la morphine : association d’alcool déconseillée. Prendre en compte les associations avec d’autres dépresseurs du système nerveux central et d’autres morphiniques.

Liées à la caféine : interaction avec énoxacine (déconseillée), ciprofloxacine et norfloxacine (risque de surdosage en caféine).

ANTALGIQUES DÉRIVÉS DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (1)

ANTALGIQUES DÉRIVÉS DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (2) – PHARMACOLOGIE (1)

PRESCRIPTION

Certains anti-inflammatoires non stéroïdiens sont commercialisés à faible dose, prescrits à titre antalgique.

Il s’agit de produits qui sont, ou non, sur la liste II, selon le conditionnement.

Ces médications sont généralement prescrites pour une durée limitée, quelques jours à quelques semaines, mais parfois pour une durée très prolongée.

Certains peuvent être vendus sans ordonnance, et être ainsi à l’origine d’autoprescription, source possible de complications, en particulier gastroduodénales, s’ils sont associés à un autre anti-inflammatoire.

Leurs effets secondaires éventuels doivent de ce fait être pris en considération lors de la prescription, qui doit toujours rester particulière à un patient donné.

PROPRIÉTÉS

Anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgique, antipyrétique.

POSOLOGIE

La dose initiale est de 200 à 400 mg, soit 1 à 2 cp. ou gél. à 200 mg, puis si nécessaire la prise est renouvelée toutes les 6 h, sans dépasser 1 200 mg/j, soit 6 cp. ou gél. à 200 mg/j.

INDICATIONS

Elles sont limitées au traitement symptomatique des douleurs d’intensité moyenne à modérée et/ou des états fébriles.

CONTRE-INDICATIONS

Grossesse : contre-indication à partir du 6^e mois. A éviter avant.

Allaitement : prescription à éviter.

Réservé à l’adulte (à partir de 15 ans).

Allergie avérée à l’ibuprofèneet aux substances d’activité proche (autres anti-inflammatoires non stéroïdiens) : la survenue de crise d’asthme a été observée chez certains sujets, notamment allergiques à l’aspirine.

Ulcère gastroduodénal en évolution.

Insuffisance hépatocellulaire sévère.

Insuffisance rénale sévère.

Lupus érythémateux disséminé.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

En raison de la possibilité de manifestations gastro-intestinales graves, notamment chez les malades soumis à un traitement anticoagulant, il convient de surveiller particulièrement l’apparition d’une symptomatologie digestive. En cas d’hémorragie gastro-intestinale, interrompre le traitement.

L’ibuprofène doit être utilisé avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs (ulcère gastroduodénal, hernie hiatale, hémorragies digestives).

En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, cirrhotiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie, particulièrement chez les sujets âgés.

En cas de troubles de la vue, un examen ophtalmologique complet doit être effectué.

Au cours des traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la numération sanguine, les fonctions hépatique et rénale.

L’attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur l’apparition possible d’étourdissements attachés à l’emploi de ce médicament.

ANTALGIQUES DÉRIVÉS DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (3) – PHARMACOLOGIE (2)

EFFETS INDÉSIRABLES

 

Effets gastro-intestinaux

Des troubles gastro-intestinaux à type de nausées, vomissements, gastralgies, troubles du transit, dyspepsies, hémorragies occultes ou non, ont été habituellement rapportés.

Réactions d’hypersensibilité

– Réactions dermatologiques éruptions, rash, prurit, œdème.

– Réactions respiratoires la survenue de crise d’asthme peut être observée chez certains sujets, notamment allergiques à l’aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Effets sur le système nerveux central

– L’ibuprofène peut exceptionnellement être responsable de vertiges et de céphalées.

Autres effets

– Quelques rares cas de troubles de la vue ont été rapportés.

– Oligurie, insuffisance rénale.

– La découverte d’une méningite aseptique à l’ibuprofène doit faire rechercher un lupus ou une connectivite.

Quelques modifications biologiques ont pu être observées :

– hépatiques : augmentation transitoire des transaminases ;

– hématologiques : agranulocytose, anémie hémolytique.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

 

Associations déconseillées

– Autres AINS (y compris les salicylés à fortes doses) augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestif par synergie additive.

Anticoagulants oraux, héparine par voie parentérale et ticlopidine : augmentation du risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale.

– Dispositif intra-utérin : possibilité de diminution d’efficacité.

– Méthotrexate (par extrapolation à partir d’autres AINS) : augmentation de toxicité hématologique, en particulier lorsqu’il est administré à fortes doses, supérieures à 15 mg/sem.

– Lithium (décrit avec d’autres AINS) augmentation de la lithémie.

Associations nécessitant des précautions d’emploi

– Diurétiques risque d’insuffisance rénale aiguë chez le sujet déshydraté. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.

– Méthotrexate (utilisé à des doses > 15 mg/sem.) : contrôle hebdomadaire de l’hémogramme durant les premières semaines de l’association, surveillance accrue en cas d’altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.

– Pentoxifylline : augmentation du risque hémorragique. Contrôler plus fréquemment le temps de saignement.

– Zidovudine : risque de toxicité accrue sur la lignée rouge (action sur les réticulocytes) avec anémie sévère survenant 8 j après l’introduction de l’AINS. Contrôler la NFS et le taux de réticulocytes 8 à 15 j après le début du traitement par l’AINS.

Associations à prendre en compte

– Antihypertenseurs (β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques), par extrapolation à partir de l’indométacine réduction de l’effet antihypertenseur.

– Thrombolytiques augmentation du risque hémorragique.

ANTALGIQUES PURS (1) – FLOCTAFÉNINE

PROPRIÉTÉS

Antalgique périphérique.

INDICATIONS

Traitement symptomatique des affections douloureuses.

CONTRE-INDICATIONS

Accidents antérieurs d’hypersensibilité à la floctafénine ou à des substances apparentées (glafénine, antrafénine).

β-bloquants (cf. Interactions).

Insuffisance cardiaque sévère.

Cardiopathies ischémiques.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Grossesse : la surveillance dans l’espèce humaine n’a pas mis en évidence de malformations fœtales imputables au produit.

Allaitement : prescription à éviter.

Des allergies, cutanéomuqueuses ou générales, sont possibles. Souvent, elles ont été précédées par la survenue, lors d’une prise antérieure, de symptômes allergiques mineurs : fourmillements au niveau des paumes des mains ou de la plante des pieds, rougeur brusque du visage et du décolleté, éruption cutanée, picotements laryngés, sensation de malaise.

Éviter la répétition de prises uniques, facteur de sensibilisation.

Insuffisance rénale : chez l’insuffisant rénal, les taux sériques augmentent légèrement ; la posologie utile pourra donc être légèrement abaissée.

L’acide floctafénique et les dérivés hydroxylés sont dialysables.

L’attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques de somnolence attachés à l’emploi de ce médicament.

EFFETS INDÉSIRABLES

Rarement : accidents d’allure allergique :

– urticaire, œdème de Quincke ;

– accidents de type anaphylactique, 30 min en moyenne après la prise, avec fourmillements et sensation de cuisson des extrémités et du visage, érythème généralisé prurigineux, sensation de malaise, lipothymie, hypotension artérielle pouvant aller jusqu’au collapsus

– dyspnée de type asthmatiforme.

Ces troubles peuvent se produire chez un sujet préalablement sensibilisé, sans antécédent allergique connu, avec un seul comprimé. Le traitement, non spécifique, est celui de toute réaction anaphylactique, en particulier l’utilisation d’adrénaline (avec les précautions habituelles) en cas de collapsus. Une corticothérapie et/ou l’administration d’antihistaminiques peuvent être indiquées, notamment en cas de dyspnée asthmatiforme ou d’œdème de Quincke.

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