1^er temps opératoire : mise en place de la prothèse d’expansion

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec intubation en position demi-assise, bras en abduction.

Le dessin préopératoire (figure 16.1) trace la ligne médiane présternale, les limites inférieures et externes (sillons). Ces limites peuvent dépasser la future base mammaire si besoin pour libérer et recruter les téguments extramammaires.

Fig. 16.1 Dessin préopératoire.

Le cas échéant, l’hypertrophie ou la ptôse du sein opposé est traitée avec le dessin préétabli selon la technique du sein restant (voir le chapitre 5).

L’incision dans la cicatrice de mastectomie commence au bistouri lame puis continue au bistouri électrique jusqu’au plan du muscle pectoralis major ; on poursuit le décollement caudal en prémusculaire puis devant le plan costal, en respectant au maximum le plan cutanéograisseux décollé jusqu’au néosillon.

On repère le bord caudal du pectoralis major, qui est soulevé puis décollé au niveau d’une côte, créant ainsi une fenêtre qui laisse facilement passer les ciseaux vers la ligne médiane ; le relais est pris par le doigt qui décolle l’espace avasculaire rétromusculaire. Ce geste n’est arrêté qu’au niveau des insertions caudales internes (costales) et externes (abdominales) du pectoralis major.

Les attaches musculaires inférieures du pectoralis major sont sectionnées au bistouri électrique ou aux ciseaux à coagulation bipolaire ; l’hémostase des perforantes intercostales est assurée par coagulation sous contrôle de la vue.

Le choix de la taille de la prothèse d’expansion est fonction de la morphologie de la patiente et de la surface de la base mammaire disponible. Le volume moyen d’un sein normal étant de 350 ml, le volume des prothèses d’expansion utilisées varie entre 300 et 500 ml. On utilise des prothèses d’expansion différentielles, c’est-à-dire avec une plus forte projection dans leur partie inférieure. La paroi est texturée de façon à prévenir une rotation intempestive de l’implant à l’intérieur de la loge. La valve de remplissage est incorporée à la prothèse, évitant les inconvénients de la mise en place et de l’ablation d’une valve à distance (figure 16.2). La prothèse d’expansion est placée en rétropectoral dans sa partie supérieure et en sous-cutané au niveau des deux tiers inférieurs. La prothèse est gonflée à 40 ml de sérum physiologique à l’aide d’une aiguille Butterfly 21 gauge pour assurer son déplissage sommaire.

Fig. 16.2 Prothèse d’expansion différentielle, texturée, à valve incorporée.

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