16 Neurotraumatologie périphérique

LÉSIONS TRAUMATIQUES ÉLÉMENTAIRES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

• Le neurotmésis et les syndromes de loge fournissent les principales indications de la chirurgie des nerfs périphériques.

Trois lésions élémentaires peuvent être distinguées selon la classification microscopique proposée par Seddon (fig. 16.1).

Fig. 16.1 Lésions élémentaires du système nerveux périphérique selon la classification de Seddon.

(a) Neurapraxie : il s’agit d’un bloc de conduction sans support lésionnel.

(b) Axonotmésis : seuls les axones sont rompus mais leurs gaines demeurent intactes.

La neurapraxie est une atteinte fonctionnelle de la conduction nerveuse sans lésion anatomopathologique du nerf. La fonction réapparaît dans les minutes ou les jours qui suivent le traumatisme.

L’axonotmésis est une perte de continuité (le plus souvent par rupture en hyperextension) des axones sans rupture des gaines qui les enveloppent. Guidés dans ces enveloppes, en particulier par la lame basale restée intacte, les axones régénèrent à une vitesse de 1 à 2 mm/jour jusqu’à leur cible initiale. Aucun traitement n’est nécessaire, si ce n’est l’élimination de l’origine de la lésion (ex : compression) et d’éviter la fibrose par libération du nerf (neurolyse).

Le neurotmésis est une section complète des structures du nerf périphérique. Les axones qui régénèrent ne sont plus guidés par leurs enveloppes. La présence d’une cicatrice conjonctive interrompt la régénérescence. Les axones qui parviennent à rejoindre le fragment distal du nerf sectionné ne retrouvent pas leur cible initiale. La thérapeutique a pour objectif de redonner une continuité au nerf périphérique, et d’orienter si possible la repousse axonale afin d’éviter les reconnexions aléatoires. Le pronostic est à moduler en fonction du site où se produit la lésion. Située à proximité d’un muscle, la reconnexion a de très grande chance d’être fonctionnelle du fait de la spécialisation motrice des axones présents dans l’élément nerveux lésé et du peu de distance à parcourir avant la reconnexion. À l’inverse, une lésion proximale, notamment plexique, porte sur des nerfs non différenciés et pour lesquels la longueur de régénérescence dépasse parfois leurs possibilités physiologiques.

Une clinique identique est rencontrée pour ces différentes lésions.

CLINIQUE D’UNE ATTEINTE NERVEUSE PÉRIPHÉRIQUE TRAUMATIQUE

La perte de fonction d’un nerf périphérique correspond cliniquement à une atteinte typique du motoneurone périphérique associant des troubles sensitifs (hypo/anesthésie), moteurs (parésie/paralysie), trophiques (amyotrophie rapidement évolutive) et des réflexes (hypo/aréflexie). Les troubles sphinctériens ne sont qu’une expression particulière de ce même syndrome lorsque le nerf honteux ou ses racines sont affectés. Lors de traumatisme fermé, le diagnostic topographique peut être partiellement établi par l’examen clinique. De manière générale, on peut considérer que l’atteinte traumatique du nerf est globale et qu’il n’existe pas de dissociation sensitive et motrice. Une telle dissociation n’est possible en pratique qu’en cas de lésion très proximale portant sur les racines (sensitive et/ou motrice) du nerf périphérique. Localiser la lésion se résume cliniquement à établir une cartographie de l’atteinte nerveuse. À chaque nerf mixte correspond un territoire de sensibilité cutanée (son dermatome) et un groupe musculaire innervé (son myotome) (tableau 16.I). Les nerfs purement moteurs (ex : supra-scapulaire) ne peuvent être explorés que par le myotome et le diagnostic de leur atteinte est ainsi plus difficile. La localisation exacte de la parésie (ou paralysie), la localisation des aires d’anesthésie (d’hypoesthésie ou d’hyperesthésie) permettent de connaître avec une précision relative quel est le (ou quels sont les) nerf(s) atteint(s). L’atteinte d’un seul dermatome, l’amyotrophie et la paralysie d’un seul myotome signe de façon évidente l’atteinte d’un seul nerf. Le syndrome plexuel se caractérise par l’atteinte de plusieurs éléments nerveux provenant du plexus brachial ou lombosacré. Plusieurs myotomes et plusieurs dermatomes sont touchés. Les avulsions du plexus brachial ont pour origine un traumatisme externe, le plus souvent à la suite d’accidents de la voie publique ou de chutes. Elles surviennent lorsque le membre subit une abduction forcée plus ou moins associée à une hyperextension. Les racines ventrales, moins solidement fixées dans la gouttière transverse, sont plus souvent touchées par l’avulsion. L’avulsion du plexus brachial peut être totale ou partielle (tableaux 16.II et 16.III). On distinguera alors les avulsions du plexus brachial cranial qui concernent les racines médullaires C6 à C7 des avulsions du plexus brachial caudal qui concernent les racines C7 à T2. Dans la plupart des cas, c’est la partie caudale du plexus brachial qui sera lésée.

Tableau 16.I Origine radiculaire et conséquences cliniques du dysfonctionnement des nerfs du membre thoracique

	Muscles amyotrophiés	Autres symptômes cliniques
Nerf suprascapulaire (C6-C7)	Supraépineux Infraépineux	Perte d’extension de l’épaule Épine scapulaire proéminente Subluxation latérale de l’épaule
Nerf musculocutané (C6-C7-C8)	Biceps brachial Brachial Coracobrachial	Réduction de la flexion du coude Perte du réflexe de flexion du coude Diminution de la sensibilité superficielle en région médiale de l’avant-bras
Nerf axillaire (C7-C8)	Deltoïde Petit rond Grand rond	Réduction de la flexion de l’épaule
Nerf radial (C7-C8-T1)	Triceps brachial Extenseur radial du carpe Ulnaire du carpe	Réduction de l’extension du coude, du carpe et des doigts Absence de poussée des extenseurs Perte du réflexe tricipital Diminution de la sensibilité superficielle en région dorsale de l’avant-bras
Nerf médian (C8-T1)	Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur superficiel des doigts	Réduction de la flexion du carpe et des doigts
Nerf ulnaire (C8-T1)	Fléchisseur ulnaire du carpe Fléchisseur profond des doigts	Réduction de la flexion du carpe et des doigts Diminution de la sensibilité superficielle en région caudale de l’avant-bras

Tableau 16.II Diagnostic différentiel entre une avulsion du plexus branchial et une lésion du nerf radial

	Nerf radial	APB
Amyotrophie	Triceps, extenseurs du carpe	Plusieurs muscles du membre avec notamment les supra et infraépineux, les fléchisseurs des carpes
Dermatomes anesthésiés	Face dorsale de la main, face dorsale de l’avant-bras	Plus étendue, avec face caudale et médiale de l’avant-bras et de la main
Réflexe panniculaire	Intact	Absent parfois du côté atteint
Syndrome de Claude Bernard Horner	Absent	Peut être présent à un certain degré, à noter l’anisocorie