CHAPITRE 16 Méthodes de calcul d’implant après chirurgie réfractive cornéenne
L’objectif du calcul d’implant est de déterminer la puissance de l’implant qui donnera la réfraction postopératoire souhaitée. Les techniques de chirurgie réfractive cornéenne limitant la possibilité d’appréciation de la véritable puissance cornéenne centrale, plusieurs solutions sont proposées, sans que ce problème ne soit actuellement résolu de façon aussi précise que ne le voudraient la technicité des implants modernes et les exigences des patients.
– soit le calcul d’implant est réalisé en s’appuyant sur différents éléments connus du patient avant et après la chirurgie réfractive;
– soit le calcul d’implant est réalisé sans aucune référence à l’état préopératoire, en ne se fondant que sur les mesures qu’on peut prendre sur les yeux de ce patient atteint de cataracte et déjà opéré de chirurgie réfractive.
Solutions fondées sur les éléments préopératoires et postopératoires de la procédure réfractive
Elles font l’objet du tableau 16-I.
Tableau 16-I Synthèse des formules reposant sur un ou plusieurs éléments de l’histoire réfractive du patient.
HISTOIRE RÉFRACTIVE DU PATIENT
La méthode de l’histoire réfractive du patient permet de calculer la puissance cornéenne après chirurgie réfractive de façon algébrique en se fondant sur la connaissance de la kératométrie moyenne préopératoire et de la différence réfractive produite par le geste réfractif [7].
La valeur de kératométrie est obtenue par la formule:
K = K Préop + Réfraction Préop – Réfraction Postop.
Cette méthode peut être utilisée quel que soit le nombre de procédures réfractives pratiquées, en ne retenant que la réfraction postopératoire au stade stable (cf. encadré 16.1).
Encadré 16.1 Calcul d’implant après plusieurs procédures de chirurgie réfractive
• Un patient myope a été opéré par LASIK pour une myopie de – 6 D.
• Sa kératométrie moyenne préopératoire était Km = 46 D.
• Une procédure LASIK a été réalisée en 2004, avec une sous-correction donnant une réfraction postopératoire de : 10/10, – 1,50 D.
• La kératométrie moyenne après LASIK a été mesurée à 42,25 D.
• Une reprise de LASIK a été réalisée en 2006, donnant une réfraction après le second LASIK de : 9/10, + 0,50 D.
• La kératométrie après le second LASIK est mesurée à Km = 40,60 D.
• La réfraction actuelle est de 6/10 avec – 1,50 D et la kératométrie est de 40,40 D.
• Le calcul de la puissance de l’implant pourra être obtenu en se fondant sur la kératométrie préopératoire, soit 46 D. De cette kéra-tométrie, il faudra retrancher l’effet réfractif produit entre la situation de départ et la situation considérée comme stable avant que n’intervienne la myopie d’indice liée à la cataracte actuelle.
• Dans cet exemple, la myopie de départ de – 6 D a été transformée en une légère hypermétropie de + 0,50 D en deux procédures, soit un effet réfractif de 6,5 D.
• Pour l’utilisation de la méthode de l’histoire réfractive, ces 6,5 D seront à retrancher des 46 D de kératométrie de départ, soit 46 – 6,5 = 39,5 D.
• La réfraction étant mesurée au vertex, une conversion pourra être faite pour appliquer cela au plan cornéen : soit une conversion de 6,5 D en 5,9 D. La puissance utilisable sera donc de 46 – 5,9 = 40,1 D pour le calcul de l’implant.
• Cette valeur peut être comparée à la kératométrie actuelle de 40,40 D, qui reste cohérente.
MÉTHODE DU CORNEAL BYPASS
La méthode du corneal bypass (Ladas et Stark [10]) nécessite les mêmes données que l’histoire réfractive du patient mais limite le risque d’erreur d’estimation de la position de l’implant en utilisant la kératométrie préopératoire pour les calculs. En pratique, le calcul d’implant est réalisé avec la kératométrie mesurée avant la chirurgie réfractive, en considérant que la puissance de l’implant emmétropisant est équivalente à celle de l’implant donné par la formule sur la ligne de l’amétropie correspondant à l’effet réfractif produit par la chirurgie réfractive.
Par exemple, pour un myope de – 3,50 D opéré de LASIK avec une réfraction postopératoire de + 0,50 D, la différence réfractive produite a été de 4 D. Si la kératométrie avant la chirurgie réfrac-tive était de 43 D, la puissance de l’implant emmétropisant sera calculée en utilisant les 43 D dans l’appareil de calcul et en visant une réfraction postopératoire de – 4 D (cf. encadré 16.2).
Encadré 16.2 Calcul d’implant par la méthode du corneal bypass
• Le principe est de calculer la puissance de l’implant en utilisant la kératométrie préopératoire et en visant la différence réfractive obtenue:
• Le calcul de l’implant est réalisé sans tenir compte du traitement par LASIK, en utilisant la longueur axiale et la kératométrie mesurées au moment du bilan avant la chirurgie de la cataracte.
• La puissance de l’implant emmétropisant sera déterminée en visant la réfraction postopératoire correspondant à la différence réfrac-tive produite par le LASIK, c’est-à-dire en visant – 4 D.
• Le calcul peut être fait avec les formules habituelles, par exemple la formule SRK/T:
• En utilisant un implant de 19 D, cette méthode évite l’erreur d’estimation de la position de l’implant fondée sur la kératométrie postopératoire et remplace ainsi la méthode du double K.
Méthodes de calcul fondées sur la différence entre les réfractions préopératoire et postopératoire
MÉTHODE DE MASKET
Cette méthode apporte une correction aux résultats obtenus à partir de la différence réfractive produite par la procédure de chirurgie réfractive [15]. La puissance de l’implant sera ainsi modifiée à partir d’un facteur de correction qui est:
MÉTHODE DE LATKANY
Le principe de cette méthode repose sur l’étude des résultats réfrac-tifs obtenus et publiés par plusieurs auteurs. Latkany et al. ont ainsi déterminé une formule de régression linéaire fondée sur cet échantillon de cas publiés pour modifier la puissance de l’implant [11]:
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