Raideur articulaire

Une première définition soutenait que l’instabilité était une perte de rigidité [7]. Une élaboration ultérieure introduisit une dimension clinique définissant l’instabilité comme une : « […] perte de rigidité d’un segment mobile rachidien telle que la force appliquée sur la structure produit un déplacement supérieur à celui qui serait observé sur une structure normale, entraînant un état douloureux et la possibilité d’une déformation progressive mettant en danger les structures neurologiques » [8].

D’autres ingénieurs n’ont pas été du même avis, insistant sur le fait qu’une définition de l’instabilité devrait donner l’impression d’un comportement soudain, imprévisible ; qu’une charge légère qui entraîne un déplacement extrêmement important peut être catastrophique [6]. Ils prétendaient que la perte de rigidité pouvait simplement expliquer la laxité ou l’hypermobilité des segments ne risquant pas un effondrement catastrophique.

Toute définition formulée en fonction de la seule rigidité est inadaptée et impropre. Elle est inadaptée, car elle ne donne pas l’impression d’une rupture imminente. À cet égard, une définition incluant les termes « déplacement catastrophique » est plus appropriée, mais pose la question de savoir « de quoi est constitué un “déplacement catastrophique” ».

Les affections du rachis lombal peuvent associer une perte de rigidité et la production de symptômes, mais celles-ci ne constituent pas nécessairement une instabilité au sens plein du terme, et une expression telle que « laxité segmentaire » ou simplement « hypermobilité » devrait plutôt être employée.

Zone neutre

Une nouvelle définition rafraîchissante est apparue. Elle définit l’instabilité comme une augmentation de la zone neutre. En termes explicites, elle est : « une diminution significative de la capacité du système stabilisateur rachidien à maintenir les zones neutres intervertébrales dans les limites physiologiques, afin de prévenir une dysfonction neurologique, une déformation majeure et une douleur invalidante » [9].

La zone neutre est la partie de l’amplitude de mobilité articulaire physiologique mesurée à partir de la position neutre, à l’intérieur de laquelle la mobilité rachidienne se produit avec le minimum de résistance [9]. En substance, elle est identique à la longueur de la phase initiale de la courbe de contrainte–déformation décrivant le comportement de ce segment (figure 16.1), bien qu’elle ne soit pas exactement la même mathématiquement.

Cette définition décrit les articulations laxes en début d’amplitude. Leur force maximale peut être normale, mais elles présentent un déplacement excessif en début d’amplitude (figure 16.2). Cette définition saisit le sens d’un déplacement excessif sous des charges légères, mais élude le sens mécanique d’une rupture catastrophique imminente. Cependant, elle le fait délibérément et non pas d’une façon totalement indifférente à la catastrophe.

Le concept de zone neutre détourne l’attention du comportement terminal de l’articulation vers son comportement initial. Cela permet d’appliquer la définition à des circonstances plus fréquentes que celles associées à la rupture imminente du rachis. Elle est applicable aux conditions décrites par ailleurs sous le terme de « laxité ». Le sens de catastrophe et donc d’instabilité est néanmoins conservé dans une forme modifiée.

Une articulation se déplaçant dans une zone neutre accrue subit un déplacement démesuré. En extrapolant, ce comportement est le présage d’une articulation qui va s’effondrer, d’où l’impression de catastrophe imminente. On se rend compte cependant que la mobilité excessive de l’articulation finit par s’arrêter et que la catastrophe ne survient pas. Le mouvement donne néanmoins l’impression d’être démesuré et menaçant.

Facteur d’instabilité

Les définitions techniques de l’instabilité décrivent ce que l’on pourrait appeler une instabilité terminale – le comportement d’un système à son point limite. C’est ici qu’apparaît l’impression de rupture imminente. L’instabilité peut être interprétée autrement en étant abordée lors du mouvement plutôt que de son point limite, en se concentrant sur la qualité du mouvement dans son amplitude et non pas sur son comportement final.

La flexion-extension du rachis lombal n’est pas un mouvement isolé, car il associe une combinaison de rotation et de translation (chapitre 8). En dépit de l’amplitude de mobilité, la qualité de la mobilité peut être définie en terme de rapport entre l’amplitude de la translation et l’amplitude de la rotation. Il devrait exister un certain degré de translation accompagné d’une rotation adaptée à chaque phase de mouvement. La mobilité devient anormale si ce rapport est déséquilibré et peut donner l’impression d’une instabilité. À cet égard, l’instabilité serait définie comme une quantité de translation exagérée par rapport au degré de rotation subie, et inversement.

Les segments lombaux normaux présentent un rapport de translation fondamentalement identique lors de la flexion-extension [10]. Le mouvement global semble régulier ; la translation progresse régulièrement, tout comme la rotation (figure 16.3). Le rapport entre la translation et la rotation est le même que le rapport entre la translation complète et la rotation complète, quelle que soit la phase du mouvement.

L’instabilité peut être définie par la présence d’une anomalie de ce rapport à n’importe quel moment du mouvement. Le segment présente soudainement une translation démesurée par rapport au degré de rotation subie, ou peut subir une translation sans aucune rotation (figure 16.4).

Cette définition donne l’impression d’un déplacement démesuré, mais elle le situe dans l’amplitude normale du mouvement au lieu de son point terminal. Le segment peut être complètement stable, mais révéler une instabilité dans son amplitude. L’impression de catastrophe n’existe pas au sens propre du terme, car les segments ne vont pas s’effondrer, mais elle est présente qualitativement. Pendant le court moment durant lequel un mouvement démesuré se produit, la sensation sera la même que celle d’une rupture imminente. Le fait qu’au moins l’articulation soit stable n’est pas suffisamment rassurant, car le mouvement est alarmant et qualitativement identique à une colonne vertébrale sur le point de s’écrouler.

Des techniques spécifiques sont requises pour détecter cette forme d’instabilité. Elles nécessitent la prise d’au moins cinq radiographies séquentielles dans l’amplitude totale de la mobilité, et la détermination des rapports de translation à rotation pour chaque phase. À partir de ces rapports, un facteur d’instabilité (FI) peut être calculé.

où (ΔT)_i est l’amplitude de la translation pour chaque phase du mouvement (i), et (ΔΘ)_i est l’amplitude de la rotation pour chaque phase [10]. Le facteur d’instabilité des rachis normaux a une valeur moyenne de 25 (mm/radian) et un écart type de 8,7. Les valeurs au-dessus de l’amplitude des deux écarts types supérieurs caractérisent théoriquement l’instabilité.

• une rupture évidente ou imminente est facilement identifiable radiographiquement sur une lésion telle qu’une fracture-dislocation, lorsqu’une vertèbre présente une malposition ou une mobilité excessive apparente à l’œil nu. Dans de telles circonstances, l’instabilité ne fait pas de doute, car la mobilité apparente n’aurait pas pu se produire si les éléments stabilisateurs n’avaient pas été totalement rompus. Le défi est toutefois de déterminer le seuil d’instabilité lorsqu’une mobilité anormale n’est pas facilement discernable ;

• en ce qui concerne l’instabilité dans les limites de la normale, le défi est de démontrer sa présence et d’être certain que la mobilité anormale est responsable des symptômes du patient.