16 Dispositifs de soins1
Lorsqu’une personne est amenée à consulter pour la première fois un thérapeute, dans quelque circonstance que ce soit, cette consultation marque l’aboutissement d’une histoire complexe, dont les éléments ne seront que progressivement dévoilés. Cette consultation marque aussi le début d’une période au cours de laquelle on attend qu’une démarche thérapeutique soit proposée en fonction de la structure psychopathologique du sujet. Mais il importe d’abord que soit instaurée une relation – ou un réseau relationnel – devant permettre au patient d’aborder les conflits les plus douloureux de sa vie psychique, même sous leurs aspects méconnus de lui.
Présente derrière la souffrance, la demande d’aide, explicitement formulée ou non, réclame pour être efficacement soulagée des mesures adaptées :
à la diversité des besoins des malades et de leurs familles : enfants, adultes, personnes âgées ;
à la diversité des pathologies individuelles : névroses, psychoses, états-limites, perversion, malades psychosomatiques ;
Panorama des institutions
Nous allons tenter de donner un aperçu de l’ensemble des moyens et institutions, tant publics que privés, dont nous disposons.
Pour les adultes
Lieux de soins
La consultation
Qu’elle ait lieu au cabinet du spécialiste privé ou dans un centre de santé mentale, appelé aussi centre médico-psychologique ou dispensaire d’hygiène mentale, qu’elle soit effectuée à l’hôpital général ou dans un établissement spécialisé ou encore dans un centre d’accueil et de crise, la consultation, pratique de base de tout psychiatre, est un temps capital du soin. Caractérisée par un certain type de relation médecin-malade, elle recèle d’emblée une dimension psychothérapique dès le premier entretien. Renouvelées selon les besoins propres à chaque situation particulière, les consultations permettent de recueillir les éléments psychologiques, sociologiques et biologiques nécessaires à l’établissement d’un diagnostic et d’une conduite thérapeutique adaptée. Mais il est clair que, dans l’immense majorité des cas, le soin est une entreprise collective qui intéresse, outre le malade, l’entourage familial, l’entourage professionnel et d’autres intervenants : médecin traitant, travailleurs sociaux, autres soignants. Des entretiens avec les parents ou les conjoints accompagnants (en dehors des consultations spécifiques de couples), ainsi que diverses prises de contact sont des prolongements complémentaires quasi constants.
Des consultations peuvent aussi se tenir dans d’autres lieux, comme les bureaux d’aide psychologique universitaire, ou à la demande, dans des établissements dont la vocation première n’est pas psychiatrique, comme des établissements de long séjour ou des services hospitaliers non psychiatriques, réalisant ainsi une psychiatrie de liaison prenant en compte la composante psychologique de certaines affections somatiques lourdes (traumatologie, cancers, sida…).
Hospitalisation à temps plein
La nature même des troubles nécessite à un moment donné une hospitalisation à temps plein, qui s’avère être une mesure parmi d’autres dans la thérapeutique du malade. Cette hospitalisation survient comme un temps nécessaire à l’instauration de soins psychiatriques, ou comme réponse à une situation urgente de crise avec l’entourage.
La durée peut en être extrêmement variable. Le temps est révolu où l’hospitalisation à temps plein laissait présager une hospitalisation de longue durée. Une psychose au long cours entraîne maintenant le plus souvent, au lieu d’une hospitalisation de durée prolongée, plusieurs hospitalisations de durée plus brève. En témoignent les chiffres révélant le raccourcissement des séjours, la diminution sensible de la masse totale des journées d’hospitalisation, l’augmentation des admissions (et réadmissions).
Pour les établissements de statut privé
Pour les établissements publics (qui disposent de 50 000 lits environ)
les services psychiatriques des hôpitaux généraux, tels que centres hospitalo-universitaires (CHU), centres hospitaliers régionaux (CHR), hôpitaux des armées (pour les militaires de carrière ou de réserve et les ayants droit) ;
L’hospitalisation à temps plein doit permettre des prises en charge différenciées, quelle que soit l’hétérogénéité des malades et de leurs pathologies : état aigu, affection au long cours, placement sous contrainte. Dans tous les cas, la qualité de l’accueil, des soins, tant psychiatriques que somatiques, et de l’hôtellerie doit répondre aux besoins propres à chacun des malades.
Cas particuliers
Les toxicomanes
La loi du 31 décembre 1970 a édicté des mesures pouvant contraindre un toxicomane faisant l’objet d’un signalement à se placer sous surveillance médicale pour être suivi par une équipe médico-psycho-éducative, ou à effectuer une cure de désintoxication dans un établissement agréé choisi par l’intéressé ou, à défaut, désigné d’office. La direction départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS), informée des données du traitement, en contrôle de déroulement et en informe le Procureur, si celui-ci est à l’origine du signalement. Pour cette clientèle réputée particulière, certaines unités spécialisées ont été créées afin d’espérer répondre à des besoins considérés comme spécifiques sur le plan psychologique, médical ou social : lits de sevrage, prise en charge communautaire avec hébergement, traitements de substitution (méthadone, buprénorphine par exemple).
Les malades détenus
Le Code de procédure pénale prévoit que les détenus en état d’aliénation mentale ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire ; ils relèvent alors d’une hospitalisation d’office en milieu psychiatrique ordinaire ou en UMD. Par ailleurs, une première unité d’hospitalisation spécialement aménagée (UHSA) a été ouverte en 2010 à Lyon-Bron, en attendant des ouvertures prévues dans d’autres villes. Les UHSA sont destinées à l’hospitalisation psychiatrique des détenus relevant d’une hospitalisation avec ou sans consentement. Pour les autres détenus, la prévention, le diagnostic et les soins de leurs troubles sont assurés en milieu pénitentiaire grâce à des consultations spécialisées réalisées au sein des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA). Le service médico- psychologique régional (SMPR) assure les consultations, des prises en charge à temps complet ou partiel, de jour ou de nuit, et dispose d’ateliers thérapeutiques.
Ces services possèdent une antenne de lutte contre les toxicomanies, pour le dépistage et l’action socio-éducative à mener en vue de la réinsertion socioprofessionnelle ultérieure. Certains ont aussi une antenne de lutte contre l’alcoolisme fonctionnant comme un centre d’hygiène alimentaire et d’alcoologie. Certains comportements violents, des agresseurs sexuels notamment, peuvent être accessibles à une médiation groupale grâce à un important travail d’équipe.
Hospitalisation à temps partiel
L’hospitalisation de jour
Elle peut être réalisée dans un service hospitalier, où quelques places sont alors réservées à des malades qui viennent dans la journée au centre hospitalier pour y recevoir des soins et participer aux activités prévues dans le projet thérapeutique mis au point pour eux ; ils rentrent chez eux tous les soirs, ainsi qu’en fin de semaine. Il existe d’autre part de nombreux hôpitaux de jour disposant de locaux autonomes, dans l’enceinte d’un hôpital ou à l’extérieur. Chacun a ses caractéristiques, inhérentes à son implantation ou à l’histoire de sa création. Sans entrer dans le détail de la composition de l’équipe soignante ou des modalités de sa gestion, il est possible d’en indiquer les grandes lignes de fonctionnement, en prenant l’exemple concret d’un hôpital de jour particulier.
Hôpital de jour extramuros
entretiens individuels avec un ou plusieurs membres de l’équipe ; des psychothérapies individuelles réglées en nombre limité en raison de leur longue durée peuvent être effectuées dans ce cadre ;
groupe quotidien de discussion, ouvert à l’ensemble des patients et des soignants ;
groupe hebdomadaire de discussion pour les malades hospitalisés ;
groupes hebdomadaires de psychothérapie pour des patients ambulatoires continuant leur activité professionnelle le plus souvent ;
groupe sociothérapique (club) un soir par semaine pour d’anciens malades ;
atelier thérapeutique à expression graphique (dessin et peinture) ou musicale ;
atelier thérapeutique à expression corporelle ;
atelier thérapeutique à expression psychodramatique, individuelle ou en groupe ;
relaxation individuelle ou en groupe ;
interventions sur l’environnement social, professionnel et familial.
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