Anatomie échographique

Le plexus brachial passe derrière la clavicule pour rentrer dans la fosse axillaire. Dans la région infra-claviculaire, il repose au-dessus et latéralement par rapport aux vaisseaux axillaires et en position céphalique par rapport à la paroi thoracique. Le plexus repose en profondeur par rapport à la peau, au muscle grand pectoral et au fascia clavipectoral qui se divise pour entourer le muscle petit pectoral. Au-dessus de la clavicule, les troncs ont formé des divisions se poursuivant en formant les cordons du plexus au niveau axillaire. Les cordons du plexus se forment autour de la deuxième partie de l’artère axillaire. Les divisions de l’artère sont nommées en fonction de leur rapport avec le muscle petit pectoral. L’artère axillaire devient artère sous-clavière à la face latérale de la première côte.

La technique de bloc infra-claviculaire échoguidée est réalisée au niveau de la région pectorale. En raison de la profondeur à laquelle le plexus brachial se trouve à ce niveau, une sonde échographique de basse fréquence doit être utilisée (4–7 MHz). Le balayage échographique est réalisé latéralement à proximité du processus coracoïde (figure 16.1). La sonde échographique (convexe tenue dans une orientation sagittale) est placée près du bord inférieur de la clavicule, permettant une visualisation transverse de l’artère et de la veine axillaire (figure 16.2). Pour ma part, je préfère les sondes convexes. Cependant, les sondes de type « phased array » ou linéaires peuvent être utilisées. L’aiguille est mal visualisée avec les sondes linéaires lors de la réalisation d’un bloc infra-claviculaire. Il convient de faire attention à ne pas appliquer une pression verticale trop importante sur la sonde, ce qui aurait pour effet de collaber la veine axillaire. Le Doppler facilite l’identification des structures vasculaires, contribuant ainsi à diminuer le risque de ponction vasculaire qui constitue la complication la plus fréquente associée à la réalisation des blocs sous-claviculaires échoguidés [4]. Si la sonde est déplacée trop médialement, la plèvre ou la paroi thoracique sont identifiées comme de fines lignes hyperéchogènes entourant le tissu pulmonaire anéchogène. Le glissement pleural peut être observé avec la respiration. Le plexus est habituellement retrouvé à une profondeur de 2 à 6 cm. Les faisceaux du plexus se trouvent à côté de l’artère, en position latérale, médiale et postérieure (voir la figure 16.2). La position du membre supérieur influence ces rapports anatomiques. Les muscles grand et petit pectoral ainsi que le fascia clavipectoral sont visualisés et identifiés en utilisant les mouvements appropriés contre résistance.

Figure 16.1 Orientation de la sonde d’échographie pour la réalisation d’un bloc infra-claviculaire. Elle est orientée dans le plan sagittal. Le faisceau ultrasonore est représenté par le secteur lumineux coloré sous la sonde. Le faisceau ultrasonore est représenté comme une ligne blanche autour du milieu de la sonde.

Figure 16.2 Vue transverse de la partie infra-claviculaire du plexus brachial au niveau infra-claviculaire médian en utilisant un système SonoSite avec une sonde convexe de 4 à 7 MHz.

AA : artère axillaire ; VA : veine axillaire ; FCP : fascia clavipectora : FL ; faisceau latéral ; FM : faisceau médian ; FP : faisceau postérieur ; MGP : muscle grand pectoral ; MPP : muscle petit pectoral.

Technique

Un accès intraveineux ainsi qu’un monitorage par électrocardiographie, oxymétrie de pouls et pression artérielle non invasive sont mis en place. Pour la réalisation du bloc axillaire échoguidé, le patient est placé en décubitus dorsal avec le membre supérieur bloqué en abduction à 90°. Cela a pour effet d’éloigner le plexus de la paroi thoracique et l’aiguille avancée dans un plan sagittal a peu de chance de rencontrer la cage thoracique. La tête du patient est légèrement tournée du côté controlatéral. L’écran de l’échographe doit être placé à droite pour les opérateurs droitiers, indépendamment du côté à bloquer. Du midazolam (2 mg) et du fentanyl (50 μg) sont administrés en bolus par voie intraveineuse, 1 min avant la ponction avec l’aiguille d’anesthésie locorégionale. Un masque à oxygène ou des lunettes à oxygène sont mis en place de façon à éviter une désaturation brève lors de cette sédation initiale. La région deltopectorale est balayée avec une sonde de 4–7 MHz (Titan® C11, SonoSite, Bothell, États-Unis). Le développement et le maintien d’une technique de balayage échographique prédéterminée constituent une aide précieuse à l’amélioration du succès et de la confiance en soi de l’opérateur. Commencer par un balayage, avec la sonde, le long d’une ligne reliant le milieu de la clavicule au point de prise du pouls axillaire de façon à visualiser l’artère et la veine axillaire. Il convient d’optimiser les réglages de l’échographe tels que le mode échographique, le gain et la profondeur. Déplacer la sonde vers l’extrémité céphalique ou caudale afin de visualiser l’artère axillaire au centre de l’écran. Faire ensuite glisser la sonde latéralement tout en maintenant l’artère axillaire au centre de l’écran, jusqu’à ce que les trois faisceaux entourent l’artère sur trois de ses côtés. En se déplaçant encore plus latéralement, deux branches issues du faisceau médian et latéral sont visualisées en avant de l’artère axillaire et plus latéralement, celles-ci se rejoignent pour former le nerf médian. Les contours de la sonde sont tracés au crayon dermographique sur la peau du patient (figure 16.3). La peau est désinfectée avec une solution antiseptique et un champ stérile est mis en place. La sonde d’échographie est introduite dans une housse stérile (CIVCO Medical Instruments, Kalona, États-Unis) avec du gel échographique (Aquasonic®, Parker Laboratories, Fairfield, États-Unis). Une couche de gel est appliquée entre la housse stérile et la peau. Une anesthésie locale de la peau, au niveau du point de ponction, est réalisée à distance de la sonde d’échographie de façon à améliorer l’asepsie de l’acte et à permettre un angle d’approche plus tangentiel qui permet une meilleure visualisation de l’aiguille. Le point de ponction se situe 1 à 2 cm au-dessus de la position de la sonde curvilinéaire (figure 16.4). Une aiguille de 25 gauges est introduite sous imagerie échographique en temps réel et de l’anesthésique local est injecté le long du trajet de l’aiguille (figure 16.4). Une aiguille de 17 gauges de type Tuohy est utilisée pour le bloc. Ce type d’aiguille est retenu en raison de sa bonne visualisation échographique et des bonnes sensations tissulaires obtenues. Cette aiguille est choisie car elle permet un bon ressenti du passage des différents plans tissulaires. Elle est facilement manipulable, sans risque de torsion, et son diamètre plus important la rend plus facilement visualisable. De plus, son extrémité concave faisant face au faisceau d’ultrasons réfléchit plus les ultrasons que les aiguilles à biseau droit et l’extrémité de cette aiguille apparaît comme un point hyperéchogène à l’échographie. L’aiguille Tuohy, sans mandrin, est connectée à un prolongateur stérile relié à deux seringues de 20 ml contenant une solution d’anesthésique local. La tubulure, l’aiguille et les seringues doivent être purgées de toute bulle d’air avant injection. L’aiguille Tuohy est introduite, mais la progression ne se fait qu’une fois l’aiguille visualisée. Cela peut nécessiter un repositionnement de l’aiguille ou de la sonde. L’aiguille est dirigée entre la veine et l’artère axillaire (figure 16.5). Une perte de résistance est ressentie et observée lors du franchissement du fascia clavipectoral. Un à deux millilitres de lidocaïne à 2 %, contenant de l’adrénaline au 1/200 000 et du bicarbonate de sodium (0,9 mEq/10 ml), sont injectés de façon à s’assurer de la bonne position de l’aiguille. Après vérification de la bonne localisation de l’anesthésique local, 10 ml d’anesthésique local sont injectés autour du faisceau médial. L’aiguille est retirée partiellement et redirigée entre le faisceau latéral et le bord supérieur de l’artère axillaire. Une fois de plus, après injection de 1 à 2 ml de lidocaïne, afin de s’assurer de la bonne position de l’aiguille, 10 ml d’anesthésique local sont injectés autour du faisceau latéral. L’aiguille est avancée un peu plus profondément par rapport au bord postérieur de l’artère et le corps de l’aiguille est orienté plus horizontalement de façon à en positionner l’extrémité entre l’artère et le faisceau postérieur. Un volume additionnel de 10 ml d’anesthésique local est injecté autour du faisceau postérieur. La diffusion de l’anesthésique local autour des faisceaux est observée à l’échographie lors de chaque injection. Lors de chaque manœuvre, la totalité de l’aiguille doit être visualisée. Habituellement, 35 à 40 ml de solution d’anesthésique local sont utilisés. Cependant, un bloc efficace peut être obtenu avec 15 à 20 ml de lidocaïne (2 %) contenant de l’adrénaline (1/200 000) et du bicarbonate de sodium (8,5 %) avec une durée d’action de 3 à 4 h chez l’adulte. Une solution contenant 8 ml de tétracaïne, 32 ml de lidocaïne (2 %) et 200 μg d’adrénaline peut être utilisée afin d’obtenir une anesthésie prolongée.